左世國，庹紹彬，張 偉，向昱陽

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.重慶市墊江縣中醫(yī)院，重慶 墊江 408300）

腰椎管狹窄癥（Lumbar spinal stenosis，LSS）是由于先天發(fā)育或后天受到外傷、退行性改變等原因造成椎管、神經(jīng)根管變狹窄，刺激或者壓迫神經(jīng)引起以腰腿痛、間歇性跛行為主要臨床特征的疾病［1］。后路椎管減壓內(nèi)固定融合術(shù)是本病主要的手術(shù)方法，由于手術(shù)對(duì)周圍組織、椎管、骨骼等刺激較大，術(shù)后常引起疼痛、腫脹等臨床癥狀，近年微創(chuàng)融合術(shù)逐漸發(fā)展，但由于對(duì)設(shè)備及人員要求較高，基層醫(yī)院尚不能達(dá)到要求。為了減少或減輕后路椎管減壓內(nèi)固定融合術(shù)后的臨床癥狀，減輕疼痛，本研究對(duì)腰椎管狹窄癥術(shù)后采用張氏經(jīng)驗(yàn)方（我院名中醫(yī)張世國經(jīng)驗(yàn)方）進(jìn)行干預(yù)療效較好，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共60例，均為2019年1月至2019年12月在墊江縣中醫(yī)院骨科醫(yī)院住院部就診的腰椎管狹窄癥患者，按照入院順序采用Doll's臨床病例隨機(jī)表分為兩組。對(duì)照組男16例，女14例；年齡45～75歲，平均（61.2±2.8）歲；病程8個(gè)月～7年，平均（21.6±2.2）個(gè)月。治療組男13例，女17例；年齡47～77歲，平均（62.8±1.9）歲；病程7個(gè)月～6年，平均（21.2±1.7）個(gè)月。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《現(xiàn)代腰椎外科學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)制定［2］：①反復(fù)發(fā)作腰痛伴單側(cè)下肢痛，間歇性跛行，可伴椎旁壓痛，嚴(yán)重者伴下肢感覺、肌力、肌腱反射改變，甚至二便障礙；②腰過伸試驗(yàn)陽性，直腿抬高試驗(yàn)多為陰性。③影像學(xué)特征：X線和CT或MRI顯示腰椎退行性變、腰椎管狹窄。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，中醫(yī)辨證符合氣虛血瘀證。有周身乏力，面色晦暗，腰痛如刺，痛有定處，痛處拒按，舌紫或見瘀斑，苔薄，脈沉弦澀。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡45～80歲；②符合腰椎管狹窄癥西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③符合中醫(yī)診斷及辨證為氣虛血瘀證；④影響日常生活，經(jīng)非手術(shù)治療效果不滿意，要求改善癥狀；⑤癥狀反復(fù)發(fā)作且疼痛較重。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①病變節(jié)段在2個(gè)節(jié)段以上；②滑脫程度在Ⅱ度以上；③腰椎峽部不連；④兩側(cè)下肢疼痛麻木情況均較重；⑤年齡在45歲以下或80歲以上；⑥不符合西醫(yī)診斷及中醫(yī)氣虛血瘀證；⑦不愿意行手術(shù)治療；⑧有手術(shù)禁忌癥；⑨合并造血系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病、腫瘤及精神??；⑩妊娠期或哺乳期婦女。

2 治療方法

兩組均予骨傷科常規(guī)護(hù)理，臥硬板床，完善相關(guān)檢查后由同一組醫(yī)生手術(shù)。全麻滿意，將患者取俯臥位，術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾，貼保護(hù)膜。取患病節(jié)段依次切開皮膚筋膜，剝離椎旁肌肉，止血，顯露椎板，定位滿意后予以U型椎弓根釘擰入，再次透視位置良好即可。然后行椎管減壓。分離粘連的神經(jīng)根和軟組織，見神經(jīng)根活動(dòng)度良好即可，生理鹽水反復(fù)沖洗傷口，仔細(xì)止血，雙側(cè)橫突間予以棘突椎板骨植入。留置引流管引流逐層關(guān)閉切口，切口皮膚碘伏消毒后無菌敷料及腹帶包扎。術(shù)后用注射用頭孢美唑鈉（由四川合信制藥公司生產(chǎn)）1.0g加入100mL0.9%NS內(nèi)靜脈滴注，日2次，兩次用藥時(shí)間間隔6h，連用3天。并指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，從術(shù)后第1天開始，亦以2 周為一療程，主要是行股四頭肌，腓腸肌收縮鍛煉，坐臥床直腿抬高試驗(yàn)，具體方法是下肢伸直，足背伸，以髖關(guān)節(jié)為支點(diǎn)自行向上抬高，按照循序漸進(jìn)的方式，每次抬高的高度以下肢出現(xiàn)輕微疼痛不適為宜。傷口每日換藥，術(shù)后14天拆線。

對(duì)照組：術(shù)后第2天開始口服塞來昔布膠囊（西樂葆），每天1次，每次1粒，連服2周，連續(xù)觀察2周。

治療組：術(shù)后第2天開始予以張氏經(jīng)驗(yàn)方。藥用黃芪30g，川芎10g，赤芍10g，桃仁10g，紅花10g，地龍10g，桂枝5g，續(xù)斷10g，蜈蚣1條，熟地黃15g，木通5g，川牛膝10g，土鱉蟲5g，當(dāng)歸尾10g。氣虛重黃芪用60g，加當(dāng)歸尾20g；腰腿痛嚴(yán)重川牛膝用15g，加蒼術(shù)15g；風(fēng)寒濕痹重加延胡索10g，桑寄生10g，獨(dú)活10g；腎氣虛加熟地黃15g。由墊江縣中醫(yī)院制劑室煎制并統(tǒng)一提供，為200mL1袋。每日1劑，每次1袋，早晚各1次，飯后服用。1周為一療程，連服2周。治療期間不得服用其他一切治療腰椎管狹窄癥的藥物。

3 觀察指標(biāo)

疼痛程度：分別于術(shù)后當(dāng)天、術(shù)后1周、術(shù)后2周采用視覺模擬評(píng)分（VAS）進(jìn)行評(píng)定，最低分為0分，最高分為10分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛程度越嚴(yán)重。

癥狀改善程度：分別于術(shù)后當(dāng)天、術(shù)后1周、術(shù)后2周采用日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)（JOA）評(píng)分表進(jìn)行評(píng)定，最高分29分，最低分0分，分?jǐn)?shù)越高表示改善程度越明顯。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［2］。治愈：腰腿痛消失，直腿抬高70°以上，日常生活能力不受限。好轉(zhuǎn)：腰腿痛癥狀減輕，腰部活動(dòng)改善，日常生活輕度受限。未愈：癥狀及體征均無改善，甚至加重。

5 治療結(jié)果

兩組疼痛程度評(píng)分比較見表1。

表1 兩組疼痛程度評(píng)分比較 （分，±s）

表1 兩組疼痛程度評(píng)分比較 （分，±s）

組別 例 術(shù)后當(dāng)天 術(shù)后1周 術(shù)后2周對(duì)照組 30 7.56±0.85 4.56±0.85 2.43±0.62治療組 30 7.46±0.81 3.30±0.83 2.10±0.66 t 0.53 6.07 2.16 P 0.59 ＜0.01 0.03

兩組功能障礙（JOA）指數(shù)評(píng)分比較見表2。

表2 兩組功能障礙（JOA）指數(shù)評(píng)分比較 （分，±s）

表2 兩組功能障礙（JOA）指數(shù)評(píng)分比較 （分，±s）

組別 例 術(shù)后當(dāng)天 術(shù)后1周 術(shù)后2周對(duì)照組 30 12.20±1.18 16.86±1.22 19.63±2.51治療組 30 11.60±1.35 18.93±1.08 24.26±2.42 t 1.85 -7.39 -7.60 P 0.07 ＜0.01 ＜0.01

兩組臨床療效比較見表3。

表3 兩組臨床療效比較 例（%）

隨訪1個(gè)月，兩組均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)事件。

6 討 論

手術(shù)治療LSS的效果肯定，但大多數(shù)患者臨床癥狀并不會(huì)在術(shù)后立刻緩解，常伴隨著腰腿痛、麻木等癥狀。術(shù)后的殘余癥狀與術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后多因素相關(guān)。術(shù)前的神經(jīng)壓迫可引起局部無菌性炎癥反應(yīng)，術(shù)中對(duì)骨骼及軟組織的損傷。雖通過手術(shù)解除了對(duì)神經(jīng)的壓迫，但神經(jīng)根內(nèi)的病理損傷并不能馬上恢復(fù)，而腰椎融合術(shù)后腰椎狹窄部位的周圍環(huán)境改變也需要尋找新的平衡，均可引起術(shù)后的疼痛及功能障礙。

LSS屬中醫(yī)“腰痛”“痹證”范疇［3］。主要病機(jī)為督脈氣血虧虛，瘀血阻絡(luò)，氣血不能溫養(yǎng)肢體［4］。因此當(dāng)以益氣活血、通絡(luò)止痛為法。張氏經(jīng)驗(yàn)方標(biāo)本兼顧，補(bǔ)益氣血，活血化瘀，通絡(luò)止痛，祛瘀生新。同時(shí)注重蟲類藥物的使用。蟲類藥物為血肉有情之品， 有暢通痹阻之功［5］。

研究顯示治療組總有效率明顯高于對(duì)照組，同時(shí)治療組術(shù)后1周及術(shù)后2周VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組、JOA評(píng)分明顯高于對(duì)照組，說明益氣活血法緩解LSS術(shù)后疼痛、改善腰椎活動(dòng)障礙優(yōu)于西藥。