馬勝海，王悅?cè)A，劉東斌，徐大華

(首都醫(yī)科大學(xué)宜武醫(yī)院普通外科，北京，100053)

隨著我國(guó)人民生活水平的不斷提高及人口老齡化的進(jìn)展，老年人急性膽囊炎發(fā)病率越來越高。在臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查方面老年患者常有其自身特點(diǎn)。與非老年患者相比，老年患者多具有合并其他系統(tǒng)疾病、多器官功能不全、免疫能力低等特點(diǎn)。研究表明，在15種老年常見慢性病中，老年人至少伴有一種疾病的概率高達(dá)81.37%[1]。因此，老年急性膽囊炎患者的診療應(yīng)考慮到其老年特點(diǎn)，較非老年患者的診療更為復(fù)雜多變。隨著臨床檢驗(yàn)、影像檢查技術(shù)的發(fā)展及手術(shù)治療方法的進(jìn)步，老年急性膽囊炎的診斷與治療均較以往發(fā)生了明顯改變。本文針對(duì)老年急性膽囊炎診斷與治療方面作一綜述。

1 診 斷

1.1 臨床表現(xiàn) 急性膽囊炎常見癥狀為膽絞痛與發(fā)熱，典型體征為右上腹壓痛、肌緊張、墨菲征陽性，并且發(fā)病前常有攝入脂肪性食物的誘因。但隨著年齡增長(zhǎng)，老年人對(duì)疼痛等刺激性感受的敏感性減低，對(duì)炎癥的應(yīng)激反應(yīng)也減弱。急性膽囊炎引起的疼痛表現(xiàn)常不典型，有12%的患者表現(xiàn)出非典型疼痛、5%的患者不表現(xiàn)疼痛[2]；而急性膽囊炎的典型體征，也因老年患者低反應(yīng)性常難以引出。這導(dǎo)致老年急性膽囊炎早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷困難，并容易延誤治療。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 急性膽囊炎是最常見的急腹癥之一。患者常急診入院，通過初步對(duì)臨床表現(xiàn)的分析后需進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，完成定性定量診斷分析。最常用的急性炎癥定性方法是根據(jù)血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類判斷患者是否合并感染。但老年人免疫功能低下、機(jī)體反應(yīng)差，常表現(xiàn)為外周血象無明顯異常。因而對(duì)于老年急性膽囊炎患者，還需應(yīng)用其他指標(biāo)進(jìn)行定性定量分析。

1.2.1 C反應(yīng)蛋白 在機(jī)體發(fā)生細(xì)菌感染2 h內(nèi)即可急劇升高，24～48 h達(dá)高峰。研究表明，高齡患者細(xì)菌感染可引起C反應(yīng)蛋白明顯升高，敏感性較白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、降鈣素原高[3]，是一種較好的感染標(biāo)志物。但是，C反應(yīng)蛋白對(duì)細(xì)菌性感染特異性不高，屬于非特異性抗炎因子。

1.2.2 降鈣素原 在正常狀況下降鈣素原血漿濃度常<0.1 μg/L，但在感染發(fā)生2～3 h內(nèi)血漿濃度開始增加，48 h內(nèi)可達(dá)到峰值，且血漿中降鈣素原升高的水平與感染的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，是較為理想的感染標(biāo)志物，可有效預(yù)測(cè)老年患者ICU轉(zhuǎn)入率[4]。

1.3 影像學(xué)檢查 對(duì)于懷疑急性膽囊炎的老年患者，在獲得臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果后，還需要影像學(xué)檢查為診斷提供有力證據(jù)，并呈現(xiàn)膽囊及其周圍結(jié)構(gòu)的客觀情況。老年患者由于動(dòng)脈硬化等因素的影響，較非老年患者更容易出現(xiàn)膽囊壞疽、穿孔，需利用影像學(xué)檢查鑒別。

1.3.1 超聲 超聲是目前普及率最高、應(yīng)用最廣泛的影像學(xué)診斷方式，在老年急性膽囊炎的診療中，常作為首選影像學(xué)檢查。

急性膽囊炎的典型超聲表現(xiàn)為：(1)膽囊增大；(2)膽囊壁增厚并呈強(qiáng)回聲；(3)膽囊內(nèi)隨體位改變可移動(dòng)的強(qiáng)回聲(膽結(jié)石)。超聲對(duì)急性膽囊炎的診斷敏感性為81%(95%CI:75%～87%)，特異性為 83% (95%CI:74%～89%)[5]。超聲不但可用于急性膽囊炎的診斷，還可用于手術(shù)難度評(píng)估。彩色多普勒超聲可通過觀察膽囊及周圍血流評(píng)估膽囊與周圍的粘連程度，從而預(yù)測(cè)手術(shù)難度。研究表明，彩色多普勒超聲對(duì)急性膽囊炎術(shù)前難度預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率為94%，具有較高的術(shù)前預(yù)測(cè)價(jià)值[6]。老年患者容易發(fā)生膽囊壞疽穿孔，檢查過程中如發(fā)現(xiàn)膽囊壁回聲減低不均勻伴局部連續(xù)性中斷則提示膽囊壞疽，須予以緊急治療。

1.3.2 CT 在臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查的基礎(chǔ)上，聯(lián)合超聲檢查基本可確診急性膽囊炎。但超聲不能完全顯示膽道系統(tǒng)，為明確膽道有無結(jié)石或梗阻性病變，老年人在超聲提示急性膽囊炎后還應(yīng)進(jìn)一步行CT檢查。

急性膽囊炎的典型CT表現(xiàn)為：(1)膽囊增大；(2)膽囊壁增厚；(3)膽結(jié)石或膽總管結(jié)石(若結(jié)石含鈣量低則不顯示)；(4)膽囊周圍水樣密度影[7]。CT對(duì)急性膽囊炎的診斷敏感性為94% (95%CI: 73%，99%)，特異性為59%(95%CI:42%，74%)[5]，劣于B超。但通過注射對(duì)比劑，CT可有效顯示膽囊管與膽囊動(dòng)脈及周圍解剖關(guān)系，并且發(fā)現(xiàn)其行走變異情況，為術(shù)前評(píng)估提供重要指導(dǎo)[8]。在老年患者中，CT檢查如發(fā)現(xiàn)膽囊壁缺口、膽囊內(nèi)氣體影及膽囊壁強(qiáng)化不連續(xù)或不強(qiáng)化則提示壞疽性膽囊炎，應(yīng)緊急處理。動(dòng)脈期的CT衰減率是近來急性膽囊炎評(píng)估的新指標(biāo)，該指標(biāo)≥1.55與困難膽囊切除術(shù)顯著相關(guān)[9]。

1.3.3 MRI、MRCP 與超聲、CT相比，MRI、MRCP能直接觀察到膽囊膽管腔內(nèi)外的病變情況，并且根據(jù)病變形態(tài)、部位判斷病因，是外科行膽囊切除術(shù)前了解膽囊、膽管情況的有利方法。

急性膽囊炎的MRI表現(xiàn)：(1)結(jié)石，常嵌頓于膽囊頸或膽囊管內(nèi)；(2)膽囊囊壁增厚(>3 mm)；(3)膽囊壁水腫；(4)膽囊擴(kuò)張(直徑>40 mm)；(5)膽囊周圍積液；(6)肝周積液。MRI診斷急性膽囊炎的敏感性為85%(95%CI:0.66～0.95)、特異性為85%(95%CI:0.69～0.90)[5]，優(yōu)于超聲。MRCP可在不使用造影劑的情況下清晰顯示膽道解剖，明確膽管梗阻原因，并且通過多種成像序列，顯示膽管毗鄰肝組織、肝門部結(jié)構(gòu)，從而評(píng)估手術(shù)難度[10]。對(duì)于老年急性膽囊炎患者，如檢查過程中發(fā)現(xiàn)膽囊壁不完整、膽囊周圍液體包含組織碎片提示膽囊壞疽[11]，應(yīng)予以重視。

1.4 病因 急性膽囊炎的病因包括：膽囊結(jié)石嵌頓、局部缺血、運(yùn)動(dòng)障礙等，其中膽囊結(jié)石為主要病因。根據(jù)是否為結(jié)石梗阻所致，急性膽囊炎分為結(jié)石性及非結(jié)石性急性膽囊炎。在老年患者中，急性結(jié)石性膽囊炎是主體。隨著年齡的增加，老年人膽囊動(dòng)脈硬化逐漸形成，急性非結(jié)石性膽囊炎的發(fā)病可能也逐漸增加，并且由于動(dòng)脈硬化，膽囊動(dòng)脈在急性炎癥時(shí)容易發(fā)生栓塞從而導(dǎo)致膽囊壁壞死穿孔。因此，老年急性非結(jié)石性膽囊炎患者常伴有較高的并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率，須謹(jǐn)慎診治。

1.5 老年急性膽囊炎診斷標(biāo)準(zhǔn)及嚴(yán)重程度分級(jí) 長(zhǎng)期以來，急性膽囊炎診斷及嚴(yán)重程度的評(píng)估均以術(shù)者臨床經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)進(jìn)行，無統(tǒng)一可參考的指南?！稏|京指南(2007)》(TG07)是世界范圍內(nèi)第一個(gè)針對(duì)急性膽囊炎的臨床實(shí)踐指南。中國(guó)則于2010年提出《急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南》，這是國(guó)內(nèi)首次為急性膽囊炎診療提供合理與規(guī)范的策略。日本肝膽胰外科學(xué)會(huì)于2013年基于TG07修訂并發(fā)布了《東京指南(2013)》(TG13)，此后又于2018年修訂并發(fā)布了《東京指南(2018)》(TG18)。TG18沿用了TG13所提出的急性膽囊炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及嚴(yán)重程度分級(jí)[12]。研究表明，應(yīng)用東京指南治療急性膽囊炎可改善預(yù)后并使患者受益[13]。但東京指南劃定的診斷標(biāo)準(zhǔn)及嚴(yán)重程度分級(jí)針對(duì)于全年齡段人群，相較于非老年患者，老年患者有其自身特殊性：(1)存在對(duì)疼痛不敏感及防御反應(yīng)能力低；(2)多合并基礎(chǔ)疾病和(或)器官功能減退；(3)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與影像學(xué)表現(xiàn)有不同。因此，在老年急性膽囊炎診療過程中，東京指南及國(guó)內(nèi)指南的使用需考慮到老年患者自身的特殊性。

2 治 療

急性膽囊炎是膽囊感染性疾病，治療目的是控制感染、祛除病灶。對(duì)癥及應(yīng)用抗菌素抗感染是需要盡早采取的治療措施，而膽囊切除術(shù)、保膽取石術(shù)、膽囊引流術(shù)則是治療急性膽囊炎的主要術(shù)式。

2.1 膽囊切除術(shù) 根據(jù)手術(shù)方式，膽囊切除術(shù)可分為傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)與腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)，根據(jù)膽囊是否完全切除又可分為膽囊切除術(shù)與膽囊次全切除術(shù)。

2.1.1 LC 對(duì)于非老年患者，急性膽囊炎的標(biāo)準(zhǔn)治療方案為L(zhǎng)C，而研究表明對(duì)于老年患者，LC治療急性膽囊炎也是安全、可行的[14]，并發(fā)癥發(fā)生率與手術(shù)死亡率分別為11.5%與1%[15]。根據(jù)手術(shù)時(shí)間與癥狀發(fā)作時(shí)間之間的關(guān)系將LC分為早期LC(癥狀發(fā)作72 h內(nèi))、晚期LC(癥狀發(fā)作4～7 d內(nèi))與延遲LC(癥狀發(fā)作6～8周后)[16-17]。

早期LC具有住院時(shí)間短、出院后結(jié)石相關(guān)不良事件發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，即使對(duì)于老年患者，也是可行的治療方法。研究表明[18-19]，合并其他系統(tǒng)疾病的輕中度老年急性膽囊炎患者行早期LC是安全的。

以往認(rèn)為，晚期LC較早期LC的手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)、出血量更多、住院時(shí)間更長(zhǎng)，不能作為常規(guī)治療方式。但近期一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，只要癥狀持續(xù)時(shí)間不超一周，老年患者行膽囊切除術(shù)是安全、可行的[20]，并且與延遲LC相比，可縮短總治療時(shí)間、減少總治療費(fèi)用。因此，晚期LC在嚴(yán)格篩選后可應(yīng)用于治療老年急性膽囊炎。

對(duì)于癥狀持續(xù)時(shí)間大于1周或首次住院手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)大的老年患者可選擇延遲LC，根據(jù)初始治療方式可分為：抗菌藥物治療后延遲LC及膽囊引流術(shù)后延遲LC。對(duì)于老年急性膽囊炎患者，延遲LC的效果優(yōu)于早期LC，具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快、安全性與有效性更高等優(yōu)勢(shì)[21]，但存在并發(fā)癥發(fā)生率高、住院時(shí)間長(zhǎng)等情況，選擇時(shí)需注意。

2.1.2 傳統(tǒng)膽囊切除術(shù) 對(duì)于老年患者，傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率分別為21.3%與4.4%[15]，一般不作為常規(guī)治療方案。但對(duì)于合并腹腔、膈肌疝或胃腸明顯脹氣等情況而禁忌行LC的患者，如需手術(shù)，則需行傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)。對(duì)于術(shù)前發(fā)現(xiàn)合并糖尿病、C-反應(yīng)蛋白超過150 mg/L、膽囊壞疽與膿腫的患者，LC中轉(zhuǎn)開腹的可能性較大[22]，而且中轉(zhuǎn)開腹后手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也將增加，術(shù)后最終結(jié)果也容易惡化。

2.1.3 膽囊次全切除術(shù) 老年患者不論行LC抑或傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)存在膽囊炎癥程度重、解剖困難并且主要膽管損傷可能性大的復(fù)雜膽囊炎時(shí)，可選擇行膽囊次全切除術(shù)，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與普通膽囊切除術(shù)相近[23]。

2.2 保膽取石術(shù) 取出膽囊結(jié)石而保留膽囊的手術(shù)有兩種情況——被動(dòng)型保膽手術(shù)與主動(dòng)型保膽手術(shù)[24]。被動(dòng)型保膽手術(shù)即膽囊造瘺術(shù)，指術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊周圍炎癥明顯、粘連嚴(yán)重、滲血較多而改行膽囊切開取石造瘺。主動(dòng)型保膽手術(shù)指以保留膽囊為目的而行保膽取石術(shù)，一般采用微創(chuàng)術(shù)式。微創(chuàng)保膽手術(shù)主要包括：小切口內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)、腹腔鏡輔助內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)、腹腔鏡下內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)。對(duì)于老年急性結(jié)石性膽囊炎患者，研究表明，術(shù)前嚴(yán)格的飲食控制及抗炎治療，感染控制后可行微創(chuàng)保膽取石術(shù)[25]。但該研究納入老年患者病例數(shù)少，因此暫不支持老年患者行主動(dòng)型保膽手術(shù)。而對(duì)于復(fù)雜的老年急性膽囊炎，被動(dòng)型保膽手術(shù)存在一定臨床價(jià)值[26]。

2.3 膽囊引流術(shù) 如果老年患者病情發(fā)展迅速，首次住院期間保守治療后膽囊切除術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)較大。為降低風(fēng)險(xiǎn)，則需行膽囊引流術(shù)，使高危手術(shù)安全過渡至擇期手術(shù)。目前膽囊引流術(shù)主要有超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)(percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD)、內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下透壁膽囊引流術(shù)及內(nèi)鏡下經(jīng)鼻膽囊置管引流術(shù)。

2.3.1 PTGBD 可應(yīng)用于大多數(shù)急性膽囊炎患者，其操作簡(jiǎn)單方便，且穿刺并發(fā)癥相對(duì)較少。研究表明，行PTGBD可改善臨床結(jié)局，縮短住院時(shí)間,降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，并有助于延遲LC的實(shí)施[27]。但并非所有患者行PTGBD后均應(yīng)行膽囊切除術(shù)，Molavi等[28]的研究結(jié)果顯示，68.6%的急性膽囊炎患者行PTGBD后并未行延遲膽囊切除術(shù)。Akasu等[29]認(rèn)為，對(duì)于存在各種合并癥的老年急性膽囊炎患者，PTGBD后可無需行膽囊切除術(shù)。

2.3.2 內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下透壁膽囊引流術(shù) 雖然PTGBD是簡(jiǎn)便、有效的膽囊引流手段，但并不適于合并凝血功能障礙、血小板減少癥、肝周積液等患者。對(duì)于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高且不宜行PTGBD的急性膽囊炎患者，尤其老年急性膽囊炎患者，內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下透壁膽囊引流術(shù)是有效的替代治療方法，但其前提是超聲內(nèi)鏡醫(yī)師具備豐富經(jīng)驗(yàn)。因此，應(yīng)用并不廣泛。

2.3.3 內(nèi)鏡經(jīng)鼻膽囊置管引流術(shù) 以內(nèi)鏡逆行胰膽管造影技術(shù)為基礎(chǔ)，將引流管通過鼻腔留置于膽囊腔內(nèi)，可為手術(shù)切除膽囊提供機(jī)會(huì)。但研究表明，內(nèi)鏡經(jīng)鼻膽囊置管引流術(shù)僅可使74%的患者得到臨床改善[30]，其成功率有限，而且技術(shù)難度大，對(duì)于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大的老年急性膽囊炎患者并不適用，應(yīng)嚴(yán)格選擇適應(yīng)證。

3 小 結(jié)

老年急性膽囊炎患者與非老年患者在臨床表現(xiàn)、檢驗(yàn)結(jié)果、影像學(xué)檢查等方面均有所不同。對(duì)于老年患者的診斷與評(píng)估，需將老年人自身特點(diǎn)作為基礎(chǔ)的同時(shí)參考東京指南，對(duì)老年急性膽囊炎作出更為準(zhǔn)確的診斷及更加適宜的評(píng)估。在治療方式的選擇上，老年急性膽囊炎患者更需要綜合考慮合并的全身性器官疾病情況及急性膽囊炎嚴(yán)重程度等多種因素，選擇適宜的治療手段。