龔 雪

(合肥市第一人民醫(yī)院 安徽合肥230061)

根據(jù)中國國家癌癥中心2019年最新癌癥報告，我國居民死亡原因中惡性腫瘤導(dǎo)致的死亡占所有死因的23.91%，而且惡性腫瘤的發(fā)病率和病死率均在逐年增加。其中，乳腺癌仍是威脅中國婦女健康最常見的惡性腫瘤之一，位居女性惡性腫瘤發(fā)病首位、死亡第五位，并且發(fā)病越來越年輕化[1]。乳腺癌治療方式中，通過靜脈藥物化療是除手術(shù)之外的主要治療手段，是大部分乳腺癌患者必經(jīng)的過程，包括新輔助化療和術(shù)后輔助化療，在臨床應(yīng)用中非常廣泛，乳腺癌化療藥物種類多，醫(yī)生會根據(jù)患者情況綜合選擇適合患者的化療方案；但是幾乎所有化療藥物都會產(chǎn)生毒副作用，例如對血管的刺激，不僅導(dǎo)致血管變細(xì)、變硬、變黑形成靜脈炎，而且一旦滲出血管后造成的局部組織壞死,不僅造成患者痛苦,還會影響化療效果，因此必須建立一個安全、方便、舒適的深靜脈通路[2]。靜脈輸液港是一種植于皮下，長期留置在體內(nèi)的靜脈輸液裝置，是完全密閉式的輸液系統(tǒng)，主要由供穿刺的注射座和靜脈導(dǎo)管系統(tǒng)組成，可反復(fù)、長期、間歇應(yīng)用，能給化療患者提供相對安全、長久的靜脈輸液通路，避免反復(fù)靜脈穿刺帶來的直接損害及輸液后期外周靜脈并發(fā)癥，同時能夠減輕護士工作量，提高患者生活品質(zhì)，并且操作步驟少、維護簡單，患者活動較自由，普遍容易接受。但是隨著輸液港的廣泛使用，導(dǎo)管并發(fā)癥也隨之出現(xiàn)，導(dǎo)管與港體分離是其中之一，分離后致使化療藥物滲漏到皮下組織中,如果處理不當(dāng)或不及時,可引起局部皮膚紅、腫、熱、痛，顏色變黑，甚至形成潰瘍需行外科清創(chuàng)、植皮。2019年4月，我科治療護理了1例乳腺癌術(shù)后化療輸液港港體與導(dǎo)管分離致使化療藥物外滲的患者?，F(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

患者女，52歲，身高160 cm，體重82 kg，雙側(cè)乳腺癌術(shù)后，左乳癌改良根治術(shù)后3年余、右乳癌單純?nèi)榉壳谐g(shù)后2月余，第一次術(shù)后已行6次化療(經(jīng)PICC化療)，第二次術(shù)后病理提示:(右側(cè))乳腺多發(fā)浸潤性癌(非特指型，Ⅱ級)。為繼續(xù)行術(shù)后輔助化療,2019年4月1日入住我科，擬定化療方案：長春瑞濱(蓋諾)+順鉑(NP方案)聯(lián)合化療，蓋諾50 mg靜脈滴注(第1天)+順鉑50 mg靜脈滴注(第1～3天)。4月4日，在介入血管造影機上行完全植入式靜脈輸液港留置術(shù)，植入后患者生命體征正常，港體植入切口處予彈力繃帶加壓包扎中，敷料外觀干燥無滲血滲液，囑患者勿活動過度、勿提重物，觀察周圍皮膚有無異常不適。4月5日，遵醫(yī)囑予酒石酸長春瑞賓(蓋諾)、順鉑聯(lián)合化療，輸液前和輸注化療藥前，輸液港抽回血均通暢在位，輸液過程中患者無不適主訴。4月6日，遵醫(yī)囑繼續(xù)給予順鉑化療，化療前輸注奧美拉唑和甲磺酸托烷司瓊，患者未訴明顯不適；14∶00輸注順鉑，輸注前抽回血通暢；14∶23患者主訴輸液港周圍皮膚輕微疼痛，并出現(xiàn)約14 cm×19 cm面積的紅腫，當(dāng)即停止輸液，告知管床醫(yī)生及護士長；14∶40體溫38.9 ℃，遵醫(yī)囑予賴氨匹林0.9 g靜脈推注；16∶30體溫降至37.0 ℃。急診胸片檢查示：輸液港港體與輸液港導(dǎo)管分離；急查血常規(guī)：白細(xì)胞9.7×109/L，血小板73×109/L；考慮為順鉑外滲，立即予局部封閉、硫酸鎂濕敷，后間斷使用喜遼妥、季德勝蛇藥片和如意金黃散外敷。4月14日，與家屬溝通后拔除輸液港?；颊咦罱K未發(fā)生因順鉑外滲導(dǎo)致的組織進一步壞死，原右胸前港體植入的切口按外科常規(guī)處理。5月 14日患者出院，于傷口造口門診定期換藥。

2 原因分析

輸液座與導(dǎo)管連接不牢固，可能是由于在置入過程中導(dǎo)管鎖未完全旋緊，活動時受牽拉后易導(dǎo)致接口處松動而最終分離。輸液過程中，藥物在松動的接口處可慢慢滲漏到港體外，但輸液座與導(dǎo)管間未完全脫開，使護士在輸液過程中仍能抽到回血，且滲漏速度較慢，患者不適癥狀出現(xiàn)較遲，不易發(fā)現(xiàn)滲漏情況[3]。因植入輸液港后輸液座部位軟組織易水腫，易導(dǎo)致蝶翼無損傷針與輸液座連接不穩(wěn)，蝶翼無損傷針脫出，藥物外滲。輸液港植入后應(yīng)及時給予患者健康教育，輸注化療藥期間嚴(yán)格抽回血，確定輸液管道通暢在位，及時巡視，嚴(yán)密觀察患者病情變化。本例患者依從性較差，無家屬陪護，由于生活活動較多以及活動幅度過大，致使導(dǎo)管牽引力增大，且患者體型肥胖，皮下脂肪較厚，植入后組織水腫，無損傷針長度可能達不到要求，與輸液港穿刺隔連接不牢固，稍有肢體活動就會將針頭移位至表皮與穿刺隔之間，導(dǎo)致藥物外滲至皮下后未能及時通知醫(yī)護人員處理。另外，本例患者是我科首例應(yīng)用輸液港的患者，科室處于輸液港技術(shù)發(fā)展和推廣早期階段，置管技術(shù)和維護技術(shù)不成熟，相關(guān)培訓(xùn)較少，醫(yī)護人員之間沒有重點交接患者病情及觀察內(nèi)容。

3 護理

3.1 緊急處理 發(fā)現(xiàn)藥物外滲后，立即停止輸液，回抽漏液(不拔蝶翼無損傷針，連接注射器)3～5 ml，立即通知當(dāng)班責(zé)任護士確認(rèn)查看，并報告護士長、主管醫(yī)生及輸液港植入負(fù)責(zé)醫(yī)生?；爻楹?，拔出蝶翼無損傷針，由四周向中心擠壓，給予生理鹽水10 ml+地塞米松5 mg+2%利多卡因2 ml局部封閉，以阻止藥物與組織細(xì)胞結(jié)合,阻斷局部惡性傳導(dǎo)，起到降低化療藥物毒性、減少局部損傷、減輕疼痛的作用[4]。患者體溫升高至38.9 ℃，遵醫(yī)囑給予賴氨匹林0.9 g靜脈推注后體溫降至正常。遵醫(yī)囑急診行胸片檢查、血常規(guī)化驗，急診胸片檢查確診為輸液港港體與輸液港導(dǎo)管分離，急查血常規(guī)示：白細(xì)胞9.7×109/L，血小板73×109/L。4月7日，介入科醫(yī)生拔除輸液港導(dǎo)管，保留港體，暫行觀察。

3.2 皮膚護理 緊急處理后，港座植入切口覆蓋水膠體透明貼，給予50%硫酸鎂浸泡紗布濕敷。50%硫酸鎂高滲收斂、穿透能力強，鎂離子可直接作用于皮下表淺靜脈，擴張周圍血管平滑肌，使藥物在血管內(nèi)滯留時間縮短，從而減輕不良刺激，降低靜脈炎的發(fā)生率，并且經(jīng)濟實惠、方便取用，臨床應(yīng)用廣泛，效果顯著[5]。濕紗布上用保鮮膜覆蓋，防止紗布過早變干，每3～4 h更換1次，及時清除掉硫酸鎂干燥后留在皮膚上的粉劑，保持皮膚清潔舒適。50%硫酸鎂紗布濕敷間歇期，給予喜遼妥軟膏外涂，同樣用水膠體透明貼避開切口處。喜遼妥軟膏是通過粘多糖肝素脂發(fā)揮主要作用，因可以迅速透過皮膚的特點，具有抗感染、促進血腫吸收、抑制血栓形成、促進局部血液循環(huán)、刺激受損內(nèi)皮細(xì)胞再生的功能，并有迅速緩解疼痛及壓迫感、吸收滲出液體、緩解腫脹、促進結(jié)締組織復(fù)原的作用[5]。以螺旋式手法局部輕輕涂抹加按摩，面積大于滲出范圍面積，每4～5 h涂1次。經(jīng)以上方法處理30 h后，患者未發(fā)生進一步惡化，但患者主訴仍有腫脹、疼痛感，右側(cè)肢體活動障礙，并且切口愈合緩慢。采用季德勝蛇藥片磨粉后加食醋調(diào)和成糊狀，避開切口，涂抹于患處。季德勝蛇藥主要成分有七葉一枝花、蟾蜍皮、蜈蚣、地錦草等，用食醋調(diào)和成糊狀物能快速形成保護膜，有保護創(chuàng)面之功效，改善機體的細(xì)胞免疫功能，清除瘀積之毒[6]；具有明顯抗感染和促進肉芽組織生長的作用[7]；涂抹面積大于滲出范圍面積，涂抹后予保鮮膜覆蓋，每天更換1次，連續(xù)6 d。在此期間嚴(yán)密查看患者的皮膚狀況，全面、動態(tài)、及時跟蹤評價。4月14日(外滲發(fā)生后8 d)，患處未發(fā)生組織壞死，患者無明顯疼痛，但周圍皮膚呈現(xiàn)水腫狀態(tài)，港體切口處有少量淡黃色清亮滲液，擠壓有黃色滲液流出,經(jīng)過置管醫(yī)生、管床醫(yī)生以及傷口造口門診護士共同探討后，與家屬溝通后拔除輸液港港體，切口處予皮片引流，并給予如意金黃散加醋調(diào)敷，如意金黃散有抑菌抗炎、消散癰腫、排膿鎮(zhèn)痛等清熱解毒之功效，臨床應(yīng)用廣泛，效果明顯。

3.3 心理護理 因患者單側(cè)乳腺癌術(shù)后再發(fā)對側(cè)乳腺癌，雙側(cè)乳房切除、化療副反應(yīng)及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)給患者及家屬帶來巨大心理負(fù)擔(dān)，而且由于該患者發(fā)生少見并發(fā)癥，患者更易出現(xiàn)焦慮、恐懼的心理，對醫(yī)療護理工作不信任，對疾病愈合也失去信心。因此，針對該患者的心理疏導(dǎo)工作尤為重要。積極做好解釋與安撫工作，消除患者的負(fù)性情緒；積極進行全方位的會診，及時提出治療和護理方案，采取導(dǎo)管和港體取出術(shù)等，并全程跟蹤，體現(xiàn)重視度，提升患者對醫(yī)護人員的信賴感，獲得患者積極配合；及時向患者提供生活上的幫助，例如協(xié)助穿脫衣、床上洗頭、擦浴等，滿足患者生活所需，保持患者身心輕松，避免出現(xiàn)抗拒、煩躁的情緒狀態(tài)。

3.4 康復(fù)指導(dǎo) 囑患者在日?；顒又?，避免右上肢過度外展、牽拉、負(fù)重，防止?fàn)坷垠w置入切口處皮膚。囑患者穿柔軟寬松、光滑不掉絨線的衣服，做好個人清潔衛(wèi)生工作，勤剪指甲，不要搔抓皮膚，避免發(fā)生破損甚至感染。指導(dǎo)患者增強營養(yǎng)、合理休息，勞逸結(jié)合，提高自身機體的抵抗力，加快皮膚愈合。

4 討論

輸液港置入后早期也可能會發(fā)生導(dǎo)管脫落、移位，導(dǎo)致藥物外滲，因此，置管后需嚴(yán)密觀察。輸液港使用中后期因為活動過度、使用次數(shù)過多、導(dǎo)管壽命期限等原因，導(dǎo)致導(dǎo)管與港體分離、脫落和移位的發(fā)生率也隨之上升，需要全程、嚴(yán)格、反復(fù)地評估和觀察。輸注化療藥物時，嚴(yán)格執(zhí)行輸注前、輸注后抽回血的規(guī)范要求，重視患者主訴及局部皮膚觀察，輸液過程中加強巡視，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。輸液港置入術(shù)后先輸注普通無刺激性藥物，確保輸液港正常使用后再進行化療藥物輸注，不應(yīng)當(dāng)日行化療，并且輸注化療藥前應(yīng)再次拍胸片確認(rèn)是否完好。輸液港相關(guān)健康教育尤為重要，囑患者避免活動過度、避免提重物，以免導(dǎo)致港體與導(dǎo)管連接松動、針頭脫出，引起藥物外滲；保持周圍皮膚清潔以及敷料干燥無滲出，指導(dǎo)患者用鏡子或手機相機等輔助工具自我觀察患處，提高自我觀察意識，以便出現(xiàn)異常情況時，可以獲得及時、有效處理。醫(yī)護人員應(yīng)加強學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，掌握輸液港植入術(shù)流程、植入后觀察和護理重點、留置和維護的注意事項以及化療藥物外滲后的緊急處理方法和最新處理手段。

輸液港是能夠長時間留置的一種靜脈輸液通路，因避免反復(fù)靜脈穿刺痛苦、不影響正常生活活動、提高化療患者生活品質(zhì)等特點深受化療患者的青睞，但是因其價格高、技術(shù)支撐要求高及后期維護要求嚴(yán)格而受到一定的限制，并且使用不當(dāng)也可產(chǎn)生并發(fā)癥，如港體與導(dǎo)管分離會導(dǎo)致化療藥物外滲引起組織壞死。加強輸液港規(guī)范化管理，可降低并發(fā)癥發(fā)生率及治療風(fēng)險，具有較高的臨床價值[8]。需要建立完善的置管和維護流程、制度以及突發(fā)情況應(yīng)急預(yù)案，包括置管前、置管中、置管后，并加大培訓(xùn)力度及廣度，不斷提高對輸液港并發(fā)癥的預(yù)防和處理能力，保證輸液港使用安全，發(fā)揮輸液港的最大化作用，減少對患者的二次傷害，保證化療患者順利完成治療。