劉帥 沈琦 顏志軍 薛珉 謝琳飛

摘 要 目的：對(duì)肺結(jié)節(jié)社區(qū)早期篩查轉(zhuǎn)診服務(wù)進(jìn)行業(yè)務(wù)流程再造，為規(guī)范和改善肺結(jié)節(jié)患者診療行為、提升肺結(jié)節(jié)社區(qū)早期篩查轉(zhuǎn)診服務(wù)效率提供參考。方法：選取2018年4月—2019年3月于上海市閔行區(qū)華漕社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心首診后轉(zhuǎn)診的肺結(jié)節(jié)患者進(jìn)行問卷調(diào)查，符合納入標(biāo)準(zhǔn)并參與調(diào)查的患者共70例，共發(fā)放問卷70份，回收有效問卷68份。以接受業(yè)務(wù)流程再造后肺結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)診服務(wù)的35例患者為流程再造組，以接受轉(zhuǎn)診建議后自行就診的33例患者為對(duì)照組。結(jié)果：兩組患者肺結(jié)節(jié)早期篩查轉(zhuǎn)診服務(wù)總平均得分分別為（51.17±10.18）分、（39.70±8.64）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。流程再造組的確診時(shí)間、等候時(shí)間、確診前就診次數(shù)、隨訪次數(shù)、復(fù)診頻次、就診費(fèi)用、重復(fù)檢查率、就診延誤率和轉(zhuǎn)診滿意度條目的平均得分均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.01）；兩組患者的診斷準(zhǔn)確率得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.01）。結(jié)論：區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體下肺結(jié)節(jié)社區(qū)早期篩查轉(zhuǎn)診服務(wù)業(yè)務(wù)流程再造工作取得了預(yù)期效果，改善了患者的就醫(yī)感受度和滿意度。

關(guān)鍵詞 肺結(jié)節(jié)；醫(yī)療聯(lián)合體；轉(zhuǎn)診；業(yè)務(wù)流程再造

中圖分類號(hào)：R563 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2020）22-0016-03

Evaluation of effect of community early screening and referral process reengineering of patients with pulmonary nodules under the regional medical consortium

LIU Shuai1， SHEN Qi1， YAN Zhijun2， XUE Min2， XIE Linfei3

（1. Medical Department of Huacao Community Health Service Center of Minhang District， Shanghai 201107， China； 2. Respiratory Department of Minhang Hospital affiliated to Fudan University， Shanghai 201100， China； 3. General Practice Clinic of Huacao Community Health Service Center of Minhang District， Shanghai 201107， China）

ABSTRACT Objective： To reengineer the business process of early screening and referral services for pulmonary nodules（PN） in the community to provide a reference for standardizing and improving the diagnosis and treatment behavior of patients with PN and improving the efficiency of early screening and referral services for PN in the community. Methods： The patients with PN who were first diagnosed in Huacao Community Health Service Center in Minhang District of Shanghai and referred from April 2018 to March 2019 were selected for questionnaire survey， a total of 70 patients met the inclusion criteria and participated in the survey， a total of 70 questionnaires were distributed and 68 valid questionnaires were collected. Thirtyfive patients who received PN referral service after business process reengineering were taken as the process reengineering group， and 33 patients who accepted the referral suggestion were selected as the control group. Results： The total average scores of the early screening and referral service for PN in the two groups were （51.17±10.18） points and （39.70±8.64） points， respectively， and the difference was statistically significant（P<0.01）. The average scores of diagnosis time， waiting time， number of visits before diagnosis， number of follow-ups， frequency of follow-up visits， cost of visits， repeated examination rate， delay rate of visits， and referral satisfaction items of the process reengineering group were significantly higher than those of the control group， and the differences were statistically significant（all P<0.01）； there was no significant difference between the two groups in the accuracy rate of diagnosis（P>0.01）. Conclusion： The business process reengineering of the community early screening and referral service for PN under the regional medical consortium has achieved the expected results， and improve the patients medical perception and satisfaction.

KEY WORDS pulmonary nodule； medical consortium； referral； business process reengineering

肺結(jié)節(jié)（pulmonary nodule，PN）是指肺內(nèi)直徑小于或等于3 cm的類圓形或不規(guī)則形病灶，影像學(xué)表現(xiàn)為密度增高的陰影，可單發(fā)或多發(fā)、邊界清晰或不清晰[1]。隨著低劑量螺旋計(jì)算機(jī)斷層掃描（low-dose computed tomography，LDCT）在臨床健康檢查中的普及，PN的檢出率也得到了大幅提升[2]。但目前臨床上對(duì)于PN的診治卻仍處于兩難境地。一方面，部分PN是原發(fā)性肺癌的早期表現(xiàn)[3-4]，但結(jié)節(jié)的性質(zhì)可能難以單純依賴影像學(xué)檢查得到準(zhǔn)確判斷，一旦漏診、誤診后果較為嚴(yán)重；另一方面，由于CT篩查發(fā)現(xiàn)的陽性結(jié)節(jié)假陽性率偏高，可能會(huì)導(dǎo)致過度診斷、過度治療及醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

2017年，上海市閔行區(qū)華漕社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（簡(jiǎn)稱中心）在閔行區(qū)區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體（簡(jiǎn)稱醫(yī)聯(lián)體）的支持下開展了PN社區(qū)早期篩查轉(zhuǎn)診服務(wù)，由家庭醫(yī)生按轄區(qū)開展PN早期篩查工作，并根據(jù)患者需求進(jìn)行轉(zhuǎn)診。2018年中心進(jìn)一步整合醫(yī)療資源成立了慢性呼吸系統(tǒng)疾病社區(qū)專病門診，由具備呼吸科專長(zhǎng)的高年資全科醫(yī)生在社區(qū)開展PN等慢性呼吸系統(tǒng)疾病的篩查、診斷、治療和轉(zhuǎn)診服務(wù)。本課題組對(duì)PN社區(qū)早期篩查轉(zhuǎn)診服務(wù)進(jìn)行業(yè)務(wù)流程再造，為規(guī)范和改善PN患者診療行為、提升PN社區(qū)早期篩查轉(zhuǎn)診服務(wù)效率提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年4月—2019年3月于中心首診后轉(zhuǎn)診的PN患者進(jìn)行問卷調(diào)查，首診后轉(zhuǎn)診的PN患者共95例，符合納入標(biāo)準(zhǔn)并參與調(diào)查的為70例。共發(fā)放問卷70份，回收有效問卷68份，問卷有效回收率97.1%。本次研究已獲得中心醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象均知情并同意將其調(diào)查數(shù)據(jù)用于研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①連續(xù)完成≥12個(gè)月干預(yù)、且首診后12個(gè)月內(nèi)到相應(yīng)專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診次數(shù)≥2次者；②社區(qū)首診診斷為中、低危PN者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①拒絕簽署知情同意書者；②轉(zhuǎn)診后確診為惡性腫瘤者；③首診后12個(gè)月內(nèi)接受專病醫(yī)聯(lián)轉(zhuǎn)診服務(wù)后又進(jìn)行自由轉(zhuǎn)診者；④首診后12個(gè)月內(nèi)進(jìn)行自由轉(zhuǎn)診后又接受專病醫(yī)聯(lián)轉(zhuǎn)診服務(wù)者；⑤具有精神意識(shí)障礙而無法正確表達(dá)意愿者。

以接受區(qū)域醫(yī)聯(lián)體支持下業(yè)務(wù)流程再造后PN轉(zhuǎn)診服務(wù)（專病醫(yī)聯(lián)轉(zhuǎn)診服務(wù)模式）的35例患者為流程再造組，以接受轉(zhuǎn)診建議后自行就診（自由轉(zhuǎn)診服務(wù)模式）的33例患者為對(duì)照組，兩組患者在性別、年齡、文化程度、家庭人均月收入和醫(yī)療保險(xiǎn)類型方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.01）。

1.2 方法

1.2.1 轉(zhuǎn)診服務(wù)業(yè)務(wù)流程再造

再造前的PN社區(qū)早期篩查轉(zhuǎn)診采用自由轉(zhuǎn)診服務(wù)模式，再造后采用專病醫(yī)聯(lián)轉(zhuǎn)診服務(wù)模式，流程再造前后具體差異見表1。

1.2.2 轉(zhuǎn)診服務(wù)效果評(píng)價(jià)

由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的社區(qū)醫(yī)務(wù)人員在患者首診后第7個(gè)月采用問卷形式分別對(duì)流程再造組和對(duì)照組進(jìn)行調(diào)查。問卷共包括10個(gè)條目：①確診時(shí)間；②等候時(shí)間；③確診前就診次數(shù)；④隨訪次數(shù)；⑤復(fù)診頻次；⑥就診費(fèi)用；⑦診斷準(zhǔn)確率；⑧重復(fù)檢查率；⑨就診延誤率；⑩轉(zhuǎn)診滿意度。每個(gè)條目采取“極為不滿意、非常不滿意、不滿意、一般、滿意、非常滿意、極為滿意”7級(jí)評(píng)分，依次以1～7分計(jì)分，問卷總分為70分，得分越高表明轉(zhuǎn)診服務(wù)效果越好。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

流程再造組的PN早期篩查轉(zhuǎn)診服務(wù)總平均得分為（51.17±10.18）分，明顯高于對(duì)照組的（39.70±8.64）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

流程再造組的確診時(shí)間、等候時(shí)間、確診前就診次數(shù)、隨訪次數(shù)、復(fù)診頻次、就診費(fèi)用、重復(fù)檢查率、就診延誤率和轉(zhuǎn)診滿意度條目平均得分均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.01）；兩組患者的診斷準(zhǔn)確率得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.01，表2）。

3 討論

3.1 本次研究的目的及意義

近年來，隨著LDCT檢查的普及，篩查后發(fā)現(xiàn)的PN患者也日益增多。如何引導(dǎo)PN患者規(guī)范就醫(yī)，確保肺部腫瘤患者的早發(fā)現(xiàn)、早治療和減少不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)是社區(qū)全科醫(yī)生和二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？漆t(yī)生共同面臨的問題。有研究認(rèn)為，?？漆t(yī)聯(lián)體在實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)專科強(qiáng)弱聯(lián)合的基礎(chǔ)上，可有效促進(jìn)優(yōu)質(zhì)?？瀑Y源合理下沉，緩解基層“看病難、看病貴”的問題[5]。本次研究即在區(qū)域醫(yī)聯(lián)體的支持下，以社區(qū)?？茖２￠T診建設(shè)和上級(jí)醫(yī)院PN多學(xué)科聯(lián)合門診建設(shè)為基礎(chǔ)，對(duì)PN社區(qū)早期篩查轉(zhuǎn)診的業(yè)務(wù)流程進(jìn)行改造，達(dá)到引導(dǎo)更多社區(qū)PN患者在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)規(guī)范、安全、有效地首診、轉(zhuǎn)診、復(fù)診和隨訪的目的。

3.2 業(yè)務(wù)流程再造效果分析

本次研究選擇在社區(qū)進(jìn)行首診和轉(zhuǎn)診、隨訪12個(gè)月以上并排除罹患惡性腫瘤可能性的中、低危PN患者，此類患者在診療過程中極易存在過度診療、反復(fù)就醫(yī)的情況，容易導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費(fèi)。研究結(jié)果顯示，經(jīng)過改造后的專病醫(yī)聯(lián)轉(zhuǎn)診服務(wù)模式的效果明顯優(yōu)于自由轉(zhuǎn)診服務(wù)模式，兩組患者除診斷準(zhǔn)確率感受方面無明顯差異外，在確診時(shí)間、等候時(shí)間、確診前就診次數(shù)、隨訪次數(shù)、復(fù)診頻次、就診費(fèi)用、重復(fù)檢查率、就診延誤率和轉(zhuǎn)診滿意度等方面的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

俞炳根等[6]認(rèn)為，規(guī)范基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)PN患者的高危篩查，做好分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診工作具有良好的社會(huì)效應(yīng)及經(jīng)濟(jì)效益，破解PN患者的就醫(yī)難題應(yīng)分別從基層強(qiáng)化、專科聯(lián)合、資源共享和互聯(lián)互通4個(gè)方面入手。以中心的PN轉(zhuǎn)診工作為例，中心設(shè)置了慢性呼吸系統(tǒng)疾病社區(qū)專病門診，社區(qū)“全專結(jié)合”醫(yī)療模式是城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展到目前階段的必然趨勢(shì)，以全科作為主體開展專病醫(yī)療服務(wù)更能滿足社區(qū)慢性病患者多樣化的就醫(yī)需求[7]；中心區(qū)域醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的復(fù)旦大學(xué)附屬閔行醫(yī)院擁有PN多學(xué)科聯(lián)合門診，多學(xué)科聯(lián)合門診診療模式是將具有各科專業(yè)知識(shí)、技能和經(jīng)驗(yàn)的專家聚集在一起為患者提供診療服務(wù)[8-9]。相對(duì)于單純的?？苹\療模式，多學(xué)科協(xié)同診治能夠?qū)⒏鞣N有效資源進(jìn)行科學(xué)整合，使PN患者最大限度地獲益[10]。在強(qiáng)化基層、聯(lián)合?？频幕A(chǔ)上，中心改變了相對(duì)松散的轉(zhuǎn)診模式，整合了社區(qū)?？茖２￠T診和多學(xué)科聯(lián)合專病門診的優(yōu)質(zhì)資源，推進(jìn)了轉(zhuǎn)診預(yù)約號(hào)源及輔助檢查信息等方面的互聯(lián)互通，從而真正發(fā)揮區(qū)域醫(yī)聯(lián)體的優(yōu)勢(shì)，使社區(qū)PN患者得以便捷、精準(zhǔn)、高效、規(guī)范地就醫(yī)，節(jié)省了醫(yī)療資源，贏得了患者口碑。

3.3 小結(jié)

綜上所述，本次研究開展的區(qū)域醫(yī)聯(lián)體下PN社區(qū)早期篩查轉(zhuǎn)診服務(wù)業(yè)務(wù)流程再造工作取得了預(yù)期效果，改善了患者的就醫(yī)感受度和滿意度。本次研究所述的流程再造后服務(wù)模式適合在社區(qū)專科專病建設(shè)和多學(xué)科聯(lián)合門診建設(shè)相對(duì)成熟的地區(qū)進(jìn)行推廣應(yīng)用，研究成果可作為其他地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展專病轉(zhuǎn)診工作的依據(jù)。由于調(diào)查樣本量的局限，本次研究結(jié)果存在偏倚可能，有待于進(jìn)一步的觀察、研究和論證。

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