劉 鳳，張麗娟，羅慶華，李金蘭，唐海林

(中山大學(xué)腫瘤防治中心 廣東廣州510060)

乳房是女性十分重要的第二性征，其缺失會(huì)導(dǎo)致女性在生理、心理、社會(huì)等方面產(chǎn)生嚴(yán)重的不良影響。故腫瘤尚未侵犯乳房皮膚和乳頭乳暈的乳腺癌患者，采用保留皮膚和乳頭乳暈的乳腺腺體切除術(shù)中即刻乳房重建，即能夠在根治腫瘤的同時(shí)又使患者在術(shù)后保持乳房良好外形[1]，通過乳腺癌術(shù)術(shù)中重建以矯正的乳房及胸壁畸形達(dá)到生理和心理的雙重治愈[2]。脫細(xì)胞異體真皮是取于人尸、豬、牛等生物組織，不含原生物細(xì)胞只保留基質(zhì)骨架的生物材料[1]，在保留皮膚或者乳頭乳暈復(fù)合體的乳腺癌乳腺全切術(shù)聯(lián)合假體植入乳房重建術(shù)中，脫細(xì)胞異體真皮的植入能夠使假體得到完整包裹，解決了以往傳統(tǒng)手術(shù)中因胸大肌不能完全覆蓋植入假體而產(chǎn)生的一系列問題，且一定程度上支撐假體使其位置居中，使乳房下皺襞和外側(cè)的乳房皺襞得到重建從而獲得更好的美容效果，滿足乳腺癌患者高質(zhì)量的生活要求[3]?，F(xiàn)將本科室關(guān)于脫細(xì)胞異體真皮輔助乳腺癌保留乳頭乳暈乳腺全切術(shù)中即刻假體重建患者的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2019年6月～11月，選取在本院確診乳腺癌行脫細(xì)胞異體真皮輔助乳腺癌保留乳頭乳暈乳腺全切術(shù)中即刻假體重建患者6例，均為女性，其中5例患者診斷為浸潤性癌、1例患者診斷為中級(jí)別導(dǎo)管內(nèi)癌，發(fā)病年齡41～56歲、平均46歲；其中1例患者有糖尿病史，其余患者無基礎(chǔ)病史。

1.2 治療方式及效果 入院后，5例患者行保留乳頭乳暈乳腺全切聯(lián)合假體植入及異體真皮修復(fù)術(shù)，1例患者行保留皮膚單純?nèi)橄傧袤w全切除聯(lián)合假體植入及異體真皮修復(fù)術(shù)，其中1例行術(shù)前新輔助化療。6例患者于術(shù)后5～10 d出院，恢復(fù)良好，未發(fā)生過敏、排斥反應(yīng)等其他并發(fā)癥和不良反應(yīng)。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備 對(duì)患者年齡、職業(yè)、受教育程度、宗教信仰、家庭經(jīng)濟(jì)情況、社會(huì)支持系統(tǒng)、個(gè)人心理需求、身體狀態(tài)、病理分期、分型等進(jìn)行多方面全方位的評(píng)估。協(xié)助完善術(shù)前各項(xiàng)常規(guī)檢查，排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況。本組1例合并糖尿病患者術(shù)前血糖控制良好，其余患者無其他異常指標(biāo)?？紤]到女性兩側(cè)乳房體積大小、位置、對(duì)稱、形態(tài)等問題的重要性，協(xié)助醫(yī)生做好測量與評(píng)估，邀請(qǐng)整形科專家會(huì)診，選擇個(gè)體化的重建方式并做好手術(shù)標(biāo)記，詳細(xì)告知患者與家屬此次手術(shù)的目的和過程、優(yōu)缺點(diǎn)、注意事項(xiàng)、費(fèi)用及可能存在的并發(fā)癥等，耐心解答其疑問，消除顧慮，增強(qiáng)對(duì)手術(shù)的信心及滿意度。術(shù)前1 d做好手術(shù)區(qū)域皮膚準(zhǔn)備，剔除兩側(cè)腋毛，若存在膠布痕跡和污垢則用松節(jié)油清理后再用清水清潔皮膚。指導(dǎo)患者腹式呼吸、有效咳嗽、床上踝泵運(yùn)動(dòng)、翻身及健側(cè)使用床尾拉手帶單手起床的方法，指導(dǎo)術(shù)后患側(cè)上肢活動(dòng)。做好相關(guān)飲食指導(dǎo)并保證營養(yǎng)的供給，術(shù)前12 h禁飲食，術(shù)前當(dāng)晚給予舒樂安定2 mg口服備用以保證優(yōu)質(zhì)的睡眠。本組患者中，3例患者了解相關(guān)知識(shí)，故手術(shù)意愿強(qiáng)烈；2例患者通過醫(yī)生建議且與配偶、家屬協(xié)商溝通后愿意手術(shù)；1例患者經(jīng)醫(yī)生建議與配偶、家屬協(xié)商溝通后愿意手術(shù)仍有諸多顧慮，反復(fù)更改手術(shù)方式后最終決定按此類方式手術(shù)。

2.1.2 心理護(hù)理 脫細(xì)胞異體真皮術(shù)中輔助即刻假體重建的乳腺癌患者，雖然能一定程度上降低損傷患者胸肌、減少住院時(shí)間、提升美容效果[3]；但是患者本身對(duì)乳腺癌、假體、脫細(xì)胞異體真皮不了解產(chǎn)生一定恐懼、焦慮、排斥等，心理適應(yīng)程度不高，也對(duì)手術(shù)成功率、術(shù)后并發(fā)癥、整形效果和治療費(fèi)等存在不同程度顧慮。及時(shí)有效的心理干預(yù)能改善乳腺癌患者的焦慮、恐懼、抑郁等情緒，普及患者各階段疾病相關(guān)的知識(shí)，關(guān)注心理需求，可提高患者的自信心與積極性，配合治療從而改善護(hù)理結(jié)局與生活質(zhì)量[4]。主要措施：①詳細(xì)耐心地講解預(yù)后效果、麻醉安全性、脫細(xì)胞異體真皮輔助乳腺癌術(shù)后即刻假體重建較其他重建方式的優(yōu)缺點(diǎn)等。②告知患者脫細(xì)胞異體真皮的來源，排除宗教信仰的沖突。③安排科室專職心理護(hù)士進(jìn)行個(gè)性化心理疏導(dǎo)，減輕患者對(duì)手術(shù)的焦慮和恐懼感，提高對(duì)脫細(xì)胞異體真皮心理適應(yīng)程度。④向患者介紹此技術(shù)已十分成熟，介紹本科室成功病例，并觀看其術(shù)后康復(fù)效果圖片，指出術(shù)后生活質(zhì)量的重要性，包括使用脫細(xì)胞異體真皮在加大假體埋藏深度的同時(shí)增多表面覆蓋組織使術(shù)后手感得到提升[5]。⑤指導(dǎo)患者觀看科室的“療愈心靈板塊”與“乳腺癌康復(fù)墻”。⑥鼓勵(lì)患者配偶或親人、朋友等盡可能陪伴溝通與鼓勵(lì)患者，與患者共同面對(duì)并積極參與治療。⑦邀請(qǐng)比較積極樂觀的病友與患者進(jìn)行疾病的交流、陪伴和鼓勵(lì)。⑧向患者及家屬解釋規(guī)格為10 cm×8 cm的脫細(xì)胞異體真皮(J-1)型雖費(fèi)用昂貴，但已納入醫(yī)?？蓤?bào)銷，本組6例均為醫(yī)保患者，其中1例為公費(fèi)醫(yī)療。

2.2 術(shù)中護(hù)理 建立靜脈通路，常規(guī)不予留置導(dǎo)尿管，囑患者術(shù)前排空膀胱。協(xié)助患者安置手術(shù)體位，準(zhǔn)備好術(shù)中需使用的藥品、無菌物品與器械等，協(xié)助醫(yī)生麻醉、手術(shù)配合、術(shù)中病理送檢、假體調(diào)整等。注意保護(hù)假體與脫細(xì)胞異體真皮放置部位，脫細(xì)胞異體真皮使用前需在無菌生理鹽水中浸泡5 min 以上，使其狀態(tài)達(dá)到柔軟、具有彈性時(shí)才可與肌肉聯(lián)合應(yīng)用覆蓋假體[1]，術(shù)中禁止行可能有損假體與脫細(xì)胞異體真皮的任何相關(guān)操作。本組患者術(shù)中均留置有胸壁、腋下2條橡膠引流管以觀察切口引流。協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行切口縫合，并對(duì)加壓包扎敷料與繃帶的松緊度適宜與否、有無滲血滲液進(jìn)行觀察，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 一般護(hù)理 術(shù)后當(dāng)天給予常規(guī)心電監(jiān)護(hù)與低流量氧氣吸入，注意觀察患者意識(shí)、生命體征、切口敷料及引流液顏色、性狀、量等，指導(dǎo)家屬保持有效負(fù)壓并關(guān)注患者主訴。根據(jù)快速康復(fù)外科理念在乳腺癌術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用，為患者制定個(gè)體化及科學(xué)合理護(hù)理計(jì)劃[6]。本組6例患者均行全麻手術(shù)，術(shù)后常規(guī)去枕平臥6 h，之后改為屈膝半坐臥位或坐位，可適當(dāng)于患上肢下墊小軟枕，與胸部呈同一水平位，促進(jìn)上肢循環(huán)。先試飲水5 ml，無不適后適當(dāng)加量，進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)后第1天鼓勵(lì)患者進(jìn)食低鹽、低脂、高蛋白、高熱量、富含維生素和膳食纖維的清淡易消化普食，以促進(jìn)術(shù)后切口早日愈合和增強(qiáng)免疫力，切口為愈合前避免活血補(bǔ)血類食品與藥品，終身避免含激素類食品。在床上可行踝泵運(yùn)動(dòng)，囑患者定時(shí)翻身避免患側(cè)臥位，以免壓迫患肢及過度擠壓假體導(dǎo)致患肢水腫與假體移位，術(shù)后第1天按“下床三部曲”下床活動(dòng)以防跌倒與降低血栓風(fēng)險(xiǎn)，活動(dòng)時(shí)盡量避免受牽扯、碰撞，防止假體移位或破裂等。本組6例患者住院期間均無血栓、跌倒等的情況發(fā)生。

2.3.2 心理護(hù)理 乳腺癌患者保乳治療后雖然一定程度上可以提升患者的自我形象水平，緩解負(fù)性情緒[7]，術(shù)前對(duì)患者實(shí)施相應(yīng)心理護(hù)理，但是本組6例患者仍會(huì)擔(dān)心復(fù)發(fā)、惡化、假體破裂等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，對(duì)假體與異體真皮產(chǎn)生一定好奇、排斥、自卑失落感，害怕影響夫妻生活，包括繃帶包扎后會(huì)有憋悶感、術(shù)后疼痛引起緊張不適等。及時(shí)心理干預(yù)可重建患者心理認(rèn)知，并通過自主心態(tài)、情緒與行為調(diào)節(jié)，使不良情緒緩解，病情得到康復(fù)[8]。因此，應(yīng)及時(shí)告知患者手術(shù)已順利完成，且未出現(xiàn)其他并發(fā)癥，使患者得到鼓勵(lì)；做好假體保護(hù)知識(shí)健康教育，協(xié)助患者做好心理調(diào)適，接受重建的乳房，佩戴適合的內(nèi)衣；及時(shí)指導(dǎo)患者行腹式呼吸，保持心情愉悅，積極應(yīng)對(duì)各種不適感，告知不良情緒影響術(shù)后康復(fù)；及時(shí)與配偶及家屬溝通交流，共同參與整個(gè)術(shù)后康復(fù)計(jì)劃，說明家庭支持的重要性；對(duì)患者強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持治療的必要性與相關(guān)事項(xiàng)。經(jīng)調(diào)試，本組6例患者均在積極堅(jiān)持綜合治療。

2.3.3 疼痛護(hù)理 部分患者術(shù)后會(huì)發(fā)生疼痛，因此術(shù)前應(yīng)做好疼痛預(yù)評(píng)估，根據(jù)需求在術(shù)中留置予靜脈自控鎮(zhèn)痛泵(PCA)術(shù)后可留置72 h持續(xù)鎮(zhèn)痛。注意患者因焦慮、緊張、抑郁等心理問題誘發(fā)疼痛，及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，告知患者術(shù)后出現(xiàn)疼痛是正?，F(xiàn)象，無需恐慌，指導(dǎo)患者減輕疼痛的方法，如咳嗽時(shí)可輕壓切口減少張力或轉(zhuǎn)移注意力等，避免活動(dòng)時(shí)體位改變太快、咳嗽，囑患者避免便秘等引起切口張力變大導(dǎo)致的疼痛。進(jìn)行相關(guān)護(hù)理操作時(shí)，應(yīng)動(dòng)作輕柔，避免因繃帶包扎過緊引起的疼痛；術(shù)后做好患者疼痛部位與性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間等各方面評(píng)估，及時(shí)填寫《疼痛護(hù)理評(píng)估單》；遵醫(yī)囑按階梯規(guī)則給予鎮(zhèn)痛藥，告知患者及家屬鎮(zhèn)痛藥物的相關(guān)知識(shí)，注意觀察用藥后效果。本組6例患者疼痛均在可耐受范圍，未使用鎮(zhèn)痛藥，通過采取舒適體位、轉(zhuǎn)移患者注意力、心理護(hù)理等安撫患者情緒來控制。

2.3.4 并發(fā)癥護(hù)理

2.3.4.1 感染 感染是影響患者假體乳房重建術(shù)后相關(guān)治療和預(yù)后的重要因素[9]，為降低術(shù)后乳房假體感染風(fēng)險(xiǎn)可預(yù)防性地在圍術(shù)期使用一或兩種抗生素[10]。本組6例患者均遵囑預(yù)防使用羅氏芬。相關(guān)護(hù)理措施：①觀察切口敷料有無滲血、滲液，發(fā)現(xiàn)即通知醫(yī)生立即更換并查找原因。②切口換藥與負(fù)壓引流管更換時(shí)遵循無菌原則，指導(dǎo)患者與家屬引流瓶應(yīng)放置切口水平面以下，保持通暢且防止積液與逆行感染。③每日常規(guī)監(jiān)測4次體溫，發(fā)熱則立即通知醫(yī)生予對(duì)癥處理。④保持衣服干燥清潔，如有污染、滲液、汗?jié)竦惹闆r及時(shí)更換。⑤糖尿病患者應(yīng)控制好血糖，術(shù)前新輔助化療患者應(yīng)提高免疫力，降低感染發(fā)生。本組6例患者均無感染癥狀。

2.3.4.2 術(shù)區(qū)積液 假體及脫細(xì)胞異體真皮均為無血運(yùn)的異物，兩者之間容易留存積液且不易吸收[5]，積液過多會(huì)引起感染、切口愈合延遲甚至皮瓣壞死等。護(hù)理措施：①保持術(shù)后引流管的通暢與有效負(fù)壓引流。②觀察并記錄引流液情況，掌握好拔管指征即引流液連續(xù)2 d均少于10 ml/d可拔管。③加強(qiáng)切口護(hù)理，定時(shí)查看，發(fā)現(xiàn)切口腫脹、波動(dòng)感等則立即通知醫(yī)生對(duì)癥處理。④及時(shí)消滅無效腔，術(shù)后加壓包扎的敷料與繃帶不宜過松，否則易導(dǎo)致假體與異體真皮及皮瓣等之間的空隙變大，告知患者包扎帶松脫時(shí)應(yīng)通知醫(yī)生及時(shí)調(diào)整。本組6例患者均已順利拔除引流管，并無積液產(chǎn)生。

2.3.4.3 乳頭乳暈或皮瓣的缺血壞死 可能因無血運(yùn)的假體及脫細(xì)胞異體真皮、術(shù)式缺點(diǎn)、術(shù)中操作不當(dāng)、加壓包扎不當(dāng)[11]、糖尿病等引起。護(hù)理措施：①脫細(xì)胞異體真皮無張力覆蓋假體上能起到延伸的作用，一定程度上減輕張力，為皮瓣血管生長提供了基質(zhì)骨架，網(wǎng)片在皮下的支撐作用和新生血管增殖，減少了皮瓣壞死的發(fā)生[12]，在術(shù)后活動(dòng)時(shí)仍應(yīng)避免過度牽拉。②定時(shí)查看乳頭乳暈與皮瓣血運(yùn)、顏色、溫度、質(zhì)地、毛細(xì)血管反應(yīng)、切口有無腫脹等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。③術(shù)后應(yīng)使用有彈性的繃帶與敷料加壓包扎，不宜使用胸帶包扎，過緊壓迫血運(yùn)導(dǎo)致乳頭乳暈供血不足或者皮瓣壞死、影響呼吸等，以容納一指為宜。④減少皮瓣、切口的摩擦，保護(hù)乳頭乳暈，避免受壓。⑤控制血糖。本組6例患者均未發(fā)生乳頭乳暈或皮瓣的缺血壞死。

2.3.4.4 包膜攣縮 假體植入常見并發(fā)癥之一，發(fā)生時(shí)間多在術(shù)后1年，其發(fā)生率約為10%[13]。脫細(xì)胞異體真皮為假體提供了保護(hù)屏障，在一定程度上降低了包膜攣縮的發(fā)生[1]；但我們?nèi)匀恍枰璋伩s發(fā)生的可能。出院時(shí)，指導(dǎo)患者避免切口感染，拆線后應(yīng)按摩乳房，每次15～20 min，3次/d,堅(jiān)持6個(gè)月，可使纖維組織增生軟化、粘連松解[14]。本組6例患者中，1例患者放療后有輕微包膜攣縮，已通過按摩緩解；其余5例患者均暫未出現(xiàn)包膜攣縮。

2.3.4.5 假體移位、破裂 脫細(xì)胞異體真皮的植入能夠輔助支持假體居中，但不能有效解決移位問題。護(hù)理措施：①術(shù)后彈性繃帶加壓包扎乳房，繃帶應(yīng)壓力均衡、松緊適宜才能有效固定假體。②術(shù)后7 d內(nèi)患側(cè)肩關(guān)節(jié)制動(dòng)禁止外展，下床時(shí)需托扶患肢，防止假體移位。③患者坐、立、臥均要保持背部直立正確姿勢(shì)使假體舒展。④保持現(xiàn)有體重，避免體重驟減或者驟增。⑤早期盡量避免揉搓等動(dòng)作和外力撞擊與長時(shí)間受壓導(dǎo)致假體變形與破裂，告知患者其重要性。⑥拆線后內(nèi)衣不宜穿戴過緊，可選擇稍寬松的運(yùn)動(dòng)型內(nèi)衣。本組6例患者均未出現(xiàn)假體移位，且滿意假體放置位置。

2.3.5 功能鍛煉 聯(lián)合瘢痕愈合形成三階段的原理向患者講解患肢功能鍛煉的意義。術(shù)后前3個(gè)月為患肢康復(fù)的黃金期，但仍應(yīng)堅(jiān)持半年以上。按照術(shù)后康復(fù)程度綜合患者治療方案，科學(xué)、合理地制定個(gè)體化的功能鍛煉計(jì)劃：術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)告知患者術(shù)后進(jìn)行手指、腕部活動(dòng)，握拳及伸指、伸屈腕等練習(xí)；術(shù)后3 d指導(dǎo)肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)；術(shù)后7 d指導(dǎo)患肢同側(cè)、對(duì)側(cè)摸肩和摸耳；術(shù)后2周指導(dǎo)肩關(guān)、爬墻、外展鍛煉[15]；術(shù)后1個(gè)月?lián)颊叩幕謴?fù)程度，可練習(xí)肩關(guān)節(jié)外展、上舉、旋轉(zhuǎn)等全方位活動(dòng)，通過患側(cè)上肢刷牙、洗臉、梳頭、扣文胸、搓背等動(dòng)作完成。雖然功能鍛煉有利于患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和消除患肢淋巴水腫，但是應(yīng)循序漸進(jìn)，否則導(dǎo)致切口愈合不良[16]與假體移位，每天最少鍛煉3 次，每次15 min。據(jù)2003年美國淋巴網(wǎng)站(NLN)提出的18條預(yù)防上肢淋巴水腫指南指導(dǎo)患者終身堅(jiān)持患側(cè)上肢避免受傷、受壓、避免提重物，患側(cè)上肢勿做向下甩、向外拋的重力離心運(yùn)動(dòng)以預(yù)防淋巴水腫。本組6例患者患肢功能完全恢復(fù)，均未出現(xiàn)淋巴水腫。

2.3.6 出院指導(dǎo) 對(duì)攜帶一次性負(fù)壓帶瓶出院的患者應(yīng)做好更換引流瓶與記錄引流量及拔管指征等的相關(guān)指導(dǎo)；告知患者有關(guān)切口護(hù)理、換藥、拆線、淋浴、性生活的時(shí)機(jī)；5年內(nèi)有生育需求者囑避免妊娠；告知復(fù)查相關(guān)項(xiàng)目與時(shí)間及堅(jiān)持治療的重要性，提高乳腺癌患者全程規(guī)范化治療的整體依從性。本組6例患者中，1例糖尿病患者攜帶引流管出院，已順利拔除引流管；6例患者均切口愈合良好，乳房外形美觀，且均在積極配合綜合治療中。

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，乳腺癌患者生存率得到提高的同時(shí)患者對(duì)術(shù)后生活質(zhì)量也有了更高標(biāo)準(zhǔn)要求。脫細(xì)胞異體真皮輔助乳腺癌保留乳頭乳暈乳腺全切術(shù)中即刻假體重建術(shù)在發(fā)達(dá)國家已經(jīng)成為乳腺癌患者標(biāo)準(zhǔn)的假體重建的術(shù)式。新技術(shù)的發(fā)展引出患者在圍術(shù)期出現(xiàn)許多的護(hù)理問題，如何做好此類患者的圍術(shù)期護(hù)理，對(duì)護(hù)理人員既是挑戰(zhàn)也是進(jìn)步。通過不斷查閱文獻(xiàn)，總結(jié)各項(xiàng)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理，我科護(hù)理人員成功幫助患者建立信心，減少并發(fā)癥，促進(jìn)了患者康復(fù)，提高了整體護(hù)理質(zhì)量與患者滿意度。