楊永康 蔡端

摘 要 2019年冬天伊始，新冠病毒肺炎（COVID-19）疫情在全球爆發(fā)，死傷無數(shù)。我國政府及專家號(hào)召全體民眾總動(dòng)員，從國家層面出發(fā)全民抗疫，采取了許多有效措施，取得了良好效果。其中對(duì)于血液的合理應(yīng)用，也引起廣泛的關(guān)注和研究。冬季，本是無償獻(xiàn)血的“淡季”，加上疫情的爆發(fā)，加重了臨床用血的緊張，以至全國各地血源告急。臨床合理用血成為抗疫時(shí)期的重要關(guān)注熱點(diǎn)之一，如果嚴(yán)格執(zhí)行合理、科學(xué)及安全用血的原則，將血液供給急需的患者，就能有效地拯救患者，守護(hù)好我國的文明堡壘。

關(guān)鍵詞 新冠病毒肺炎；合理用血

中圖分類號(hào)：R563.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2020）22-0003-03

The rational use of blood in the epidemic of new coronavirus pneumonia

YANG Yongkang， CAI Duan

（Dongfang Hospital of Shanghai， Shanghai 200120）

ABSTRACT In the winter of year 2019， the outbreak of new coronavirus pneumonia （COVID-19） caused numerous of deaths and injuries. The Chinese government has called on the whole country people to self-isolation at home， reduction of outdoor activities， reduction of contact with people， avoid personnel gathering， upgrade the personal hygiene and strengthen personal protection. Every winter， this is the “off-season” of volunteer blood donation， addition with the epidemic outbreak， which aggravates the tension of clinical blood use， and has caused the shortage of blood supply all over the country. The rational clinical use of blood is one of the most important measures in nowadays. The unnecessary use of blood can be reduced if we can strictly control the clinical use of blood， we so that can supply those patients in urgent need， and protect this civilized fortress.

KEY WORDS new coronavirus pneumonia； the rational use of blood

1 不一樣的冬天：新冠病毒肺炎疫情爆發(fā)

2019年12月，武漢市發(fā)現(xiàn)多起病毒性肺炎病例，經(jīng)過多方的觀察及檢測，明確為冠狀病毒所致，且是以前從未在人體中發(fā)現(xiàn)的冠狀病毒新毒株。2020年1月20日，世界衛(wèi)生組織將這種新發(fā)現(xiàn)的疾病命名為“新冠病毒疾病-2019”（下稱COVID-19）[1]。

疫情爆發(fā)，COVID-19主要的傳播途徑是通過呼吸道飛沫傳播及密切接觸傳播。人感染了冠狀病毒后常見體征有呼吸道癥狀、發(fā)熱、咳嗽、氣促、乏力和呼吸困難等。在較嚴(yán)重病例中，感染可導(dǎo)致肺炎、嚴(yán)重急性呼吸綜合征、肝腎衰竭，甚至死亡。目前，對(duì)于COVID-19并無有效治療方法。

國家號(hào)召全社會(huì)全民居家隔離，減少外出，減少接觸人群，避免人員聚集，注意個(gè)人衛(wèi)生，加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)[2]。務(wù)工人員延緩返工，在讀學(xué)生延遲開學(xué)，僅有各大醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員仍繼續(xù)在一線為患者救治。醫(yī)務(wù)人員除了為目前COVID-19患者治療之外，其他急危重癥患者仍不間斷的收治。

疫情發(fā)生期間，國家衛(wèi)健委建議各醫(yī)院不能拒收除了COVID-19以外的其他患者，需加強(qiáng)監(jiān)測及排除新冠病毒感染患者。在急診手術(shù)不能停止及部分疾病不能停止收治的情況下，此時(shí)的臨床用血仍是最緊張的時(shí)候。

2 臨床用血的冬天 + 疫情 = 屋漏偏逢連夜雨，船遲又遇打頭風(fēng)

每年的冬季，隨著人們?cè)趹敉饣顒?dòng)的減少，是無償獻(xiàn)血的“淡季”。同時(shí)進(jìn)入流感高發(fā)季節(jié)，又造成部分獻(xiàn)血者因身體原因不適合獻(xiàn)血。而且作為無償獻(xiàn)血“主力軍”之一的大學(xué)生群體，這時(shí)間段都面臨著考試，也沒有時(shí)間參與獻(xiàn)血。還有些不科學(xué)的認(rèn)知，認(rèn)為冬季是進(jìn)補(bǔ)的季節(jié)，獻(xiàn)血會(huì)使人體流失一部分血液，使人傷元?dú)?，?duì)身體健康不利。更有者認(rèn)為新年期間不能見到失血便是失財(cái)?shù)腻e(cuò)誤思想。因此這種種的原因，導(dǎo)致街頭無償獻(xiàn)血也進(jìn)入了“淡季”。所以冬季時(shí)期大家都可以發(fā)現(xiàn)各個(gè)獻(xiàn)血屋及獻(xiàn)血車外張貼著醒目的某某型血告急字樣，無償獻(xiàn)血的志愿者也只見三三兩兩的身影。

每到這個(gè)季節(jié)，各大醫(yī)院的臨床用血都非常緊張。主要原因除了供血減少之外，其實(shí)臨床用血卻不會(huì)因?yàn)榧竟?jié)原因而減少，相反，冬季天氣寒冷，路面濕滑，意外事故多發(fā)，臨床用血量還會(huì)上升。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前上海市每年血液需求量為10噸左右，這就意味著平均每天至少有150人獻(xiàn)血，才能保障上海市各大醫(yī)院的臨床用血量。

今年突起而來的疫情，加上現(xiàn)在又是獻(xiàn)血的“淡季”，簡直是雪上加霜，更加重了臨床用血的壓力。根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第6版）》，對(duì)于有高炎癥反應(yīng)的危重患者，有條件的可考慮使用血漿置換、吸附、灌流、血液/血漿濾過等體外血液凈化技術(shù)[3]。因此，血漿輸注對(duì)于COVID-19起著重要的支持治療作用。

除了C O V I D - 1 9患者需要輸血之外，另一個(gè)因疫情受到嚴(yán)重危害的全國性群體，仍在呼喚社會(huì)各界的關(guān)注，他們就是急需化療和輸血的癌癥病友們。患者在放化療之后，人體可能因骨髓抑制會(huì)出現(xiàn)造血功能下降，出現(xiàn)貧血、血小板減少等癥狀。這時(shí)候，輸血治療無疑是延長患者生命的一種必要手段。

在我國，每年確診的392萬癌癥患者大約用了全國的總血量的34%，然而無償獻(xiàn)血的行為會(huì)受到天氣、自身的一些情況影響，形成了冬夏兩季為獻(xiàn)血淡季，又因冬季為疾病的高發(fā)季，所以冬季的缺血情況更加嚴(yán)重。往年在冬季結(jié)束后，血液的供應(yīng)馬上就能恢復(fù)，而今因新冠病毒疫情的爆發(fā)，患者的希望變得渺茫。

3 供血低谷，合理用血

截至2018年底，我國臨床用血為184萬單位/年，而上海市血液中心每年向臨床供應(yīng)血液及血液成份制品約80萬單位。有調(diào)查顯示，我國圍手術(shù)期間輸血量所占比例較大，約為臨床總用血量的66.7%，國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年用血量還在以10%的速度遞增。隨著醫(yī)療水平的提高、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的不斷突破，近年來的復(fù)雜手術(shù)及老年人手術(shù)量日漸增加，與此同時(shí)，臨床上不規(guī)范輸血及無效輸血依然存在。雖然，各項(xiàng)法律、法規(guī)相繼頒布和出臺(tái)，以及自體血回輸?shù)雀黜?xiàng)血液保護(hù)措施的開展，血液資源的利用率仍在逐漸提高。

在血液資源短缺的情況下，合理用血更顯極其重要。需要用血的各大手術(shù)覆蓋普外科、骨科、胸心外科、婦產(chǎn)科、神經(jīng)外科及泌尿外科等。外科的合理用血包括了圍手術(shù)期的合理規(guī)劃，術(shù)前檢查的完善，術(shù)前懂得識(shí)別需要輸血的“高危”患者，手術(shù)方案的精心設(shè)計(jì)，術(shù)中操作謹(jǐn)慎精細(xì)，術(shù)后悉心照料[4]。如術(shù)前患者有貧血、血小板減低等情況，嚴(yán)格按照輸血指征，必要時(shí)輸注成分血，即貧血就輸注紅細(xì)胞懸液，血小板減低輸注血小板，纖維蛋白原減少輸注冷沉淀等，切忌動(dòng)輒輸注全血，避免不必要的血液浪費(fèi)。手術(shù)中難免會(huì)有出血情況，術(shù)者及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)，用合適而精準(zhǔn)的方法及時(shí)止血，避免大出血；也可用術(shù)中自體血回輸技術(shù)回收術(shù)中流出的血液，減少異體輸血。對(duì)于大出血術(shù)后患者需要糾正的，如未符合輸血指征，可加用促紅細(xì)胞生成素、鐵劑、重組人粒細(xì)胞集落刺激因子、重組人白細(xì)胞介素- 1 1等藥物刺激骨髓造血，有學(xué)者建議稱為“內(nèi)源性輸血”。

自體血回輸技術(shù)是指采集或收集患者自己的血液，經(jīng)過適當(dāng)?shù)奶幚?、保存后回輸給患者本人，以達(dá)到救治患者目的的輸血方法。自體血回輸主要有預(yù)存式、稀釋式和回收式3種。該技術(shù)已廣泛應(yīng)用于胸、腹腔心血管外傷性出血或術(shù)中出血、肝脾破裂、肝移植、宮外孕破裂、髖關(guān)節(jié)置換等出血自體回輸?；剌斞嘿|(zhì)量好，安全。是合理用血中最佳的選擇之一[5]。

對(duì)于非重度貧血患者，用促紅細(xì)胞生成素及鐵劑可以有效地糾正貧血，減少同種異體輸血輸注，改善預(yù)后[6]。腫瘤化療后、白血病、肝硬化失代償脾功能亢進(jìn)等患者都有不同程度的血小板減低表現(xiàn)，往往需要輸注血小板成分血，但因平時(shí)臨床上的成分血及其短缺，患者往往需要等待約1周甚至更長時(shí)間才能獲得，所以有指南提議化療后及術(shù)前應(yīng)用重組人白細(xì)胞介素1 1、重組人血小板生成素可以有效地提高血小板計(jì)數(shù)，減少對(duì)血小板輸注的依賴[7]。臨床上，白血病、脾功能亢進(jìn)、腫瘤化療后等患者會(huì)出現(xiàn)白細(xì)胞減少癥，多與骨髓抑制及白細(xì)胞破壞過多有關(guān)，白細(xì)胞減少的患者較容易受到感染，有時(shí)候需要輸注白細(xì)胞懸液。白細(xì)胞懸液是比較少見的成分血，一般難于獲得。其實(shí)目前應(yīng)用重組人粒細(xì)胞集落刺激因子可以有效地提高白細(xì)胞指標(biāo)[8]。

根據(jù)上海市血液中心每年冬天的統(tǒng)計(jì)，每天來自街頭及獻(xiàn)血屋的獻(xiàn)血量為100～200單位[9]，而今年上海的冬天，因疫情影響，每天全市全血的采集量卻不足100單位！臨床用血嚴(yán)重告急，上海市共有16個(gè)區(qū)，每個(gè)區(qū)能分到多少單位的血，大家可想而知了！所以當(dāng)下臨床用血真的是捉襟見肘。

2020年2月，上海市血液管理辦公室發(fā)出有關(guān)進(jìn)一步加強(qiáng)抗擊新冠肺炎疫情期間臨床用血工作的通知，建議優(yōu)先保障急診手術(shù)，延后擇期手術(shù)，審慎開展限期手術(shù)[10]。雖然各醫(yī)院在疫情期間均不開展擇期大手術(shù)，但急診、搶救手術(shù)并不能停止，臨床用血仍不能斷。在血源岌岌可危情況下用血，必須嚴(yán)格按輸血指證，按“能不用血就不用，能自體血回輸就自回輸，能用藥物提高就用藥物治療”的原則，節(jié)約臨床用血，給那些真正需要輸血搶救的患者。

4 治療COVID-19的新希望

目前，有效治療COVID-19的手段非常有限，新冠病毒之所以可以導(dǎo)致患者出現(xiàn)ARDS，是因?yàn)槠淇梢詫?dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)細(xì)胞因子風(fēng)暴，出現(xiàn)炎性反應(yīng)，發(fā)生在肺部的細(xì)胞子風(fēng)暴阻斷了肺組織氣血交換功能，造成呼吸衰竭。激素用于嚴(yán)重急性呼吸窘迫綜合治療， 病情進(jìn)展快或重癥患者可酌情使用甲潑尼龍，根據(jù)病情嚴(yán)重程度，可考慮每日給予40～80 mg，每日總劑量不超過2 mg/kg?？共《舅幬锶鐘W塞米韋、金剛乙胺、扎那米韋、洛匹那韋、利托那韋等曾使用過，但效果不佳。

目前，治療嚴(yán)重的肺炎，根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第6版）》，康復(fù)者血漿治療被納入方案，建議用于病情進(jìn)展較快、重型和危重型患者。其實(shí)，康復(fù)者血漿治療曾在SARS、MERS、流感、埃博拉病毒疾病中應(yīng)用，并提高了患者的生存率[12]。WHO曾在2014年埃博拉病毒疾病爆發(fā)時(shí)也建議應(yīng)用康復(fù)者血漿治療埃博拉感染[13]。2020年我國學(xué)者在JAMA上發(fā)表文章報(bào)告5例COVID-19確診的ARDS危重癥患者，給予含有中和抗體的恢復(fù)期血漿可改善患者的臨床狀態(tài)[14]。有作者也發(fā)現(xiàn)如果患者接收超過1∶160中和抗體滴度的康復(fù)者血漿，死亡率明顯降低[15]。

在查閱最新的有限文獻(xiàn)中，均顯示康復(fù)者血漿在患者體內(nèi)具體作用機(jī)制尚不明確，但可以肯定的是康復(fù)者血漿在治療危重型患者起到了明顯的緩解作用，且明顯降低死亡率。COVID-19感染康復(fù)出院后4 d的康復(fù)者是目前需要的血漿捐獻(xiàn)者[16]。

2020年4月27日，美國感染病協(xié)會(huì)（IDSA）發(fā)布了針對(duì)COVID-19患者的治療和管理的最新指南，其中也提到了利用康復(fù)者血漿治療C O V I D - 1 9的意見。指南指出從SARS-CoV-2感染中恢復(fù)的個(gè)體可能產(chǎn)生中和抗體，這些抗體可應(yīng)用于某些個(gè)體中的感染預(yù)防，例如具有易患嚴(yán)重疾病潛在條件的個(gè)體和具有高風(fēng)險(xiǎn)暴露的個(gè)體?？蛊渌粑啦《镜膯慰寺】贵w已被證明對(duì)特定高危人群的住院治療具有保護(hù)作用，動(dòng)物模型已建議用于預(yù)防SARS冠狀病毒感染的研究。但使用恢復(fù)期血漿也存在諸如輸血相關(guān)的急性肺損傷或理論上的抗體依賴性感染（ADE）增強(qiáng)的風(fēng)險(xiǎn)。ADE可發(fā)生在多種病毒性疾病中，并在存在某些抗體的情況下增強(qiáng)疾病。指南為明確說明康復(fù)者血漿能有多少效果，提議開展一項(xiàng)從SARSCoV-2感染中恢復(fù)的患者中進(jìn)行的用于高危人群預(yù)防的試驗(yàn)，預(yù)計(jì)將于近期開始招募志愿者[17]。

5 眾志成城，抗擊疫情

目前，疫情在全世界肆虐，我國疫情已受到控制，大部分城市已經(jīng)恢復(fù)交通運(yùn)輸，大部分人員全面復(fù)工，但大家均毫無松懈，減少外出。部分大學(xué)開學(xué)仍延期，無償獻(xiàn)血明顯減少，臨床用血情況仍處于告急水平。所幸經(jīng)過大量媒體的宣傳，機(jī)關(guān)人員、軍人、警察及醫(yī)務(wù)人員帶頭表率擼起袖管獻(xiàn)血救人。2020年1月31日上海市衛(wèi)健委發(fā)布了按照《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于開展無償獻(xiàn)血者臨床用血費(fèi)用直接減免工作的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2019〕734號(hào)）精神，開展無償獻(xiàn)血者及其家庭成員（配偶、子女、父母、公婆、岳父母）臨床用血費(fèi)用直接減免工作[11]，希望能促進(jìn)緩解目前血液的告急。

抗疫前線有眾多勇敢的醫(yī)務(wù)人員沖鋒陷陣，抗疫的后方有我們這些堅(jiān)強(qiáng)的無償獻(xiàn)血者為城市守護(hù)人！希望有更多的愛心人士及志愿者伸出援手，給這個(gè)關(guān)鍵時(shí)期雪中送炭！

參考文獻(xiàn)

[1] World Health Organization. Naming the coronavirus disease （COVID-19） and the virus that causes it. [EB/OL].[2020-04-30]. https：//www.who.int/emergencies/diseases/ novel-coronavirus-2019/technical-guidance/naming-thecoronavirus-disease-（covid-2019）-and-the-virus-that-causesit.

[2] 世界衛(wèi)生組織. 癥狀輕微的疑似新型冠狀病毒（nCoV）感染者的家庭護(hù)理和接觸者管理[EB/OL]. （2020-01-20）[2020-04-30]. https：//apps.who.int/iris/bitstream/hand le/10665/330671/9789240000896-chi.pdf.

[3] 國家衛(wèi)生健康委辦公廳， 國家中醫(yī)藥管理局辦公室. 關(guān)于印發(fā)新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）的通知[國衛(wèi)辦醫(yī)函（2020）145號(hào)][EB/OL].（2020-02-18）[2020-04-30]. http：//www.nhc.gov.cn/yzygj/ s7653p/202002/8334a8326dd94d329df351d7da8aefc2. shtml？from=timeline.

[4] 規(guī)范外科醫(yī)師行為， 促進(jìn)臨床合理用血[N]. 中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)， 2011-04-18

[5] Shander A， Javidroozi M. Strategies to reduce the use of blood products： a US perspective[J]. Curr Opin Anaesthesiol， 2012， 25（1）： 50-58.

[6] 周爍， 羅振中，徐國海， 等. 重組人促紅細(xì)胞生成素用于圍術(shù)期糾正貧血的研究進(jìn)展[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志， 2016， 32（7）： 709-712.

[7] 中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)腫瘤化療所致血小板減少癥共識(shí)專家委員會(huì). 腫瘤化療所致血小板減少癥診療中國專家共識(shí)（2018版）[J]. 中華腫瘤雜志， 2018， 40（9）： 714-720.

[8] 李華， 陽建伶， 唐石伏， 等. 升白細(xì)胞藥物臨床應(yīng)用研究進(jìn)展[J]. 養(yǎng)生保健指南， 2019， 000（6）： 43-44.

[9] 曹海亮， 朱躍國， 張統(tǒng)宇. 上海市臨床用血隨季節(jié)變化情況分析[J]. 中國輸血雜志， 2012， 25（S1）： 144.

[10] 滬血辦（2020）8號(hào). 關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗擊新冠肺炎疫情期間臨床用血工作的通知.2020.02.24

[11] 中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公廳. 國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于開展無償獻(xiàn)血者臨床用血費(fèi)用直接減免工作的通知[國衛(wèi)辦醫(yī)函（2019）734號(hào)][EB/OL].（2019-09-06）[2020-04-30]. http：//www.nhc.gov.cn/yzygj/ s7658/201909/fb34a41f557d43a795fd639c97722540.shtml.

[12] Marano G， Vaglio S， Pupella S， et al. Convalescent plasma： new evidence for an old therapeutic tool[J]？ Blood Transfus， 2016， 14（2）： 152-157.

[13] World Health Organization. Use of convalescent whole blood or plasma collected from patients recovered from Ebola virus disease for transfusion， as an empirical treatment during outbreaks[EB/OL].（2014-09）[2020-02-20]. http：//apps.who. int/iris/rest/bitstreams/604045/retrieve.

[14] Shen C， Wang Z， Zhao F， et al. Treatment of 5 critically Ill patients with COVID-19 with convalescent plasma[J]. JAMA， 2020， 323（16）： 1582‐1589.

[15] Zhao Q， He Y. Challenges of convalescent plasma therapy on COVID-19[J]. J Clin Virol， 2020， 127（6）： 104358. https：//doi. org/10.1016/j.jcv.2020.104358

[16] Duan K， Liu B， Li C， et al. Effectiveness of convalescent plasma therapy in severe COVID-19 patients[J]. Proc Natl Acad Sci USA， 2020， 117（17）： 9490‐9496.

[17] Bhimraj A， Morgan RL， Shumaker AH， et al. Infectious Diseases Society of America Guidelines on the Treatment and Management of Patients with COVID-19[J]. Clin Infect Dis， 2020， ciaa478. doi：10.1093/cid/ciaa478