胡永利，冉福林，菅志遠

(桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院胃腸外科，廣西 桂林，451001)

自1901年德國Kelling借助膀胱鏡在犬腹腔內觀察臟器獲得成功，腹腔鏡技術已經(jīng)歷了一個多世紀的發(fā)展。因其具有視野放大、手術切口小、術中臟器干擾少、術后康復快等特點，已成為微創(chuàng)外科的代表并得到廣泛應用。現(xiàn)階段腹腔鏡技術幾乎能完成所有的傳統(tǒng)手術。腹腔鏡手術始于氣腹的建立，目前臨床上應用最多的膨腹氣體為CO2，屬于惰性氣體，不易發(fā)生其他化學反應；術中不會產生較多煙霧、不會影響手術野；在機體內溶解度較高、不易形成氣栓。但人體內的CO2處于平衡狀態(tài)，外源性CO2會對機體造成刺激，使機體正常生理發(fā)生變化，尤其CO2增多超出機體的代償能力時，術中、術后可能出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。本文現(xiàn)結合我院開展腹腔鏡手術遇到的實際情況，分析腹腔鏡手術中、手術后CO2氣腹相關并發(fā)癥及其原因。

1 皮下氣腫、縱隔氣腫及氣胸

1.1 皮下氣腫 腔鏡手術第一步就是建立氣腹，第一個穿刺孔(Trocar)的建立多屬于盲穿，需經(jīng)過皮膚、皮下、肌肉及腹膜外組織，為避免用力過大引起腹壁或腹腔內血管、臟器損傷，建立第一個觀察孔時術者一般會盡量控制力度，因此可能出現(xiàn)力量不夠，造成Trocar在這些組織中多次穿行甚至潛行，增加了組織損傷從而使各組織間分離形成間隙，導致氣腹建立后CO2經(jīng)這些損傷或組織間隙彌散存積，形成皮下氣腫。雖然為了減少Trocar在穿刺過程引起此類并發(fā)癥，Trocar進行了加裝防護刀刃、徑向可伸縮等改進，但這些改進并不能完全防止損傷的發(fā)生[1]。同時還有穿刺方法的改進，如：(1)應用Veress針穿刺，滴水試驗驗證氣腹針是否在腹腔內；(2)開放法建立氣腹；(3)改用鈍頭穿刺錐，穿刺時兩側巾鉗提緊，腹壁盡量抬高使各層組織間緊密貼合[2]。但依然無法完全避免造成損傷間隙。

1.2 縱隔氣腫及氣胸 縱隔氣腫是CO2通過膈肌裂孔或手術撕裂處進入縱隔所致[3]。發(fā)生率較低，小量氣腫可無明顯癥狀，大量時因其對血流動力學影響大可導致嚴重后果，如心率增快、呼吸急促甚至休克及心跳驟停等。其原因多與術中損傷膈肌、縱隔胸膜及壁胸膜有關，CO2經(jīng)損傷處進入縱隔及胸膜腔形成氣腫，這在腔鏡膈肌食管裂孔疝修補術[4]及胃上部癌位置較高清掃食管裂孔處淋巴結時可能發(fā)生。也可能因CO2彌散能力強，腹內壓增高或膈肌薄弱、缺損，氣體經(jīng)膈肌腹主動脈裂孔、食管裂孔旁的疏松結締組織，彌散進入縱隔、胸膜腔所致[5]。氣胸發(fā)生原因多為麻醉時潮氣量過大或患者本身肺大皰形成等致肺泡破裂，余原因多與縱隔氣腫相似。但也有報道術后第1天發(fā)生氣胸的情況，推測原因可能為頸胸皮下氣腫CO2遷移至胸部導致胸膜破裂從而引起氣胸[6]。

2 CO2氣體栓塞

CO2入血后導致的氣體栓塞是腹腔鏡手術中嚴重的并發(fā)癥之一，可發(fā)生在手術過程的任何階段。最常見于建立氣腹階段，原因為穿刺孔的氣腹針直接刺入血管或腹腔器官中[7]。有腹部手術史者更容易發(fā)生此類現(xiàn)象[8]。而發(fā)生于術中或結束時的栓塞則多與氣腹壓力過大、進入血液循環(huán)內的CO2過多有關。氣腹壓力大又包括本身建立氣腹給予的壓力過高，初始肌松藥計量過少或術中未追加，導致腹肌緊張收縮腹內壓力升高。氣體吸收過多原因為:術中損傷了血管或分離臟器切斷血管床過多；手術創(chuàng)面大及術者的手術習慣增加了吸收CO2的面積，如有的術者用超聲刀離斷血管時習慣性的快檔單邊一次燒斷血管,此法可能因熱作用于血管時間過短，蛋白質未能完全變性凝固，增加了創(chuàng)面出血的風險及吸收CO2的途徑。微小的CO2氣體栓塞一般不會引起明顯癥狀，因此無臨床意義[9-10]。CO2氣體栓塞總體發(fā)病率并不高，嚴重的CO2栓塞更是罕見，文獻報道的嚴重CO2栓塞發(fā)生率不足1%，死亡率卻達28%[11]。但也有研究表明[12]，應用經(jīng)食管超聲心動圖發(fā)現(xiàn)行腹腔鏡膽囊切除術的16例患者中，發(fā)生CO2栓塞的病例達11例，但患者均無癥狀。嚴重的CO2氣體栓塞主要表現(xiàn)為肺栓塞的癥狀，CO2具有良好的彌散能力及與血細胞結合的能力，經(jīng)過破裂的靜脈、靜脈竇或在較高壓力下擠入周圍靜脈內，再經(jīng)上下腔靜脈最終回流至右心房[13]。其中絕大部分CO2入肺循環(huán)而排出體外，極少部分進入肺動脈后造成肺栓塞，表現(xiàn)為肺循環(huán)障礙、氣體交換功能障礙及肺水腫，出現(xiàn)胸痛、咳嗽、呼吸困難、循環(huán)紊亂、低氧血癥、高CO2血癥等[14]。如果CO2經(jīng)未閉的右心房內卵圓孔至左心再流向心臟、腦、腎可出現(xiàn)心律失常、心力衰竭、昏迷、腎衰，稱為反常氣體栓塞。

3 低體溫

體殼溫度低于36℃時稱為低體溫[15]。多發(fā)生于麻醉、術中并常被醫(yī)護所忽視。適當降低體溫在一定程度上可降低機體代謝率，減少耗氧量、毒性物質產生，增加組織器官對缺血、缺氧環(huán)境的耐受能力，但低體溫時間過長或較嚴重則導致內環(huán)境紊亂，穩(wěn)態(tài)失衡，圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率反而增高，對患者的恢復、預后造成影響。術中低體溫并發(fā)癥主要包括切口感染率增加；住院時間延長；寒戰(zhàn)發(fā)生率增加；出血風險增加[16]；還能增加患者麻醉蘇醒時間。

腹腔鏡手術中低體溫的發(fā)生有其特殊性。腹腔鏡手術使用的膨脹氣體CO2是壓縮、不加溫的“干冷”氣體(標準為溫度20℃～21℃，濕度0.0002%)[17]。這種“干冷”氣體進入機體后會導致低體溫的發(fā)生[18-19]。其影響體溫的機制為:CO2從儲存的鋼瓶中通過減壓閥到氣腹機減壓后按預設定的氣腹壓力值補充氣體，進行調節(jié)輸出，輸出壓力一般為12 mmHg，最大輸出流量可達20 L/min，這樣相對高壓、高流量的氣體進入到低壓腹腔，如此大量低于體溫的氣體在機體內迅速膨脹擴散吸收機體熱量，造成體溫下降，隨著組織對CO2的吸收，患者的體溫下降更加明顯。由此可見氣腹壓力、流速對體溫的影響正相關，壓力越高、流速越大，低溫CO2擴散越迅速，越容易引發(fā)低體溫。使用電子脈沖式氣腹機，由于進氣時壓力、流量控制不準確，低體溫更容易發(fā)生。

4 呼吸系統(tǒng)功能障礙

4.1 肺功能 腹腔鏡手術中腹腔內壓力因氣腹原因增加，使膈肌上抬，影響膈肌的舒張，胸腔內負壓下降，肺順應性下降，氣道阻力升高，呼出分鐘氣量減少，功能殘氣量增加，潮氣量、肺泡通氣量減少，影響肺通氣功能，其影響程度與腹內壓力有關[20]，如此狀態(tài)相當于肺發(fā)生了阻塞性、限制性通氣功能障礙，該現(xiàn)象在氣腹建立初期尤為嚴重。如果發(fā)生氣胸、CO2氣體栓塞上述癥狀表現(xiàn)更突出[21]。因為視野暴露的需要，腹腔鏡手術時常需改變體位，頭低位時胸腔壓力進一步增大，肺通氣功能進一步下降。此外，頭低位時可使下肢靜脈等部位回流至心臟的血量增多，肺血容量增加，循環(huán)血量減少，肺靜脈壓力升高，當前者壓力高于肺泡壓力時通氣功能受影響，肺活量降低，此時的肺內血流主要分布在處于低垂位的上肺，而氧氣卻集中于肺底部，造成通氣/血流比例失調，影響肺的換氣功能，心肺功能減低的患者容易出現(xiàn)急性肺水腫、左心衰竭。

4.2 高碳酸血癥 發(fā)生高碳酸血癥的主要原因：CO2通過4.1所述因素影響肺的通氣、換氣功能，造成CO2肺內潴留，又因其彌散能力強導致機體發(fā)生高碳酸血癥。此外,CO2進入腹腔后也會被血液、腹膜及斷端組織等吸收，促使血液中的CO2濃度升高，引發(fā)高碳酸血癥。幼兒腹膜面積大吸收能力強，吸收CO2的量更多，速度更快，氣腹期間更容易出現(xiàn)高碳酸血癥[22-23]。機體通過心肺腎的調節(jié)，維持CO2的動態(tài)平衡[24]。但對于心肺功能不全的患者，CO2進入腹腔后，血pH值明顯降低，與無心肺疾病患者相比更容易發(fā)生高碳酸血癥[25]。

5 循環(huán)功能障礙

氣腹時，腹內壓增高，改變了心臟前后負荷及心肌收縮力，影響機體循環(huán)功能。建立氣腹后1 min、5 min、10 min，30 min，機體收縮壓、舒張壓、平均動脈壓及心率較氣腹前明顯升高，外周血管阻力增大，而每搏輸出量、心輸出量降低，心臟指數(shù)、中心靜脈壓變化不定[26-27]。其主要原因為腹內壓與CO2氣體本身或高碳酸血癥后對機體的影響：(1)氣腹時高腹內壓的機械壓迫作用于腹主動脈及其他臟器血管，使外周血管阻力增加明顯；(2)高腹內壓同樣對靜脈系統(tǒng)血管壁產生壓迫，使靜脈阻力上升，靜脈回流增大，中心靜脈壓升高，心臟前負荷增大；(3)吸收入血的CO2或高碳酸血癥引起pH下降，可直接刺激小動脈引起擴張與心臟抑制；刺激頸動脈化學感受器，反饋使心率加快，高碳酸血癥、酸中毒可激活下丘腦-垂體-靶腺軸，交感神經(jīng)興奮性增高，兒茶酚胺、垂體后葉素等縮血管物質釋放增加，使心率增快，心肌自律性升高，由于心肌異常的變時與變力效應，心肌耗氧量增加，從而影響血液動力學。筆者經(jīng)歷1例左心室假腱索患者，行腹腔鏡全胃手術時患者突發(fā)血壓、血氧下降與休克，經(jīng)搶救后恢復，排除其他因素后考慮為患者因為心臟假腱索限制心臟舒張及頭高足低體位，回心血量減少，心臟射血量減少從而出現(xiàn)休克。

腹腔鏡手術對下肢深靜脈血栓形成也有一定影響[28-31]。長時間的CO2氣腹狀態(tài)加重了血栓形成的3大因素。下肢靜脈壓正常狀態(tài)為2～5 mmHg，腹腔鏡手術時氣腹壓力為10～15 mmHg，持續(xù)的相對高壓作用下腔靜脈及盆腔髂靜脈，導致下肢靜脈血液呈瘀滯狀態(tài)，靜脈擴張，下肢肌泵作用減弱，回流受阻[32]。持續(xù)的高靜脈壓力與血管擴張可導致血管內皮發(fā)生損傷斷裂、膠原纖維暴露、血小板激活、誘發(fā)凝血過程，血管內皮細胞損傷，還減少了血管內皮產生的舒血管物質、纖溶酶原激活劑等，而增多合成纖溶酶原激活劑抑制物。術中器械更換、體位變換造成氣腹壓力不穩(wěn)定，可能加重靜脈內膜的損傷。而高碳酸血癥或酸中毒時自身細胞破壞更明顯。

6 其他并發(fā)癥

腹腔鏡手術后由于CO2氣腹對組織、臟器的刺激，引起功能障礙，出現(xiàn)相關的臨床癥狀，對患者術后恢復產生了一定影響。文獻報道，腹腔鏡膽囊切除術后患者出現(xiàn)肩部疼痛[33]、惡心、嘔吐[34]及肝臟功能異常[35]，還有研究顯示腹腔鏡手術后出現(xiàn)眼內壓增高、認知功能障礙[36]及術后套管穿刺切口疝[37]。

腹腔鏡手術因其微創(chuàng)優(yōu)勢，在各級單位得到廣泛開展，但對于CO2氣腹對機體造成的并發(fā)癥可能認識不足。綜上我們可以了解，CO2氣腹對機體狀態(tài)的影響主要是：氣腹壓力的作用、CO2本身及入血后造成了高碳酸血癥或酸中毒后發(fā)生的一系列病理生理變化。因此術者在保證視野清晰的前提下盡量降低氣腹壓力，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。術者及麻醉醫(yī)師對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥應認識充分，以便患者出現(xiàn)并發(fā)癥時能及時采取相應的治療策略。