彭紅艷 王平 汪亞?wèn)| 茅偉安 齊昌菊

摘 要 目的：探討太極康復(fù)六式鍛煉對(duì)社區(qū)慢性阻塞性肺疾病（COPD）穩(wěn)定期患者肺康復(fù)的影響。方法：在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診和內(nèi)科病房中招募COPD穩(wěn)定期患者80例。年齡40～75歲，隨機(jī)分為干預(yù)組與對(duì)照組各40例。對(duì)照組有男性18例，女性22例；干預(yù)組有男性16例，女性24例。對(duì)對(duì)照組患者進(jìn)行常規(guī)治療，對(duì)干預(yù)組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上結(jié)合太極康復(fù)六式鍛煉，干預(yù)24周。觀察兩組干預(yù)前后mMRC評(píng)分、肺活量（FVC）；第1秒用力呼氣量（FEV1）、FEV1/FVC、最大呼氣流量（PEF）、6分鐘步行距離（6MWD）、BODE指數(shù)、生存質(zhì)量評(píng)分等指標(biāo)。結(jié)果：與治療前相比，干預(yù)組患者的6MWD、FEV1、FEV1/FVC、CAT、mMRC、BODE分?jǐn)?shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)照組患者的6WMD、FEV1、FEV1/FVC、CAT、BODE分?jǐn)?shù)和PEF差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組6MWD、CAT、mMRC、BORG呼吸困難評(píng)分、BORG疲勞評(píng)分、FVC、FEV1和FEV1/FVC干預(yù)前后差值的比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：太極康復(fù)六式鍛煉可有效改善COPD患者的呼吸困難狀況、肺功能及生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞 慢性阻塞性肺疾病；肺功能；太極康復(fù)六式；穩(wěn)定期；肺康復(fù)

中圖分類號(hào)：R563 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2020）22-0058-05

Effect of six-movement Tai Chi rehabilitation form training on pulmonary rehabilitation of patients with chronic obstructive pulmonary disease in the stable stage

PENG Hongyan1， WANG Ping1， WANG Yadong1， MAO Weian1， QI Changju2

（1. Public Health Division of Xinchang Community Health Service Center of Pudong New District， Shanghai 201314 China； 2. Administration Section of Guangming Hospital of Traditional Chinese Medicine of Pudong New District， Shanghai 201399， China）

ABSTRACT Objective： To explore the effect of six -movement Tai Chi rehabilitation form training on the pulmonary rehabilitation of patients with chronic obstructive pulmonary disease（COPD） in the stable phase in the community. Methods： Eighty patients with stable COPD were recruited in the outpatient clinic and internal medicine ward of the community health service center. Their ages were from 40 to 75 years and they were randomly divided into an intervention group and a control group with 40 cases in each group. There were 18 males and 22 females in the control group and 16 males and 24 females in the intervention group. The patients in the control group were treated with routine treatment， and the patients in the intervention group were treated with six-movement Tai Chi rehabilitation form training on the basis of conventional treatment， and the intervention was for 24 weeks. The mMRC score and vital capacity（FVC） of the two groups before and after intervention； forced expiratory volume in the first second（FEV1）， FEV1/FVC， maximum expiratory flow（PEF）， 6-minute walking distance（6MWD）， BODE index， quality of life score and other indicators in the two groups were observed. Results： Compared with before treatment， the scores of 6MWD， FEV1， FEV1/FVC， CAT， mMRC， and BODE in the intervention group were significantly different（P<0.05）， and there were statistically significant differences in 6WMD， FEV1， FEV1/FVC， CAT， BODE scores and PEF in the control group（P<0.05）. The differences of 6MWD， CAT， mMRC， BORG dyspnea score， BORG fatigue score， FVC， FEV1 and FEV1/ FVC before and after intervention were statistically significant（P<0.05）. Conclusion： Six-movement Tai Chi rehabilitation form training can effectively improve the dyspnea， lung function and quality of life of COPD patients.

KEY WORDS chronic obstructive pulmonary disease； lung function； 6-movement Tai Chi rehabilitation form； stable period； pulmonary rehabilitation

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種嚴(yán)重危害身體健康的常見(jiàn)慢性呼吸系統(tǒng)疾病，其特征是氣流發(fā)生不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展、肺部的氣流持續(xù)堵塞[1]。臨床表現(xiàn)多見(jiàn)咳嗽、咳痰、氣短和呼吸困難等，多于冬春季節(jié)發(fā)作或加重[2]。COPD目前居全球慢性病死因第4位[3]，在我國(guó)已成為第三大常見(jiàn)慢性病，患病率、致殘率和致死率高，病情呈持續(xù)進(jìn)展，嚴(yán)重影響患者的肺功能、運(yùn)動(dòng)能力和日常生活質(zhì)量[4]。我國(guó)的COPD患者人數(shù)接近1億人[4]，總死亡人數(shù)占全球COPD的總死亡人數(shù)的31.1%[5]。肺康復(fù)已經(jīng)被證明可以提高COPD患者健康狀況、運(yùn)動(dòng)耐力以及呼吸能力，減少COPD患者急性加重發(fā)作次數(shù)[6]。太極拳肺康復(fù)國(guó)內(nèi)外已經(jīng)有很多報(bào)道[7-9]，但對(duì)COPD療效的機(jī)制尚不清楚。本研究旨在通過(guò)對(duì)社區(qū)穩(wěn)定期COPD患者進(jìn)行24周的太極康復(fù)六式肺康復(fù)，觀察太極康復(fù)六式鍛煉對(duì)穩(wěn)定期COPD患者肺功能、運(yùn)動(dòng)能力、呼吸能力等狀況的影響，為臨床開展太極康復(fù)六式肺康復(fù)提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

2015年1月至2017年12月在上海市浦東新區(qū)新場(chǎng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診和內(nèi)科病房中招募COPD穩(wěn)定期患者80例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組40例和對(duì)照組40例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：40～75歲，男女不限；符合COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)，處于臨床穩(wěn)定期者；可以完成肺功能檢測(cè)者；可完成太極康復(fù)六式訓(xùn)練者；未參加其他臨床試驗(yàn)者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：心功能NYHA分級(jí)III級(jí)或以上者；腫瘤晚期或重癥疾病晚期者；近期心絞痛和心肌梗塞尚不能被穩(wěn)定控制者；有缺乏基本步行能力的關(guān)節(jié)、外周血管及神經(jīng)病變者；精神認(rèn)知障礙者；正在練習(xí)太極拳者；正在進(jìn)行其他運(yùn)動(dòng)方式的肺康復(fù)項(xiàng)目者。（3）剔除標(biāo)準(zhǔn)：依從性較差者（出勤率<90%者）或無(wú)任何隨訪記錄者；使用非規(guī)定范圍藥物者，特別是使用影響試驗(yàn)有效性或安全性判定藥物者。由呼吸科醫(yī)師決定患者是否適合繼續(xù)參與研究。

兩組患者在性別、年齡、婚姻狀況、家庭人均月收入方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法

在不改變研究對(duì)象的常規(guī)治療的情況下，干預(yù)組進(jìn)行為期24周的改良太極拳套路—太極康復(fù)六式的練習(xí)，每日晨起練習(xí)1次，每次30 min，每次鍛煉前后作好《太極康復(fù)六式干預(yù)組每日居家訓(xùn)練記錄》，每星期一和星期三在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心集中指導(dǎo)鍛煉，每次30 min，每次鍛煉前后作好《太極康復(fù)六式干預(yù)組每周集中訓(xùn)練記錄》，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃持續(xù)24周，集中訓(xùn)練48次。干預(yù)組同時(shí)發(fā)放《太極康復(fù)六式》DVD光碟，以備參與者在家自由練習(xí)。除了集體鍛煉以外，鼓勵(lì)每天在家練習(xí)。太極康復(fù)六式具體內(nèi)容包括熱身和太極康復(fù)。熱身：上肢拉伸耐力練習(xí)、身體拍打、呼吸練習(xí)（太極樁、升降樁、開合樁）。太極康復(fù)六式：（1）野馬分鬃；（2）摟膝拗步；（3）倒卷肱；（4）攬雀尾；（5）玉女穿梭；（6）云手。

1.2.2 評(píng)價(jià)方法和指標(biāo)

干預(yù)前后的問(wèn)卷調(diào)查表為自行設(shè)計(jì)編制，內(nèi)容包括一般情況、COPD評(píng)估測(cè)試（CAT）、呼吸困難分級(jí)評(píng)分情況、BORG量表、和BODE指數(shù)。（1）CAT主要用于對(duì)COPD患者全面的生活質(zhì)量進(jìn)行簡(jiǎn)便的評(píng)估、監(jiān)測(cè)COPD患者健康狀況的變化，問(wèn)卷共8個(gè)問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題的強(qiáng)度在分值0～5分選擇相應(yīng)分值，總分40分，分值越高說(shuō)明疾病越嚴(yán)重[10]。（2）呼吸困難分級(jí)評(píng)分為目前最常用于患者自我評(píng)估日?；顒?dòng)是否引起呼吸困難的量表，依照英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸困難評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（mMRC），將COPD患者分為0～4分：在劇烈活動(dòng)時(shí)感到呼吸困難為0分；在快走或上緩坡時(shí)感到呼吸困難為1分；患者平地快步走的時(shí)候需停下來(lái)休息為2分；患者平地行走100 m時(shí)需要停下來(lái)喘氣為3分；患者穿衣脫衣時(shí)可出現(xiàn)呼吸困難為4分[11]。（3）BORG量表是由瑞典心理學(xué)家Gunnar Borg在1970年設(shè)計(jì)的，改進(jìn)后的量表由0～10級(jí)構(gòu)成，量表的頂端為10級(jí)，記10分，用于描述患者在極度劇烈運(yùn)動(dòng)情況下的呼吸努力程度，量表的底端為0級(jí)用于描述患者在休息時(shí)的呼吸情況，患者在6 min步行試驗(yàn)（6MWT）前后被要求選擇最能描述呼吸困難程度的等級(jí)，得分越高運(yùn)動(dòng)能力越低[12]。（4）BODE指數(shù)是評(píng)估COPD嚴(yán)重程度和表現(xiàn)的一個(gè)多維度、全面的指標(biāo)系統(tǒng)，它的內(nèi)容包括體重指數(shù)（BMI）、一秒用力呼氣容積百分比（FEV1%）、呼吸困難（mMRC）、6MWT[13]。BMI≤21為1分，>21為0分；FEV1%>65%為0分，50%～64%為1分，36%～49%為2分，≤35%為3分；mMRC 0～1級(jí)為0分，2級(jí)為1分，3級(jí)為2分，4級(jí)為3分；6MWD≥350 m為0分，250～349 m為1分，150～249 m為2分，≤149 m為3分?？偡止灿?jì)10分，分值越高說(shuō)明身體狀況越差[13]。

在干預(yù)訓(xùn)練前，對(duì)兩組研究對(duì)象進(jìn)行基線調(diào)查，包括一般人口學(xué)特征、肺功能指標(biāo)如，用力肺活量（FVC）；第1秒用力呼氣量（FEV1）；FEV1/EVC；最大呼氣流量（PEF）。呼吸困難指標(biāo)mMRC。干預(yù)24周后，比較肺功能指標(biāo)、呼吸困難分?jǐn)?shù)及生活質(zhì)量的變化情況。

1.2.3 質(zhì)量控制

調(diào)查員經(jīng)過(guò)項(xiàng)目組統(tǒng)一培訓(xùn)后上崗，調(diào)查中采取保密自愿原則，采取一對(duì)一的形式進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。在評(píng)估中如患者因特殊原因不能參加運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，則運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)間延長(zhǎng)至完成48次康復(fù)鍛煉為止。如連續(xù)4次或以上不能參加運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練者視為自動(dòng)脫落。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

太極康復(fù)六式干預(yù)24周后，干預(yù)組患者的FEV1、FEV1/FVC明顯提高，6MWD、CAT、mMRC、BODE分?jǐn)?shù)明顯低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；干預(yù)后對(duì)照組患者的CAT、BODE分?jǐn)?shù)降低，F(xiàn)EV1、FEV1/ FVC和PEF提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組6MWD、mMRC、BORG呼吸困難評(píng)分、BORG疲勞評(píng)分、FVC、FEV1和FEV1/FVC，7項(xiàng)指標(biāo)干預(yù)前后差值的比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)組治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

目前，COPD患者的藥物治療主要針對(duì)急性加重期心肺功能的衰竭，雖然可以有效緩解臨床癥狀，增加運(yùn)動(dòng)的耐力，但是肺功能并不能得到有效改善。美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（ATS）和歐洲呼吸學(xué)會(huì)（ERS）提出的肺康復(fù)概念是以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，結(jié)合多學(xué)科，為有癥狀的慢性肺損害患者設(shè)計(jì)的個(gè)體化綜合性干預(yù)方案[14]。肺康復(fù)治療作為穩(wěn)定期管理的一項(xiàng)有效非藥物治療措施，目的在于減輕癥狀，阻止病情發(fā)展，緩解或阻止肺功能下降，改善活動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量，降低病死率；并通過(guò)穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)疾病的全身表現(xiàn)以減少醫(yī)療費(fèi)用。但是，目前肺康復(fù)訓(xùn)練在國(guó)內(nèi)仍處于起步階段，尚無(wú)統(tǒng)一的指南。關(guān)于訓(xùn)練內(nèi)容、方式和方法、強(qiáng)度及頻率都存在一些不同的意見(jiàn)[15]。同時(shí)，COPD患者對(duì)肺康復(fù)的認(rèn)知不足，依從性差[16]。因此，治療COPD的突破口在于更多針對(duì)肺康復(fù)治療的高質(zhì)量臨床研究，尋找有效的肺康復(fù)治療方案。

運(yùn)動(dòng)鍛煉作為肺康復(fù)的核心能有效改善運(yùn)動(dòng)能力、呼吸困難及疲勞等癥狀[17]，在醫(yī)院、門診、社區(qū)、家庭均可進(jìn)行，對(duì)COPD患者具有重要的實(shí)際意義。運(yùn)動(dòng)鍛煉能有效減緩患者肺功能的下降，具有藥物治療不可替代的重要作用[18-20]，一項(xiàng)meta分析認(rèn)為太極拳運(yùn)動(dòng)可改善老年COPD患者肺功能，同時(shí)增加患者運(yùn)動(dòng)耐力，提高體力狀況[21]，而太極康復(fù)六式鍛煉則是由24式簡(jiǎn)化太極拳改良而來(lái)。

本研究發(fā)現(xiàn)，24周的太極康復(fù)六式鍛煉可顯著改善COPD患者的肺功能指標(biāo)和6WMD和mMRC。與治療前相比，CAT、呼吸困難評(píng)分、疲勞評(píng)分和BODE分?jǐn)?shù)也有相應(yīng)的改善。因此，太極康復(fù)六式鍛煉不僅明顯改善患者運(yùn)動(dòng)能力，而且有助于患者的肺功能改善。考慮到COPD患者受損的肺功能難以逆轉(zhuǎn)，太極康復(fù)六式有可能比其他常規(guī)康復(fù)方法（如吸氣肌訓(xùn)練、營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充等）更具有潛在優(yōu)勢(shì)，可以改善COPD患者的呼吸困難狀況、肺功能及生活質(zhì)量。

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