詹宗芳，韋伊宣，蘇 益，廖麗萍，磨愛學(xué)

（廣西壯族自治區(qū)工人醫(yī)院，廣西 南寧 530021）

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者男，83歲。2012年7月時(shí)無明顯誘因下突發(fā)左側(cè)肢體活動(dòng)障礙，經(jīng)檢查診斷“腦梗死”，治療后左側(cè)肢體肌力有所恢復(fù)，能自行緩慢行走，生活可部分自理。此后反復(fù)多次住院行康復(fù)治療。2014年底起患者左側(cè)肢體活動(dòng)障礙加重，逐漸不能下床活動(dòng)，喪失自理能力，記憶力認(rèn)知力逐漸下降，大小便失禁、鼻飼。2016年4月始至今反復(fù)住院，診斷“腦梗死后遺癥”，予康復(fù)物理等綜合治療。其間多次患肺炎，經(jīng)抗感染治療均能好轉(zhuǎn)，目前患者四肢關(guān)節(jié)僵硬畸形，肌肉逐步出現(xiàn)廢用性萎縮，肌張力明顯增高，四肢肌力粗側(cè)2級左右?，F(xiàn)患者已無認(rèn)知力，長期臥床。經(jīng)全科討論，結(jié)合患者自理能力評分及用藥方案等情況，一致建議予患者PICC置管。2017年4月11日遵醫(yī)囑于B超引導(dǎo)下予患者右上肢肘上貴要靜脈行PICC靜脈置管穿刺術(shù)，置管長度41cm，臂圍26cm，外露長度9cm，隨后行胸片示導(dǎo)管尖位于第5-6肋間。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 一般護(hù)理

（1）置管后護(hù)理 置管后24h內(nèi)囑患者陪人于穿刺點(diǎn)上方近心端2cm處行濕熱敷。用50-60℃熱毛巾隔保鮮膜纏繞患者手臂，一天兩次，每次15-20min，預(yù)防靜脈炎的發(fā)生[1]。熱敷時(shí)注意不要打濕敷貼；注意毛巾溫度不要過高，避免燙傷；及時(shí)更換涼毛巾。

（2）沖封管護(hù)理 采用“A-C-L”導(dǎo)管維護(hù)程序[2]，輸液前后予患者肝素鈉溶液（2ml：1.25U單位）*2ml沖管、封管，預(yù)防血栓形成。遵循SASH原則，即S-生理鹽水；A-藥物注射；S-生理鹽水；H-肝素鹽水[3]。沖管時(shí)用抽好的生理鹽水以“推-停-推”方式進(jìn)行脈沖式?jīng)_管；封管時(shí)時(shí)使用肝素鹽水正壓封管。操作時(shí)嚴(yán)格遵循無菌原則。

（3）靜脈置管護(hù)理 遵醫(yī)囑予患者靜脈置管護(hù)理一周二次。予患者更換敷料一周二次，打開PICC換藥包，帶無菌手套，將一塊無菌治療巾布于穿刺部位下方，由下向上撕出敷貼，同時(shí)注意固定導(dǎo)管，防止脫管；使用75%酒精脫脂時(shí)注意避開穿刺點(diǎn)，減少刺激；注意導(dǎo)管固定翼下方的消毒；交接班時(shí)注意測量導(dǎo)管體外長度及患者右上肢的上臂圍。

1.2.2 健康宣教

患者無自理能力且無認(rèn)知力，生活護(hù)理主要由陪護(hù)人員完成，因此對陪護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)知識的健康宣教尤為重要。囑陪護(hù)人員避免拉扯患者右上肢；避免在右上肢測量血壓；為患者按摩時(shí)避開置管部位；為患者翻身、更換衣物時(shí)避免摩擦置管穿刺點(diǎn)及導(dǎo)管敷貼；注意觀察患者穿刺點(diǎn)有無紅腫或滲血、導(dǎo)管敷貼有無松脫、是否出現(xiàn)管道明顯脫出，若出現(xiàn)以上情況應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。

1.3 結(jié)果

通過以上護(hù)理，本案例中患者帶管期間導(dǎo)管功能正常，未出現(xiàn)意外脫管、未出現(xiàn)置管并發(fā)癥，患者PICC導(dǎo)管留至患者輸液治療結(jié)束，留置時(shí)間長達(dá)429d，置管期間無并發(fā)癥。

2 討 論

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管 (peripherally inserted central catheters， PICC) 是經(jīng)外周靜脈 (貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈) 穿刺置管， 其導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈的方法[4]。本案例患者為腦梗塞后遺癥期患者，據(jù)其病情需要長期多次輸液，長期反復(fù)穿刺將為患者帶來較大生理痛苦，且血管長期受藥物刺激，將使得血管通透性提升，引起藥液外滲，對血管/軟組織造成嚴(yán)重?fù)p傷。因此經(jīng)討論后為其行經(jīng)外周靜脈植入中心靜脈導(dǎo)管。同時(shí)，患者還具有高齡、認(rèn)知力差、四肢關(guān)節(jié)屈曲僵硬畸形、肌肉廢用性萎縮、肌張力高、四肢肌力差、治療配合度差的特點(diǎn)，為置管后的護(hù)理帶來難度與挑戰(zhàn)。本例報(bào)道在為患者行置管術(shù)后，積極分析患者個(gè)人特點(diǎn)，除為患者做一般置管護(hù)理外，積極對患者陪護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)護(hù)理指導(dǎo)并獲得有效配合。通過專科護(hù)士的科學(xué)評估、正確維護(hù)指導(dǎo)，以及陪護(hù)人員的積極配合，在置管期間保證了導(dǎo)管的正常使用，患者未出現(xiàn)其他并發(fā)癥；導(dǎo)管留置時(shí)間長達(dá)429d，已達(dá)到PICC導(dǎo)管的使用價(jià)值。本次案例的護(hù)理體現(xiàn)出了優(yōu)質(zhì)護(hù)理理論及本科護(hù)士的專業(yè)性，值得在臨床中進(jìn)行推廣。