郭躍華,章 朋,王 霞
(山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院護(hù)理學(xué),山東 濟(jì)南,250014)
近年,隨著國內(nèi)外小兒腹腔鏡技術(shù)的開展,新生兒腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用也越來越多。2017年1月至2019年12月我科共為36例新生兒行腹腔鏡手術(shù),效果滿意?,F(xiàn)將圍術(shù)期護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。
本組36例新生兒中男24例,女12例;2~25 d,平均(6.16±5.39)d;體重1 200~4 200 g,平均(2 934±707.40)g,手術(shù)時(shí)間30~240 min。行幽門環(huán)肌切開術(shù)8例,腹腔鏡探查術(shù)15例,梅克爾憩室切除術(shù)4例,腸旋轉(zhuǎn)不良復(fù)位術(shù)6例,嵌頓疝復(fù)位術(shù)3例。術(shù)中合并電解質(zhì)紊亂3例、發(fā)熱1例。采用氣管插管全麻,術(shù)后轉(zhuǎn)新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房,手術(shù)效果滿意,術(shù)中出血少,手術(shù)時(shí)間短,切口更美觀,減輕了患兒痛苦,縮短了住院時(shí)間。
2.1 體溫管理 由于新生兒調(diào)節(jié)體溫能力差,容易出現(xiàn)低體溫,應(yīng)做好保暖,每4 h測一次體溫,如需較多操作時(shí),醫(yī)護(hù)人員洗手后將手搓熱、聽診器捂熱后再接觸患兒;手術(shù)間提前30 min預(yù)熱,室溫保持在27~29℃;可加用加溫毯或選擇輻射保暖臺(tái)進(jìn)行手術(shù)。盡量縮短患兒暴露時(shí)間;使用脫脂棉片包裹患兒肢體;預(yù)熱皮膚消毒液;吸入氣體加溫濕化,減少患兒核心體溫下降;使用36~40℃溫?zé)嵘睇}水進(jìn)行沖洗等。毒素吸收、麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷、脫水、酸中毒均可導(dǎo)致術(shù)后發(fā)熱,及時(shí)采取降溫措施。
2.2 血管通路管理 評估患兒全身營養(yǎng)狀況、治療周期、藥物特性、孕周、血管狀況、合并癥等,選擇合理的血管通路。輸液周期小于7 d,藥物滲透壓<900 mOsm/L,選擇外周管徑最細(xì)、創(chuàng)傷性最小的外周血管通路,如合并其他并發(fā)癥、輸液周期較長時(shí),應(yīng)建立中心靜脈輸液通路。建立動(dòng)脈通路,實(shí)施有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測,以利術(shù)中、術(shù)后血壓的管理。
2.3 管路管理 妥善固定胃腸減壓裝置,勿扭曲、打折或脫出,保持通暢,維持有效負(fù)壓,引流壓力保持在-7~-5 kPa,胃腸減壓期間如出現(xiàn)嘔吐疑似胃管引流不暢,需抽吸胃管,密切觀察引流液性質(zhì)、量、顏色等,并記錄。需要呼吸支持的患兒,妥善固定氣管插管。
2.4 皮膚管理 新生兒皮膚角質(zhì)層薄,極易出現(xiàn)醫(yī)源性皮膚損傷,導(dǎo)致皮膚感染。妥善固定輸液裝置,防止壓傷皮膚;易受壓部位使用水膠體敷料保護(hù);血氧探頭每3 h更換位置;評估輸液穿刺部位,防止藥物外滲損傷皮膚;去除醫(yī)用粘膠時(shí)動(dòng)作輕柔,防止醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷的發(fā)生。術(shù)中患兒循環(huán)功能降低,末梢循環(huán)差,保持高頻電刀負(fù)極板干燥,并平整粘貼,避免與金屬接觸,防止高頻電刀燙傷;加溫毯置于低溫檔;忌使用冷熱水袋,防止凍傷及燙傷;保持肢體功能位,避免上肢過度外展,防止神經(jīng)牽拉受損。
2.5 轉(zhuǎn)運(yùn)管理 新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)需要專門的轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備及經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員,轉(zhuǎn)運(yùn)過程中隨時(shí)監(jiān)測、評估、救護(hù),取合適的體位,頭偏向一側(cè),保持呼吸道通暢,防止暖
箱顛簸導(dǎo)致的嘔吐誤吸,安全帶妥善固定患兒,防止意外滑脫[1-2],轉(zhuǎn)運(yùn)前與電梯間等部門聯(lián)系,提前做好準(zhǔn)備,到達(dá)后雙方詳細(xì)交接。
2.6 術(shù)中管理 術(shù)前1 d檢查腹腔鏡儀器及器械功能,確保性能良好。嚴(yán)格執(zhí)行三方核查,正確設(shè)置氣腹壓力,新生兒壓力維持在6~8 mmHg,流量1~2 L/min,選擇慢速檔進(jìn)氣,以減輕氣腹對心肺功能的影響[3]。所有尖銳器械不能碰撞,有關(guān)節(jié)的器械不能強(qiáng)扳,有管腔的器械不能敲打;光源亮度適中,減少腹腔鏡冷光源的無效時(shí)間;及時(shí)處理鏡頭起霧;根據(jù)手術(shù)要求及時(shí)、準(zhǔn)確、迅速傳遞手術(shù)用物,保持術(shù)中無菌操作[4];嚴(yán)格控制輸液速度,注意水、電解質(zhì)平衡,密切觀察血壓、心率與體溫。
2.7 術(shù)后護(hù)理 (1)建立氣腹時(shí)CO2容易被吸收入血,可能造成高碳酸血癥、呼吸性酸中毒,術(shù)后監(jiān)測血?dú)?、血壓,保持?nèi)環(huán)境酸堿平衡[4];術(shù)后6 h將上身抬高15°,以利腹腔積液局限,減少腹部張力;每3 h更換體位,及時(shí)清理氣道,防止嘔吐物誤吸;保持胃腸減壓通暢,觀察并記錄引流液色、質(zhì)、量;嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,妥善保護(hù)切口,及時(shí)評估切口有無滲血、滲液,出現(xiàn)異常情況及時(shí)通知醫(yī)生[5]。(2)疼痛管理:術(shù)后2 h內(nèi)使用疼痛評估量表進(jìn)行疼痛評估,根據(jù)評估結(jié)果采取處理措施。評估結(jié)果為低中度風(fēng)險(xiǎn)時(shí)采用非藥物聯(lián)合干預(yù)措施,如調(diào)暗光線、降低噪音、改變體位、非營養(yǎng)性吸吮、懷抱、袋鼠式護(hù)理、音樂療法等[6],高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生,遵醫(yī)囑使用藥物干預(yù),用藥30~60 min后再次評估,記錄評估結(jié)果,做好交接。(3)密切觀察患兒腹部體征,腹脹時(shí)及時(shí)排查原因,積極處理。觀察患兒有無嘔吐,評估排氣排便情況,聽診腸鳴音[6],確定進(jìn)食時(shí)間,開奶后緩慢加奶,評估患兒喂養(yǎng)耐受性,逐漸增加奶量,提高患兒經(jīng)口喂養(yǎng)能力。(4)心理護(hù)理:有的新生兒出生不久即收入新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房,家屬與其分離,并缺乏對疾病的認(rèn)識(shí),出現(xiàn)焦慮恐懼,應(yīng)做好術(shù)前、術(shù)后宣教,減輕家屬的焦慮恐懼情緒,樹立信心,配合治療。
越來越多的實(shí)踐及文獻(xiàn)數(shù)據(jù)表明,微創(chuàng)外科在術(shù)后康復(fù)、炎癥反應(yīng)、疼痛、美觀及住院時(shí)間方面具有優(yōu)勢。圍術(shù)期管理將術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后管理貫穿起來作為一個(gè)整體,使患兒獲得最佳的手術(shù)療效[7]。護(hù)理人員作為最直接的觀察者及最頻繁接觸患兒的專業(yè)照護(hù)者,圍繞新生兒腹腔鏡圍術(shù)期各環(huán)節(jié),協(xié)調(diào)相互關(guān)系,使診斷、治療、救護(hù)、轉(zhuǎn)運(yùn)、隨訪等工作高效配合,保證新生兒及其家庭獲得最適宜的整體性照護(hù),減輕了患兒病痛,提高了滿意度。