泉源 劉洋 張培訓(xùn)

作者單位：100044 北京大學(xué)人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科 國家創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)中心 教育部創(chuàng)傷與神經(jīng)再生重點實驗室

鎖骨骨折占成人全身骨折的2.6% ～ 4% ，占上肢帶骨損傷的35%［1-2］。鎖骨骨折通常根據(jù)骨折的位置分為內(nèi)側(cè)、中段和外側(cè)骨折。1976 年，Allman［3］首次提出根據(jù)骨折的解剖位置進(jìn)行分型，Neer［4］根據(jù)骨折是否移位、韌帶的完整度對外側(cè)鎖骨骨折進(jìn)一步細(xì)分。Robinson［5］根據(jù)1 000 例骨折的影像學(xué)結(jié)果，按照骨折位置、是否移位、粉碎程度及關(guān)節(jié)受累，提出了對預(yù)后有指導(dǎo)意義的Edinburgh 分型。在成年人中，超過2/3 的鎖骨骨折發(fā)生于鎖骨中段，與內(nèi)側(cè)及外側(cè)鎖骨骨折相比，中段鎖骨骨折更容易發(fā)生移位。因此，鎖骨骨折的治療需要根據(jù)位置及具體類型進(jìn)行具體分析。鎖骨骨折的治療方式主要包括保守治療、鋼板內(nèi)固定和髓內(nèi)釘固定。既往傳統(tǒng)觀點認(rèn)為，大多數(shù)的鎖骨骨折通過保守治療的方式均能恢復(fù)良好的功能。但近年來，尤其是骨折存在移位、粉碎時，保守治療的不愈合率、疼痛評分較高等問題，使得手術(shù)治療逐漸增加［6-7］。本文旨在根據(jù)不同的鎖骨骨折類型，結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)，總結(jié)研究進(jìn)展，為鎖骨骨折的治療選擇提供參考依據(jù)。

一、鎖骨近端骨折

鎖骨近端骨折的發(fā)生率較低，占全部鎖骨骨折數(shù)量的1.4% ～ 2.1%［5,8］。由于近端骨折的數(shù)量較少，不同治療方式的長期隨訪也鮮有報道。鎖骨近端骨折常見于交通事故所導(dǎo)致的高暴力損傷。由于其常合并全身多發(fā)傷，在其他部位有嚴(yán)重?fù)p傷時，鎖骨骨折的癥狀及體征容易被忽略，并且僅通過正位平片常易漏診。近來，Bakir 對德國114 003 例診斷為鎖骨損傷的患者進(jìn)行統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)鎖骨骨折的患者占11.9%，與既往結(jié)果相比，發(fā)病率更高。因此，其在診療過程中仍需要重視。

（一）保守治療

鎖骨近端骨折的移位通常較小，近期Asadollahi 的系統(tǒng)性綜述顯示，鎖骨內(nèi)側(cè)骨折中60%無移位或僅有微小移位，很少累及胸鎖關(guān)節(jié)，因此大多數(shù)患者采用保守治療的方式［9-10］。應(yīng)用肩部吊帶或八字繃帶固定2 ～ 6 周以減輕疼痛，同時鼓勵患者早期活動。為了避免鎖骨不愈合或移位再次發(fā)生，應(yīng)盡量在6 個月內(nèi)避免接觸性運動［11］。保守治療的不愈合率通常很低，根據(jù)Salipas 等［12］對68 例保守治療的鎖骨近端骨折進(jìn)行回顧性研究，患者的不愈合率僅有3%。因此，在嚴(yán)格掌握保守治療適應(yīng)證的情況下，骨折愈合結(jié)果令人滿意。

（二）手術(shù)治療

鎖骨近端骨折的手術(shù)適應(yīng)證包括骨折斷端移位＞10 mm 及開放性骨折，因為內(nèi)側(cè)骨折常伴隨較大的暴力損傷，應(yīng)同時注意有無縱膈損傷［10,13］。移位的鎖骨近端骨折，保守治療效果通常不佳［14］。當(dāng)存在手術(shù)適應(yīng)證時，主要通過切開復(fù)位內(nèi)固定的方式進(jìn)行治療，目前的方法主要包括克氏針固定、鋼板固定及骨間縫合。

由于單純克氏針固定有移位的可能性，因此單純克氏針固定是鎖骨骨折的相對禁忌，Reghine 等［15］及Fransen 等［16］均報道過鎖骨骨折克氏針固定后，移位損傷左肺及脊髓的案例，因此單純克氏針固定很少應(yīng)用。

Low 等［17］報道了4 例應(yīng)用鎖骨鋼板內(nèi)固定的病例，術(shù)后平均隨訪3 年，術(shù)后功能恢復(fù)滿意。目前尚沒有針對鎖骨近端解剖結(jié)構(gòu)特殊設(shè)計的鋼板，Oe 等［18］詳細(xì)解釋了不同鋼板在不同患者中的應(yīng)用：優(yōu)先選擇2.7 ～ 3.5 mm 的鎖定板，鎖定加壓鋼板緊湊型鋼板用于鎖骨較小、軟組織覆蓋較薄的年輕患者。在其鋼板內(nèi)固定治療的10 例患者中，9 例患者骨折愈合且對手術(shù)效果滿意。Sidhu 等［19］對27 例鎖骨近端骨折患者進(jìn)行手術(shù)治療，發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折內(nèi)側(cè)塊常向后移位，而不累及關(guān)節(jié)的骨折，外側(cè)塊常向前移位。對于移位骨骺損傷的患者，均采用了骨間縫合的方式，這種方法既可以避免損傷鎖骨皮質(zhì)下的重要結(jié)構(gòu)，也可以避免植入物移位、內(nèi)固定取除所造成的再次損傷，術(shù)后對患者進(jìn)行1 年的隨訪，結(jié)果滿意且未發(fā)現(xiàn)長期并發(fā)癥。Titchener等［20］對8 例患者應(yīng)用預(yù)彎90°的鋼板，固定至內(nèi)側(cè)鎖骨的前表面，可以充分保護(hù)鎖骨周圍的軟組織結(jié)構(gòu)，患者的愈合，康復(fù)，臂、肩、手功能障礙（the disabilites of the arm, shoulder and hand, DASH）評分及預(yù)后均令人滿意。目前尚無針對鎖骨內(nèi)側(cè)骨折各種治療方法的Meta 分析，仍需要針對大量患者的多中心前瞻性隨機研究，以比較非手術(shù)治療與手術(shù)治療的療效，根據(jù)現(xiàn)有的文獻(xiàn)，鎖骨內(nèi)側(cè)骨折鋼板治療的結(jié)果是十分理想的。

二、鎖骨中段骨折

鎖骨中段骨折約占全部鎖骨骨折的80%［8,21］，既往的文獻(xiàn)表明，鎖骨中段骨折通過保守治療的不愈合率僅有0.03% ～ 5.9%［14,22-23］，這使得在很長一段時間內(nèi)，鎖骨中段骨折都以保守治療為主。但從上世紀(jì)末期，有多篇研究提出保守治療的效果并不理想，愈合時間、不愈合率、DASH 評分均較手術(shù)組差［24-26］。加拿大骨創(chuàng)傷協(xié)會的多中心、隨機對照研究結(jié)果顯示，在1 年隨訪時間內(nèi)，鋼板固定組在Constant 評分、DASH 評分、骨折愈合及術(shù)后外觀滿意度均顯著優(yōu)于保守治療組［25］。近年來，又針對手術(shù)與保守治療開展了大量的研究，Woltz等［27］的隨機對照研究顯示在移位的中段骨折中，保守治療組的不愈合率高達(dá)23.1%， 而手術(shù)組僅有2.4%。Mckee 等［28］納入了6 項隨機對照研究行Meta 分析，也發(fā)現(xiàn)二者的不愈合率（14.5%及1.4%）存在顯著差異。Bhardwaj 等［29］的前瞻性研究及Qvist 等［30］、Ahrens 等［31］的隨機對照研究均提示手術(shù)治療在術(shù)后功能評分上優(yōu)于保守治療，但Lenza 等［32］的研究則提示二者的上肢功能評分無顯著差異。由此可見，對于鎖骨中段骨折的治療方法近年來有很大轉(zhuǎn)變，因此，對于患者不能一概而論，而要根據(jù)具體病例進(jìn)行具體分析，才能保證最佳預(yù)后。

（一）保守治療

保守治療目前通常應(yīng)用于無移位或微小移位的中段鎖骨骨折。作為鎖骨中段骨折的經(jīng)典治療，主要分為肩部吊帶和八字繃帶兩種方法，也可以二者聯(lián)用。通常制動2 ～ 6 周，在固定2 ～ 4 周時開始根據(jù)疼痛度輕度活動肢體以保證恢復(fù)后的上肢運動范圍［11］。Ersen 等［33］對51 例患者分別應(yīng)用八字繃帶和肩部吊帶兩種治療方法進(jìn)行了隨機對照研究，二者愈合、功能評分及影像學(xué)評估均無明顯差異，但肩部吊帶在前3 d 內(nèi)更加舒適，且在2 周內(nèi)的疼痛評分也低于八字繃帶。這是自1985 年Jensen等［34］研究后，目前唯一對于兩種方法的隨機對照研究。因此，目前推薦將較寬的肩部吊帶作為鎖骨中段骨折的首選保守治療方法。

（二）手術(shù)治療

手術(shù)治療的指征主要包括局部皮膚隆起、開放性骨折、血管神經(jīng)損傷、短縮移位超過2 cm 及斷端完全移位。目前手術(shù)治療的方法主要包括鋼板固定術(shù)、髓內(nèi)固定術(shù)及外固定架治療。

鋼板固定術(shù)的熱點集中在鋼板的大小、位置等問題，在鋼板固定術(shù)中，通常應(yīng)用3.5 mm 尺寸的鋼板，Nicholas 的生物力學(xué)研究證實，雖然3.5 mm的鋼板較2.7 mm 鋼板有更佳的扭轉(zhuǎn)及軸向強度，但2.7 mm 鋼板的強度已遠(yuǎn)超正常鎖骨［35］。Gaidi 的研究也顯示二者在愈合率、功能評分方面無顯著差異，且2.7 mm 鋼板可降低二次手術(shù)可能。鋼板通常置于鎖骨的上方或前下方，上方鋼板優(yōu)勢在于其位置在大多數(shù)中段骨折的張力側(cè)，而前下方鋼板可以置入更長的螺釘，具有更好的抗扭能力。Nourian 關(guān)于鎖骨中段骨折鋼板位置的Meta 分析結(jié)果顯示，組間的骨折愈合、DASH 及Constant 評分無顯著差異，但上方鋼板有更多的植入物癥狀及取除率。Collinge 等［36］在研究中發(fā)現(xiàn)，前下方鋼板并發(fā)癥及植入物癥狀較少，但具體的置入位置應(yīng)根據(jù)骨折的具體形態(tài)決定。近年來，更有學(xué)者提出雙鋼板的應(yīng)用，即分別在上方及前下方各置入1 枚較小的鋼板，Chen 等［37］及Czalka 等［38］的研究證明了雙鋼板固定的效果與單鋼板相比無顯著差異，但在植入物刺激癥狀、植入物取出率上均有優(yōu)勢。

髓內(nèi)固定技術(shù)也常應(yīng)用于鎖骨中段骨折中，這種方法的主要優(yōu)勢在于通過小切口來固定骨折，因此減少了軟組織損傷。髓內(nèi)釘固定目前主要應(yīng)用克氏針、Rockwood 針、彈力鈦釘?shù)确椒?。單純克氏針固定由于克氏針移位所?dǎo)致的并發(fā)癥，目前已很少 應(yīng) 用［39］。Payne、Millett、Judd 等 對Rockwood針的研究顯示，盡管愈合率均在90%以上，但疼痛、不愈合、功能受限等并發(fā)癥率高達(dá)25.8% ～ 86.8%，目前也不將此類固定物作為髓內(nèi)固定的首選［40-42］。Andrade-Silva 等［43］和Meijden 等［44］的隨機對照研究均證實彈力鈦釘在愈合、功能評分方面在術(shù)后6 個月內(nèi)與鋼板固定無顯著差異，但并發(fā)癥率分別為64%與74%。在Meijden 的研究中，鋼板固定的長期預(yù)后優(yōu)于鈦釘組。Fuglesang 等［45］的研究提示，對于非粉碎性的鎖骨中段骨折，彈力鈦釘可作為手術(shù)治療的首選。

目前，對于鋼板固定和髓內(nèi)固定并沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。Fuglesang 等［46］的隨機對照研究將髓內(nèi)固定作為非粉碎性鎖骨中段骨折的首選，鋼板固定作為粉碎性中段骨折的主要治療方法。Xu、Gao、Xie 等對鎖骨中段骨折的Meta 分析均提示髓內(nèi)固定與鋼板固定在術(shù)后功能及愈合上無明顯差異，但髓內(nèi)固定的并發(fā)癥較少［47-49］。Houwert 等［50］的Meta 分析也提示二者的長短期Constant 評分、不愈合率、感染率均無顯著差別，而鋼板固定取出后，再手術(shù)及再次骨折率更高。由于目前髓內(nèi)固定術(shù)的材料和方法頗多，有必要對于髓內(nèi)固定的適應(yīng)證、材料的選擇再進(jìn)行進(jìn)一步的深入研究。

從理論上講，由于鎖骨的位置位于皮下，且主要由皮質(zhì)骨構(gòu)成，外固定架治療也是一種可行的固定方法［51］。與鋼板固定相比，外固定架瘢痕更小，能更好的保護(hù)鎖骨上神經(jīng)，并且容易去除。外架固定既有保守治療所具有的保護(hù)骨折周圍環(huán)境的好處，又能和切開復(fù)位內(nèi)固定一樣維持穩(wěn)定的復(fù)位。缺點主要在于治療過程中對生活的影響及外觀的滿意度。術(shù)中置入外固定架后，在三個解剖平面上能看到骨折愈合組織即可移除外固定架［52］。Shukla等［53］的一項外固定架與保守治療對比的研究顯示，外固定架能更快的緩解疼痛、使骨折更早愈合并具有更良好的術(shù)后功能。Ozkul 等［52］對鋼板治療、外固定架治療及保守治療進(jìn)行了比較，認(rèn)為外固定架具有和鋼板固定同樣的療效，畸形愈合率也較保守治療低，但外固定架組達(dá)到完全功能使用時間顯著大于鋼板和保守組，可能是由于在治療期間使用外固定架的不適所致［52］。除此之外，外固定架還常常應(yīng)用于骨折不愈合的治療。Barlow 等［51］的系統(tǒng)性回顧研究認(rèn)為，外固定架的優(yōu)點在用于治療肥大性骨不愈合十分明顯，而對于萎縮性骨折不愈合，效果不盡人意。目前尚缺乏外固定架與另外兩種手術(shù)治療的Meta 分析，就現(xiàn)有結(jié)果看，外固定架治療中段骨折的好處在于更少的內(nèi)植物并發(fā)癥及更簡便的操作性。

三、鎖骨遠(yuǎn)端骨折

目前鎖骨遠(yuǎn)端骨折最常用的分型為Neer 分型，Neer［54］將鎖骨遠(yuǎn)端骨折分為三型，I 型是發(fā)生在喙鎖韌帶遠(yuǎn)端的骨折，導(dǎo)致微小的骨折移位，肩鎖關(guān)節(jié)保持完整。Ⅱ型又分為ⅡA 和ⅡB。由于喙鎖韌帶是由近端的錐形韌帶和遠(yuǎn)端的斜方韌帶構(gòu)成。在ⅡA 中，骨折發(fā)生在錐形韌帶內(nèi)側(cè)，錐形和斜方韌帶均附著于遠(yuǎn)端骨折塊，而在ⅡB 中，骨折發(fā)生在喙鎖韌帶中間，錐形韌帶斷裂。Ⅲ型骨折發(fā)生在喙鎖韌帶遠(yuǎn)端，累及肩鎖關(guān)節(jié)，為無明顯移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。

（一）保守治療

一些研究結(jié)果建議將非手術(shù)治療作為一種可行的治療選擇。非手術(shù)治療的建議基于以下研究結(jié)論：盡管在非手術(shù)治療的患者中骨不愈合發(fā)生率高達(dá)33%，但預(yù)后的功能性可以接受。其次，所有手術(shù)固定方法中手術(shù)治療組的并發(fā)癥發(fā)生率較高（22.2%），但值得注意的是，這項研究的大多數(shù)并發(fā)癥都發(fā)生在鉤鋼板和克氏針、張力帶組中。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，除了功能要求較低和不能耐受手術(shù)的老年患者，對于大多數(shù)不穩(wěn)定骨折的患者建議早期行手術(shù)治療［55］。

（二）手術(shù)治療

骨折愈合的關(guān)鍵之一是兩個骨折端的對合，鎖骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)治療可以從兩個思路來考慮，或者是將兩種治療合并［56］。一即兩骨折斷端的內(nèi)固定，但這種方法的弊端在于，因為骨折塊太小，用任何植入物都難以牢固固定兩個骨折塊。為了解決這個問題，如果同時固定肩峰，則會阻礙肩關(guān)節(jié)外展和屈曲時肩鎖關(guān)節(jié)的正常旋轉(zhuǎn)運動，導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。為了避免這種情況，將來可能有必要取出植入物，包括鉤鋼板、鎖定鋼板、克氏針、張力帶固定等方法。二即通過重建撕裂的喙鎖韌帶，將移位的鎖骨近端與喙突固定在一起，使骨折端對合。這種方法難度較高，需要暴露喙突及其附近的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，包括縫合線、喙鎖螺釘、縫合錨、Endobutton、鈦纜、人工韌帶等方法。

從1968 年Neer 首次推薦使用克氏針經(jīng)肩峰固定以來，該方法得到了廣泛的應(yīng)用?？耸厢槻僮骱唵?、切口小，但并發(fā)癥發(fā)生率高，Kona 等［57］報道使用經(jīng)肩峰克氏針固定術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率為47%，不愈合率為32%，現(xiàn)臨床較少作為首選術(shù)式應(yīng)用。

鎖骨鉤鋼板是通過鉤端向上提拉肩峰以復(fù)位鎖骨遠(yuǎn)端骨折斷端。研究發(fā)現(xiàn)［58］，遠(yuǎn)側(cè)鎖骨鉤鋼板固定牢固，并且比克氏針效果更好，能夠清晰地探查骨折線并達(dá)到良好的復(fù)位效果。隨著切口的延伸，鉤鋼板方法同時允許探查和修復(fù)斷裂的喙鎖韌帶。但在大多數(shù)患者中，肩峰下方的鉤子常常引起異物刺激和運動受限，影響肩關(guān)節(jié)功能，部分患者出現(xiàn)肩峰下炎、肩袖撞擊、肩峰骨溶解和鋼板周圍骨折［59］，因此常常需二次手術(shù)取出內(nèi)固定物。

鎖骨外側(cè)鎖定鋼板其在鎖骨外側(cè)端進(jìn)行多枚鎖定螺釘?shù)墓潭ㄒ员ＷC骨折斷端穩(wěn)定性，并發(fā)癥發(fā)生率較低，因肩關(guān)節(jié)疼痛及活動受限更少發(fā)生，常不需要取出。一項對鎖骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板和鎖骨鉤鋼板的Meta 分析發(fā)現(xiàn)［60］，術(shù)后3 個月和6 個月時，遠(yuǎn)端鎖定鋼板組的Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評分改善優(yōu)于鎖骨鉤鋼板組，骨折延遲愈合和肩峰下撞擊征的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但遠(yuǎn)端鎖定板組的肩關(guān)節(jié)疼痛和肩關(guān)節(jié)外展受限的病例較少。

經(jīng)由關(guān)節(jié)鏡的Endobutton（雙帶襻鋼板）重建固定術(shù)是近年來發(fā)展起來的一種微創(chuàng)技術(shù)。該手術(shù)常通過關(guān)節(jié)鏡檢查，可探查到喙突底部并通過鎖骨遠(yuǎn)端上方的切口進(jìn)行良好復(fù)位。該固定術(shù)效果良好，切口小，Endobutton 的設(shè)計最大程度地減少了內(nèi)固定的刺激，且術(shù)后無需取出。Endobutton 還常常用于修復(fù)喙鎖韌帶。使用這種方法的常規(guī)關(guān)節(jié)鏡檢查還可以檢測和修復(fù)相關(guān)的損傷（例如Bankart 損傷和肩關(guān)節(jié)盂唇損傷），而這些損傷在切開復(fù)位術(shù)和內(nèi)固定手術(shù)中很難檢測到。在一項Meta 研究中，該方法手術(shù)相關(guān)的損傷較少且恢復(fù)較快，視覺模擬評分和功能評分與鉤鋼板和鎖定鋼板法相似。并發(fā)癥包括縫合失敗和喙突骨折等［58］。此外，手術(shù)人員的技術(shù)水平對于執(zhí)行此類手術(shù)至關(guān)重要。

除了以上方法，鎖骨遠(yuǎn)端骨折的治療還有解剖型鎖定鋼板、喙鎖螺釘、縫合錨、Knowles 針、改良Weaver-Dunn 技術(shù)等治療方式［56,59,61］，以及聯(lián)合骨折斷端固定和喙鎖固定的治療［62］，還需要更多大樣本量的臨床試驗以驗證其效果。

一項Meta 分析發(fā)現(xiàn)［59］，鉤鋼板固定和各種喙鎖固定及鎖定鋼板固定相比，有相似的功能結(jié)局和骨折愈合率，但并發(fā)癥發(fā)生率更高。但與張力帶相比，有顯著優(yōu)異的功能效果且并發(fā)癥發(fā)生率更低。盡管鎖定板固定的并發(fā)癥發(fā)生率較低，單獨的鎖定鋼板可能不適合非常遠(yuǎn)端的骨折，粉碎性骨折或伴有骨質(zhì)疏松癥的骨折，因為遠(yuǎn)端骨折塊難以穩(wěn)定螺釘。在這種情況下，可以使用鋼板固定結(jié)合喙鎖固定來提高成功率［62］。另外一項Meta 研究比較喙鎖固定（Tight-rope, 喙鎖螺釘和Endobutton）、鉤鋼板、鋼板+螺釘、張力帶和經(jīng)肩峰（克氏針）固定［63］，發(fā)現(xiàn)與鉤鋼板和張力帶相比，喙鎖固定的Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評分顯著更高。對于美國加州大學(xué)洛杉磯分校肩關(guān)節(jié)評分，喙鎖固定和鎖定鋼板比鉤鋼板具有更高的分?jǐn)?shù)。在并發(fā)癥方面，鎖定鋼板的風(fēng)險最低。因此作者建議將鎖定鋼板和喙鎖固定作為鎖骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折的一線和二線治療。但目前仍需要更大、更高質(zhì)量及前瞻性的隨機對照研究來確認(rèn)這些結(jié)論，以對臨床行為進(jìn)行明確的指導(dǎo)。

四、總結(jié)

鎖骨骨折的發(fā)生率較高，隨著手術(shù)技術(shù)和各種材料的進(jìn)步，以及功能的更高要求，既往以保守治療為主導(dǎo)的方案已不再完全適用。根據(jù)不同的骨折類型及分類，無論是保守治療、手術(shù)治療均有其適用之處，選擇針對每個患者最適合的治療方式才能達(dá)到最佳的治療結(jié)果。作為骨科醫(yī)生，更應(yīng)綜合評估患者的功能期望、全身狀況及經(jīng)濟(jì)條件選擇最適合患者的治療方式。同時，對于目前仍具爭議的治療方式，還需要更大樣本、更高證據(jù)等級的研究來進(jìn)行更有說服力的論證。