閆 圣，王 琦，張潞潞，李天星，白 帆，趙蔚波，李玲孺

（北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029）

潰瘍性結(jié)腸炎是一種慢性非特異性的腸道炎癥性疾病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為其與遺傳、環(huán)境、腸道菌群、感染和免疫因子的相互作用有關(guān)[1]。其臨床表現(xiàn)為持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腹瀉、黏液膿血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身癥狀[2]。潰瘍性結(jié)腸炎的診斷需臨床表現(xiàn)、腸鏡檢測(cè)與黏膜活檢和影像學(xué)檢查等方面綜合判斷。而糞便鈣衛(wèi)蛋白可作為一種簡(jiǎn)便有效的評(píng)估指標(biāo)來(lái)判斷潰瘍性結(jié)腸炎疾病活動(dòng)[3]。近年來(lái)，隨著飲食結(jié)構(gòu)的改變、生活方式的變化，潰瘍性結(jié)腸炎在中國(guó)的發(fā)病率呈上升的趨勢(shì)[4-6]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)以氨基水楊酸、類固醇激素、免疫抑制劑三大類藥物治療為主，雖然起效快，但停藥后極易復(fù)發(fā)。病情遷延日久、反復(fù)發(fā)作是該病的主要特征和亟待解決的問(wèn)題。

中醫(yī)體質(zhì)是指在人體生命過(guò)程中，在先天稟賦和后天獲得的基礎(chǔ)上形成的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能和心理狀態(tài)方面的綜合且相對(duì)穩(wěn)定的固有特質(zhì)[7]。體質(zhì)是疾病發(fā)生的“土壤”和背景因素，特定體質(zhì)與特定疾病的發(fā)生密切相關(guān)，而臨床通過(guò)調(diào)節(jié)體質(zhì)可從根本上改變疾病發(fā)生的土壤，不僅可以實(shí)現(xiàn)少發(fā)病、不發(fā)病，還可以減少?gòu)?fù)發(fā)。辨體論治對(duì)與體質(zhì)因素具有明顯相關(guān)性疾病的診治具有重要意義，如代謝性疾病、過(guò)敏性疾病、免疫性疾病、心身疾病等。潰瘍性結(jié)腸炎屬于免疫性疾病，多因長(zhǎng)期不健康的飲食習(xí)慣、生活方式、生活環(huán)境等因素誘發(fā)，又因人體內(nèi)環(huán)境未得根本改變而容易反復(fù)發(fā)作，具有明顯的體質(zhì)特征。因此在潰瘍性結(jié)腸炎的治療中，“辨體論治”是辨病論治、辨證論治的有效補(bǔ)充，以下就潰瘍性結(jié)腸炎體質(zhì)類型文獻(xiàn)報(bào)道進(jìn)行總結(jié)，并對(duì)“辨體-辨病-辨證”診療模式的應(yīng)用進(jìn)行探討。

1 潰瘍性結(jié)腸炎與中醫(yī)體質(zhì)

中醫(yī)學(xué)中并無(wú)“潰瘍性結(jié)腸炎”這一病名，但是根據(jù)腹瀉、膿血便、里急后重、腹痛等癥狀，可以將本病歸于“痢疾”“泄瀉”“久痢”“腸癖”“腸風(fēng)”等病范疇?！督饏T要略》中有兩方提及：“少陰病，下利便膿血者，桃花湯主之；熱利重下者，白頭翁湯主之?！盵8]《丹溪心法》有云：“痢赤屬血，白屬氣。有身熱、后重、腹痛、下血。”將本病分為屬血的赤痢和屬氣的白痢[9]。這說(shuō)明潰瘍性結(jié)腸炎多有寒、熱等之分，或可與其素體體質(zhì)有陰有陽(yáng)密切相關(guān)。以“潰瘍性結(jié)腸炎”＆“體質(zhì)”為關(guān)鍵詞在中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)（2009年1月1日——12月31日）中檢索，發(fā)現(xiàn)文獻(xiàn)報(bào)道中，濕熱質(zhì)與UC關(guān)系最為密切。如許振[10]對(duì)120名UC患者的中醫(yī)體質(zhì)類型進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)其中濕熱質(zhì)出現(xiàn)頻率最高。張璐[11]收集80名UC患者臨床資料后發(fā)現(xiàn)，患病人群中所占比例最高的體質(zhì)類型為濕熱質(zhì)。原小千[12]在100名UC患者的臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，濕熱體質(zhì)患者占比最高，為30%。

2 濕熱質(zhì)潰瘍性結(jié)腸炎常見(jiàn)的類型及論治思路

濕熱體質(zhì)是以濕熱內(nèi)蘊(yùn)為主要特征的體質(zhì)狀態(tài)，主要表現(xiàn)為形體偏胖或蒼瘦，平素面垢油光，易生痤瘡粉刺，舌質(zhì)偏紅苔黃膩，容易口苦口干，身重體倦，男子易陰囊潮濕，女子易帶下量多，性格多急躁易怒?！兜は姆ā分刑峒埃骸俺嗔∧俗孕∧c來(lái)，白痢乃自大腸來(lái)，皆濕熱為本?！盵9]濕熱質(zhì)人群多嗜食辛辣或喜飲酒，日久則胃腸濕熱蘊(yùn)積，下注大腸，陰絡(luò)灼傷，氣血阻滯，導(dǎo)致便血。

2.1 濕熱證 濕熱證型潰瘍性結(jié)腸炎患者是在濕熱體質(zhì)的基礎(chǔ)上，腸道濕熱積聚，穢濁蘊(yùn)結(jié)不泄。臨床多表現(xiàn)為：口干口苦，煩躁易怒，面舌生瘡，小便黃赤的癥狀。排便時(shí)大便有黏膩感，肛門灼熱，多伴有便血，血濁而色暗。

典型病案：患者男性，25歲。2019年3月6日初診。主訴：潰瘍性結(jié)腸炎1年。

2017年10月底大便出現(xiàn)少量血絲，診斷為痔瘡，治療后效果不佳。2018年4月因吃海鮮、喝酒，出現(xiàn)腹瀉、膿血便癥狀，平均每日3～4次，嚴(yán)重時(shí)每日5～6次。經(jīng)北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)學(xué)部檢查后，發(fā)現(xiàn)直腸與乙狀結(jié)腸交界距肛門20 cm以下見(jiàn)黏膜彌漫性充血，自發(fā)性出血，表面黏液膿性分泌物附著，伴淺多型或不等不規(guī)則的糜爛，診斷為潰瘍性結(jié)腸炎。經(jīng)西醫(yī)治療后，大便次數(shù)減少，膿血有好轉(zhuǎn)，但各種癥狀仍然存在。刻下：腹痛，大便成形，1～2次/日，有黏液，有便血。納可，眠可，小便黃，苔黃膩，脈弦細(xì)。處方：烏梅 15 g，黃連 10 g，金銀花 20 g，甘草 16 g，敗醬草20 g，生薏苡仁20 g，紅藤20 g，仙鶴草20 g。30劑，水煎服，每日1次，每次1劑。

2診：2019年4月3日，腹痛基本控制，大便次數(shù)每日1～2次。大便黏液減少，偶有便血，大便成形。處方：烏梅15 g，黃連10 g，金銀花20 g，甘草16 g，敗醬草 20 g，生薏苡仁 20 g，紅藤 20 g，仙鶴草20 g，槐花 20 g，白頭翁 10 g，決明子 15 g。30 劑，水煎服，每日1次，每次1劑。

3診：2019年4月24日，偶有腹痛，大便成形，無(wú)黏液。處方：槐花20 g，地榆20 g，白頭翁15 g，金銀花 20 g，烏梅 15 g，黃連 10 g，紅藤 20 g，敗醬草20 g。21劑，水煎服，每日1次。

4診：2019年5月29日，無(wú)腹痛，大便每日1～2次，大便成形，偶有血絲。前方去白頭翁，加黃柏、薤白。

5診：2019年6月25日，無(wú)腹痛，大便每日1～2次，大便形態(tài)正常，無(wú)膿血，偶有腸鳴。處方：金銀花 20 g，紅藤 20 g，敗醬草 20 g，烏梅 20 g，仙鶴草20 g，黃連 10 g，虎杖 15 g，柴胡 12 g。30 劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。在病情好轉(zhuǎn)后，為了調(diào)理體質(zhì)，改善疾病發(fā)生的土壤，防止病情反復(fù)發(fā)作，可用薏苡仁、赤小豆、綠豆等清熱利濕藥食同源之品調(diào)理濕熱體質(zhì)。生活方式上忌食油膩辛辣，注意飲食清淡，忌煙酒，不熬夜，多參加跑步等體育運(yùn)動(dòng)，保持良好的生活習(xí)慣。

按語(yǔ)：根據(jù)患者每日腹瀉、膿血便每日3～4次，辨病為泄瀉，西醫(yī)診斷為潰瘍性結(jié)腸炎；根據(jù)患者平素喜飲酒、食海鮮等濕熱之品，又有腹痛、大便黏液兼有便血、小便黃，苔黃膩等癥狀，辨體為濕熱體質(zhì)，辨證為濕熱證。處以王琦教授經(jīng)驗(yàn)方梅連湯加減治療。以烏梅、黃連配伍，酸苦泄熱，調(diào)體為本；又以金銀花、甘草、敗醬草、紅藤、仙鶴草等清熱解毒、排膿止血，以治標(biāo)。2診，大便次數(shù)減少，黏液和便血改善，在前方基礎(chǔ)上加槐花、白頭翁等增強(qiáng)清熱涼血止痢之功。梅連湯為變通烏梅丸之法，遵循烏梅丸以“酸”為君，去附子、肉桂、細(xì)辛、川椒、干姜等辛溫通陽(yáng)之藥和人參、當(dāng)歸等甘溫補(bǔ)虛之藥，增加金銀花、甘草、敗醬草、紅藤等苦寒泄熱之藥及仙鶴草等收澀之藥，酸苦泄熱、苦寒燥濕解毒、苦澀止利，酸又可泄厥陰、制肝旺，仙鶴草又可補(bǔ)虛，針對(duì)素體濕熱，濕熱毒搏結(jié)于大腸、肝脾氣血失調(diào)、反復(fù)不愈之證。

2.2 寒熱錯(cuò)雜證 寒熱錯(cuò)雜證型潰瘍性結(jié)腸炎是在濕熱體質(zhì)為本的基礎(chǔ)上，癥狀表現(xiàn)患者身上同時(shí)出現(xiàn)寒證和熱證，呈現(xiàn)寒熱交錯(cuò)的現(xiàn)象。寒熱錯(cuò)雜型潰瘍性結(jié)腸炎患者可能在調(diào)治濕熱體質(zhì)時(shí)過(guò)用寒涼藥物，濕熱未除而傷及陽(yáng)氣。因此在濕熱體質(zhì)的常見(jiàn)表現(xiàn)基礎(chǔ)上，又可能夾雜怕冷、手足不溫、大便溏薄、精神不振、腹部喜溫，大便不成形，肛門有重墜感，受寒或食入生冷后容易導(dǎo)致大便次數(shù)增加等表現(xiàn)?！夺t(yī)學(xué)心悟》中寫(xiě)道：“便血癥，有腸風(fēng)、有臟毒，有熱、有寒……若脈細(xì)無(wú)力，唇淡、口和，喜熱、畏寒，或四肢厥冷，是為有寒，宜用溫藥止之?！盵13]

典型病案：患者男性，34歲。初診：2017年6月22日。主訴：潰瘍性結(jié)腸炎?，F(xiàn)病史：患者12年前無(wú)誘因出現(xiàn)水樣便，伴有便血，就診于挪威當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“潰瘍性結(jié)腸炎”，給藥“亞沙可”，1 600 mg/d，癥狀有好轉(zhuǎn)。情緒緊張和進(jìn)食不當(dāng)均可誘發(fā)癥狀發(fā)作，出現(xiàn)便血即服用“潑尼松龍”。2016～2017年服用硫唑嘌呤、英里昔單抗無(wú)明顯療效，前來(lái)就診。2016年6月15日檢測(cè)潰瘍性結(jié)腸炎關(guān)鍵指標(biāo)鈣衛(wèi)蛋白2 744 mg/kg（＞50 mg/kg）。刻下：每日水樣便，伴便血，每日5～6次，腹痛，患病后體質(zhì)量急劇下降（從70 kg降至59 kg）。平素畏寒、脫發(fā)嚴(yán)重、手足冷、胃脘脹滿、腸鳴音明顯，同時(shí)伴有口干、咽干、皮膚干燥，小便量少，苔薄黃，舌中裂紋。處方：烏梅15 g，細(xì)辛 3 g，桂枝 10 g，黨參 10 g，淡附子 10 g，川椒 6 g，黃連 10 g，黃柏 10 g，當(dāng)歸 10 g，金銀花20 g，仙鶴草 20 g，敗醬草 10 g，桔梗 10 g，生薏苡仁15 g。30劑，水煎服，每日1次，每日1劑。

2診：2017年7月29日。刻下：服中藥時(shí)停服一切西藥，偶爾便血，比之前減少很多。發(fā)作時(shí)大便每日5次，腹痛幾無(wú)，很少胃脹，仍有腸鳴音。前方繼進(jìn)，加炒枳殼15 g，制蒼術(shù)15 g，車前子10 g。30劑，每日1次，每日1劑，水煎服。2診后回訪，服藥后便血停止，每日大便3次，較初診時(shí)好轉(zhuǎn)甚多。

3診：2017年9月13日，大便次數(shù)減至日1次，大便成形，無(wú)腹痛，無(wú)膿血便。處方為首診方加薤白 10 g，防風(fēng) 15 g，神曲 10 g，白頭翁 6 g。45 劑，每日1次，每次1劑，水煎服。2017年10月27日檢測(cè)鈣衛(wèi)蛋白指標(biāo)129 mg/kg。

按語(yǔ)：根據(jù)患者每日水樣便，伴便血，每日5～6次，腹痛等，辨病為泄瀉（西醫(yī)診斷：潰瘍性結(jié)腸炎）；根據(jù)患者水樣便、便血、口干、咽干、小便量少、舌苔薄黃等，辨體為濕熱體質(zhì)。根據(jù)患者畏寒、胃脘脹滿、腸鳴音明顯、手足冷、脫發(fā)嚴(yán)重等等，辨為寒熱錯(cuò)雜證。初診以烏梅丸加減治療。其中，烏梅、黃芩、黃柏，清熱燥濕、澀腸止痢止血，針對(duì)疾病本身；花椒、干姜、細(xì)辛性味辛溫，溫能袪寒；配伍金銀花、仙鶴草、敗醬草、生薏苡仁、桔梗等加強(qiáng)清利濕熱之力，寒熱同調(diào)，同時(shí)能改善濕熱體質(zhì)。同時(shí)，以附子、桂枝、人參、當(dāng)歸溫臟袪寒、補(bǔ)養(yǎng)氣血。2診，因仍有腸鳴、腹瀉次數(shù)偏多，加蒼術(shù)、枳殼、車前子，加重祛濕止瀉之力，并能繼續(xù)調(diào)理濕熱體質(zhì)。

3 小結(jié)

潰瘍性結(jié)腸炎的病因病機(jī)頗為復(fù)雜，在不同的患者身上，雖然都是濕熱體質(zhì)，但是寒與熱偏重各不相同，這就決定烏梅丸中各種藥物分量的配比及其加減運(yùn)用必須靈活掌握。若為濕熱證，則宜重用黃連、黃柏，而減輕辛熱藥物的用量。若為寒熱錯(cuò)雜證，則烏梅丸中附子、桂枝、干姜、細(xì)辛、花椒等辛熱藥物與黃連、黃柏的藥物比例應(yīng)適當(dāng)，既不能過(guò)熱以助濕熱，又不能過(guò)于寒涼，傷及脾胃。若患病日久體虛，則宜加重人參和當(dāng)歸的用量。最終應(yīng)加入薏苡仁、蒼術(shù)等藥物，調(diào)理濕熱體質(zhì)，以改善潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)生的土壤。

通過(guò)以上分析，可知潰瘍性結(jié)腸炎綜合征和體質(zhì)的緊密關(guān)系，而濕熱體質(zhì)人群是潰瘍性結(jié)腸炎的高發(fā)人群。將“辨體-辨病-辨證”的診療模式在潰瘍性結(jié)腸炎綜合征的治療和預(yù)防中加以運(yùn)用，對(duì)易感體質(zhì)進(jìn)行早期調(diào)體干預(yù)，如改變飲食結(jié)構(gòu)、調(diào)整生活起居等，有望降低潰瘍性結(jié)腸炎綜合征的發(fā)病率，提高其臨床治愈率。