蔡丹陽(yáng) 朱寧 汪宇成 孔勁松 宮小康 阮建偉

作者單位：075000 張家口，河北北方學(xué)院研究生部1；318000 臺(tái)州市立醫(yī)院骨科中心2

肩部撞擊征的概念是Neer 在1972 年最先提出，主要表現(xiàn)為肩袖、肩峰下囊或其余軟組織被肩峰壓迫后產(chǎn)生肩關(guān)節(jié)疼痛及功能受限［1］。根據(jù)軟組織壓迫部位，撞擊可分為4 種類型：肩峰下撞擊綜合征（subacromial impingement syndrome，SAIS）（即外撞擊）、喙突撞擊、后上內(nèi)部撞擊以及前上內(nèi)部撞擊［2］。其中SAIS 是臨床實(shí)踐中造成肩部疼痛最常見(jiàn)的原因之一［3］，占肩痛患者的50% ～ 70%［4］。根據(jù)Neer［5］的研究，SAIS 在病理過(guò)程中可分為3 期：Ⅰ期表現(xiàn)為可逆性的水腫和出血；Ⅱ期表現(xiàn)為長(zhǎng)期撞擊和炎癥導(dǎo)致的組織纖維化和增厚；Ⅲ期表現(xiàn)為肌腱長(zhǎng)期退行性改變?cè)斐傻募绶骞琴|(zhì)改變及肌腱斷裂。

SAIS 患者的主要需求是緩解肩關(guān)節(jié)的疼痛，解除造成機(jī)械損傷的功能問(wèn)題，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)在日常生活中的使用。SAIS 的治療主要包括保守和手術(shù)兩種療法，保守治療包括運(yùn)動(dòng)療法、局部注射療法和物理療法等，在經(jīng)過(guò)正規(guī)治療后，研究顯示2 年內(nèi)有60%的SAIS 患者經(jīng)過(guò)保守治療達(dá)到上述令患者滿意的結(jié)果［2］。

一、保守治療

（一）運(yùn)動(dòng)療法

針對(duì)處于Neer Ⅰ期和Ⅱ期的患者，保守治療是治療SAIS 的理想方案，其中運(yùn)動(dòng)療法是基礎(chǔ)療法。Hanratty 等［6］進(jìn)行系統(tǒng)回顧及Meta 分析發(fā)現(xiàn)，有強(qiáng)有力的證據(jù)顯示運(yùn)動(dòng)療法在短期內(nèi)可以明顯緩解肩峰下撞擊引起的疼痛，改善肩關(guān)節(jié)的功能。Kuhn 等［7］系統(tǒng)分析隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)后總結(jié)出一套運(yùn)動(dòng)康復(fù)的金標(biāo)準(zhǔn)：（1）運(yùn)動(dòng)范圍訓(xùn)練：依次進(jìn)行姿勢(shì)訓(xùn)練、鐘擺運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)輔助運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，循序漸進(jìn)。（2）靈活性訓(xùn)練：包括前肩拉伸、后肩拉伸和交叉拉伸，有報(bào)道稱交叉拉伸效果優(yōu)于另外兩種［8］。（3）強(qiáng)化鍛煉：主要強(qiáng)化肩袖和肩胛肌肉，如伸屈肩關(guān)節(jié)、前臂內(nèi)外旋轉(zhuǎn)、保持上臂緊貼身體。推椅運(yùn)動(dòng)，俯地挺身，提拉橡皮筋等進(jìn)行阻力訓(xùn)練。運(yùn)動(dòng)范圍和靈活性訓(xùn)練建議每天進(jìn)行，強(qiáng)化訓(xùn)練每周3 次。

Mclean 等［9］將肩峰分為3 種類型：分別是Ⅰ型扁平形，Ⅱ型彎曲形和Ⅲ型鉤狀。Ⅰ型和Ⅱ型的SAIS 患者首選運(yùn)動(dòng)療法，經(jīng)過(guò)肩袖及肩胛穩(wěn)定肌肉的偏心或同心運(yùn)動(dòng)，可在短期內(nèi)減少手術(shù)需求，同時(shí)，這些運(yùn)動(dòng)對(duì)手術(shù)預(yù)后也有積極意義［10］。運(yùn)動(dòng)治療的患者不依從率高達(dá)70%［11］，為了提高患者的依從性，保障運(yùn)動(dòng)的效率，建議每周2 次在醫(yī)生的監(jiān)督下進(jìn)行訓(xùn)練，其余時(shí)間則進(jìn)行家庭鍛煉，一般持續(xù) 3 ～ 6 個(gè)月。臨床醫(yī)生在指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)康復(fù)時(shí)可以使用非甾體抗炎藥（nonsteroidal anti-inflammatory drugs,NSAIDs）或其他消炎藥物幫助患者更好完成運(yùn)動(dòng)治療。

（二）關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射療法

1.關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素療法：糖皮質(zhì)激素經(jīng)常是注射治療的首選［12］。它能減少炎癥介質(zhì)、影響炎癥細(xì)胞，具有消炎及鎮(zhèn)痛的作用，減輕病變部位的炎癥反應(yīng)。肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素在短期內(nèi)能有效緩解肩關(guān)節(jié)疼痛，少數(shù)文獻(xiàn)提出高劑量（40 mg）的糖皮質(zhì)激素緩解肩部疼痛的效果比低劑量（20 mg）更佳［12］，但是大多數(shù)學(xué)者推薦使用低劑量的糖皮質(zhì)激素，因?yàn)槎叩呐R床效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［13-15］，同時(shí)還能避免高劑量激素引起的其他嚴(yán)重并發(fā)癥。2014 年發(fā)表的荷蘭指南［16］中提到在確診SAIS 的前8 周，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素在改善SAIS 患者肩關(guān)節(jié)癥狀方面比安慰劑和物理療法有更好的療效。有研究表明，這種療法對(duì)40 ～ 45 歲無(wú)肩袖撕裂的SAIS 患者更有效，這些患者的肩峰大多為Ⅱ型肩峰［17］。關(guān)于注射路徑的選擇，Ramappa 等［18］指出無(wú)論從前路注射還是后路注射，在治療1、3、6 個(gè)月后疼痛情況均較注射前明顯緩解，但是兩者的視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射NSAIDs：NSAIDs 是注射治療SAIS的另一種選擇，它通過(guò)減少滑膜液中的前列腺素E2，下調(diào)促炎細(xì)胞因子，在局部達(dá)到抗炎鎮(zhèn)痛的效果。有些 文獻(xiàn)［19-20］認(rèn)為肩關(guān)節(jié)注射NSAIDs 可以達(dá)到與皮質(zhì)類固醇相同的效果，且副作用相對(duì)較少，在臨床上可以替代皮質(zhì)類固醇治療SAIS。也有一些學(xué)者的研究提出不一樣的意見(jiàn)，比如Aksakal 等［21］將70 例患者隨機(jī)分成兩組，分別注射糖皮質(zhì)激素與NSAIDs ，兩組的Constant-Murley 評(píng)分和加州大學(xué)洛杉磯分校標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定較治療前均有明顯改善，但糖皮質(zhì)激素組的預(yù)后評(píng)分更高；在之后6 周的隨訪中，發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素組在6 周內(nèi)功能持續(xù)改善，且預(yù)后評(píng)分較高，而NSAIDs 組在治療2 周時(shí)療效達(dá)到閾值，之后幾周功能改善不明顯甚至可能出現(xiàn)下降。對(duì)于這個(gè)爭(zhēng)議，筆者認(rèn)為糖皮質(zhì)激素雖然存在潛在并發(fā)癥，但發(fā)生的概率很低，其仍應(yīng)該作為關(guān)節(jié)腔注射治療肩峰撞擊的第一選擇，而NSAIDs 可作為皮質(zhì)類固醇禁用時(shí)的替代藥物。

近年來(lái)，超聲技術(shù)快速發(fā)展，不僅在影像診斷方面提供了很大幫助，也為治療SAIS 拓寬方向。超聲技術(shù)具有定位準(zhǔn)確、簡(jiǎn)便安全、實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)［19］的特點(diǎn)，提高了注射的準(zhǔn)確性，但是操作者必須熟練掌握器械的用法，一般需在影像科醫(yī)生的幫助下完成。Cole 等［22］進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)盲法臨床試驗(yàn)，結(jié)果顯示超聲引導(dǎo)下注射與盲法注射治療6 周后的VAS 評(píng)分分別下降了26 分、24 分，美國(guó)肩肘外科評(píng)分（the American shoulder and elbow surgeons，ASES）都提高了11 分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。許多文獻(xiàn)比較了超聲引導(dǎo)下與解剖標(biāo)志引導(dǎo)或全身注射藥物治療肩峰撞擊的療效，尚沒(méi)有明確的證據(jù)證明這項(xiàng)額外的技術(shù)為治療提供了更優(yōu)的結(jié)果［19］。因此，筆者認(rèn)為沒(méi)有必要常規(guī)使用超聲引導(dǎo)注射治療，熟練使用解剖標(biāo)志引導(dǎo)注射能取得同樣的效果。

（三）物理治療

當(dāng)運(yùn)動(dòng)鍛煉、皮質(zhì)類固醇注射和NSAIDs 等治療效果不佳時(shí)，部分臨床醫(yī)生建議采用物理療法，如體外沖擊波療 法（extracorporeal shock wave therapy，ESWT）、 放 射體外沖擊波療法（radial extracorporeal shock wave therapy，rESWT）、肌內(nèi)效布貼（kinesio taping, KT）等。

1.ESWT：體外沖擊波是治療肩峰撞擊較安全有效的一種方法［23-25］，它的作用原理是利用瞬時(shí)增加的壓力刺激軟組織愈合，抑制痛覺(jué)感受器緩解疼痛。有研究顯示，改善肩關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)范圍的程度可能與沖擊波的能量高低有關(guān)，高能沖擊波比低能體外沖擊波的治療效果更好［26］。Circi 等［27］探究了ESWT 與肩峰形態(tài)的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)不論何型肩峰，ESWT 在疾病早期均可減輕肩痛，改善預(yù)后。目前研究［28］已經(jīng)明確ESWT 對(duì)于伴有鈣化沉積的肩峰撞擊患者有效，但沒(méi)有證據(jù)顯示單獨(dú)的ESWT 對(duì)無(wú)鈣化SAIS患者有顯著改善［26］。然而，近期Santamato 等［29］的研究表明，ESWT 聯(lián)合等距運(yùn)動(dòng)和單獨(dú)使用ESWT 在改善SAIS患者疼痛、關(guān)節(jié)功能和肌肉耐力方面均有療效，前者效果優(yōu)于后者。

rESWT 是一種衍生于ESWT 的新興的療法，它的作用原理與ESWT 相類似，不同之處在于，rESWT 的沖擊波形式由聚焦波變成了徑向波［29］，作用范圍變得更廣、更淺表，因此肌肉組織的穿透作用和沖擊力較ESWT 稍弱，但它的價(jià)格更便宜，使用更方便［30］。近年來(lái)二者均廣泛用于治療伴或不伴鈣化的SAIS，但Kvalvaag 等［31］的研究顯示，在長(zhǎng)期監(jiān)督運(yùn)動(dòng)治療的基礎(chǔ)上，rESWT 對(duì)于治療SAIS 沒(méi)有提供額外的益處。故不推薦單獨(dú)使用ESWT 或rESWT，可能與運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合有明顯效果，但尚未探究聯(lián)合哪種運(yùn)動(dòng)才能達(dá)到最佳治療效果，需要更多研究進(jìn)行論證。

2.KT 療法：采用若干條“Y”形膠帶固定肩部肌肉的技術(shù)，矯正不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)，刺激本體感覺(jué)系統(tǒng)，產(chǎn)生肌肉刺激，增加肩峰下間距來(lái)緩解疼痛。在之前的研究中，KT 治療SAIS 的療效存在爭(zhēng)議。Kul 等［32］對(duì)比了KT 與傳統(tǒng)的物理療法，發(fā)現(xiàn)KT 在改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度、靜息痛等方面能產(chǎn)生與傳統(tǒng)物理療法相似的效果。然而Saracoglu等［33］進(jìn)行系統(tǒng)回顧發(fā)現(xiàn)，沒(méi)有明確證據(jù)顯示KT 的治療效果優(yōu)于運(yùn)動(dòng)療法。Lyman 等［34］發(fā)現(xiàn)膠帶的固定方向?qū)ψ饔眯Ч杏绊懀鹩谇叭羌。褂诤笕羌〉哪z帶增加肩-肱距離（acromiohumeral distance，AHD）的效果優(yōu)于以崗上肌為起止點(diǎn)的膠帶。目前尚沒(méi)有足夠的證據(jù)支持在臨床實(shí)踐中使用KT 治療肩痛［35］，它雖然不能作為治療SAIS 的替代治療方案，但是可以成為一種潛在的支持療法［32］，當(dāng)在康復(fù)中想要達(dá)到特定短期治療目標(biāo)時(shí)，可以考慮使用KT 療法［33］。

近些年來(lái)，隨著對(duì)SAIS 的不斷深入探索研究，越來(lái)越多學(xué)者探究激光療法、生物療法和電療法等新興療法在SAIS 患者中的療效，這些新興技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床為治療SAIS 提供更廣闊的思路。

（四）高能量激光療法（high-intensity laser therapy ，HILT）

相較于運(yùn)動(dòng)療法、注射療法和超聲波療法，HILT 是最近幾年才興起的治療方法［36］。HILT 是通過(guò)特定的波長(zhǎng)和功率，穿透深層次的軟組織以促進(jìn)細(xì)胞代謝，減輕炎癥和水腫，加快組織的愈合［37］。研究建議進(jìn)行8 ～ 10 次HILT 治療，每次持續(xù)10 ～ 15 min，因?yàn)椴煌ㄩL(zhǎng)和功率的激光可以產(chǎn)生不同的治療效果，Karaca［38］提出功率為8 W，劑量為12 J／cm2的激光有抑制疼痛的作用，而功率為7 W，劑量為 100 J ／ cm2的激光能加強(qiáng)組織愈合能力，故不同的治療需求可以選擇不同的治療模式。Aceituno-Gomez 等［39］對(duì)1 例確診為肩峰下撞擊的患者進(jìn)行10 個(gè)療程高能量激光治療，隨訪9 個(gè)月后進(jìn)行疼痛評(píng)估，結(jié)果顯示包括數(shù)值疼痛評(píng)定量表（the numeric pain rating scale，NPRS）在內(nèi)的3 項(xiàng)肩部評(píng)分均提示患者肩痛顯著緩解。Pekyavas 等［40］則對(duì)比了HILT、手法治療和KT 在短期內(nèi)治療SAIS 的療效，結(jié)果顯示HILT 與手法治療在改善疼痛、殘疾和肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍方面明顯優(yōu)于KT，而且與手法治療相比，HILT 在改善肩關(guān)節(jié)外展方面更有優(yōu)勢(shì)。雖然對(duì)高強(qiáng)度激光用于治療SAIS 的研究較少，但是不能否認(rèn)它的有效性，當(dāng)其他治療方法失敗時(shí)，可以考慮使用HILT。

（五）關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射富血小板血漿（platelet-rich plasma , PRP）

PRP 是從自體血液樣本中提取的高濃度血小板血漿，其中含有多種自體生長(zhǎng)因子，有促進(jìn)肌腱細(xì)胞增殖、膠原合成和血管重建的作用。已有證據(jù)表明，PRP 對(duì)于治療SAIS 有積極效果。Cai 等［41］將透明質(zhì)酸鈉與PRP 聯(lián)合治療SAIS 患者，結(jié)果顯示聯(lián)合注射治療比單獨(dú)注射PRP 具有更好的臨床效果。近年來(lái)，許多臨床試驗(yàn)［42-45］將肩關(guān)節(jié)注射PRP 與皮質(zhì)類固醇治療SAIS 進(jìn)行對(duì)比，其中Wehren等［46］將患者進(jìn)行隨機(jī)分組，分別注射PRP 和皮質(zhì)類固醇，在治療12 周后，PRP 組的肩關(guān)節(jié)評(píng)分表現(xiàn)顯著優(yōu)于皮質(zhì)類固醇組，但是在6 個(gè)月時(shí)兩組的差異并不顯著。與皮質(zhì)類固醇相比，PRP 療法能更早更快的產(chǎn)生效果，在短期內(nèi)改善SAIS 患者的肩關(guān)節(jié)更具潛力，未來(lái)可以進(jìn)一步探索PRP對(duì)應(yīng)的生物學(xué)作用。

（六）電容性和電阻性電轉(zhuǎn)移療法（capacitive and resistive electric transfer，CRet）

CRet 的主要原理是透熱效應(yīng)，在不明顯提高溫度的情況下轉(zhuǎn)移高水平能量，擴(kuò)張局部的動(dòng)脈，加快血流灌注肌肉，還可以提高腺苷焦磷酸酶（ATPase）的活性，加快組織代謝，促進(jìn)組織修復(fù)，達(dá)到放松肌肉的效果［47-48］。Paolucci等［49］對(duì)22 例患者進(jìn)行電療法治療，發(fā)現(xiàn)患者的VAS 評(píng)分從治療前的7.23 分降低到隨訪時(shí)的2.68 分，故認(rèn)為電療法對(duì)緩解SAIS 患者疼痛、促進(jìn)功能恢復(fù)方面有明顯療效。電療法在治療跟腱損傷、骨關(guān)節(jié)炎等疾病方面有積極作用，但在治療SAIS 上研究不多，需要更多高等級(jí)證據(jù)驗(yàn)證其在SAIS 中的治療效果。

二、手術(shù)治療

在肩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)沒(méi)有嚴(yán)重?fù)p傷的情況下，多模式保守治療通常是初始治療的首選［2］。但當(dāng)保守治療3 個(gè)月或3 個(gè)月以上癥狀無(wú)改善時(shí)，則需手術(shù)治療。手術(shù)治療包括肩峰下減壓術(shù)、肩峰成形術(shù)、肌肉移位術(shù)、肩關(guān)節(jié)內(nèi)支架植入術(shù)等［2］，肩峰下減壓術(shù)及肩峰成形術(shù)適用于無(wú)肩袖損傷的SAIS 患者；對(duì)于伴有不可修復(fù)肩袖損傷但無(wú)關(guān)節(jié)炎的年輕患者可選擇肌肉移位術(shù)［50］；對(duì)于患關(guān)節(jié)炎且伴有不可修補(bǔ)肩袖損傷的老年患者，肩關(guān)節(jié)內(nèi)支架植入術(shù)是較好的選擇。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的廣泛使用，SAIS 患者對(duì)手術(shù)的接受度越來(lái)越高，據(jù)報(bào)道，在英國(guó)進(jìn)行肩峰下減壓的患者從2000 年的2 523 例增加至2010 年21 355 例［51］，然而廣泛推行手術(shù)療法對(duì)患者是否有益呢？這個(gè)問(wèn)題有待進(jìn)一步討論。一些隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證明，手術(shù)治療SAIS 并不比保守治療的效果更好，Beard 等［52］對(duì)肩袖完整但肩峰下疼痛超過(guò)3 個(gè)月的患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，他們之前均完成了包括運(yùn)動(dòng)治療和注射療法在內(nèi)的非手術(shù)療法，結(jié)果顯示在治療6 個(gè)月后，手術(shù)組、關(guān)節(jié)鏡檢查組和未治療組的牛津關(guān)節(jié)評(píng)分分別是32.7 分、34.2 分、29.4 分，雖然前二者的療效優(yōu)于未治療組，但這些差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，他認(rèn)為手術(shù)組與非手術(shù)組之間的差異可能是由于手術(shù)組的安慰劑效應(yīng)或術(shù)后的物理治療。此外，不論是開(kāi)放手術(shù)還是關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)均有可能造成嚴(yán)重的并發(fā)癥［53］，如肱骨、鎖骨骨折，肱骨頭缺血性壞死，軟骨溶解癥，嚴(yán)重感染，神經(jīng)損傷等，肩關(guān)節(jié)手術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥是關(guān)節(jié)僵硬，發(fā)病率為2.8% ～ 15%。保守療法能取得與手術(shù)相似的療效，同時(shí)避免了手術(shù)治療的高昂費(fèi)用和嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，本綜述主要論述傳統(tǒng)保守療法以及未來(lái)治療SAIS 的可能發(fā)展方向。

小結(jié)：SAIS 造成的肩關(guān)節(jié)疼痛在臨床上很常見(jiàn)，但對(duì)于它的治療存在爭(zhēng)議。根據(jù)SAIS 的病理分期、疾病進(jìn)展以及癥狀嚴(yán)重程度等，臨床醫(yī)生進(jìn)行不同治療方法的選擇。在Neer Ⅰ期和Ⅱ期，保守治療是理想的選擇方案，其中運(yùn)動(dòng)療法作為最基本的治療方法，聯(lián)合其他療法可能達(dá)到更好的效果，比如肩關(guān)節(jié)注射皮質(zhì)類固醇激素、NSAIDs、ESWT、KT 等治療方法，其中更建議運(yùn)動(dòng)療法和物理療法等無(wú)創(chuàng)便宜的治療方法。對(duì)處于Neer Ⅲ期的患者是否應(yīng)該選擇手術(shù)治療存在爭(zhēng)議，目前臨床上大多建議手術(shù)治療，近期越來(lái)越多研究認(rèn)為保守治療特別是運(yùn)動(dòng)療法可以達(dá)到與手術(shù)治療相似的結(jié)果。但關(guān)于最佳治療策略的正式證據(jù)水平較低，尚不能確定保守治療和手術(shù)治療哪個(gè)治療效果更好［2］。未來(lái)進(jìn)一步研究可以聚焦于一些新興的技術(shù)，如HILT、PRP 療法、CRet 等，這些技術(shù)的興起為治療SAIS提供全新思路。隨著對(duì)SAIS 病因和發(fā)病機(jī)制的深入研究，未來(lái)的治療理念也在不斷更新，期待更多無(wú)創(chuàng)有效的治療方法涌現(xiàn)。