趙琪琴，韓莎莎，張 璟

(青島市膠州中心醫(yī)院，山東 青島，266300)

隨著腦卒中發(fā)病率的逐年增加，伴發(fā)腦卒中又患有其他需手術(shù)治療疾病的患者也逐年增多。腦卒中患者的手術(shù)風(fēng)險高于無合并癥的患者，具有創(chuàng)傷小、干擾輕、康復(fù)快等優(yōu)勢的腹腔鏡手術(shù)成為此類患者手術(shù)治療的首選。但也有研究表明[1]，腹腔鏡手術(shù)中CO2氣腹對腦血管系統(tǒng)病理生理具有一定影響，因而對圍手術(shù)期護理提出了更高要求。近年我們收治伴有腦卒中行腹腔鏡手術(shù)的患者36例，通過為患者提供專業(yè)的腹腔鏡圍手術(shù)期護理及全面的康復(fù)?？谱o理，效果滿意?，F(xiàn)將護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年10月至2019年10月共收治36例患者，其中男17例，女19例，平均(63.39±10.33)歲。腹腔鏡手術(shù)類型有結(jié)直腸癌根治術(shù)12例、胃癌根治術(shù)7例、子宮肌瘤切除術(shù)8例，膽囊切除術(shù)7例、腹股溝疝修補術(shù)2例。腹腔鏡手術(shù)時間距腦卒中發(fā)病間隔最短32 d，最長17年，其中3個月內(nèi)3例，3～6個月8例，6個月以上25例。合并腦卒中種類：缺血性卒中25例，出血性卒中11例，患者均遺留不同程度的肢體感覺、運動障礙、語言障礙、認(rèn)知障礙等問題，以輕中度功能障礙為主，日常生活能力評分45～95分，其中21～45分2例，46～70分13例，71～95分21例。

1.2 結(jié)果 33例完成腹腔鏡手術(shù)，中轉(zhuǎn)開腹3例，1例胃癌根治術(shù)中因腫瘤侵蝕血管出血較多，2例結(jié)直腸癌術(shù)中粘連較重，均與腦卒中無直接關(guān)系。5例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中呼吸道感染2例，切口感染1例，深靜脈血栓形成1例，均經(jīng)治療后痊愈出院，術(shù)后隨訪，患者恢復(fù)良好。

2 圍手術(shù)期護理

2.1 術(shù)前評估 在腹腔鏡手術(shù)常規(guī)評估的同時，應(yīng)針對腦卒中本身導(dǎo)致的病理生理改變進行充分評估，尤其腦卒中的恢復(fù)狀況，包括肢體功能狀態(tài)、生活自理程度、言語障礙情況、心理情緒反應(yīng)、對疾病的了解程度等，制定有針對性的圍手術(shù)期護理措施。

2.2 術(shù)前護理

2.2.1 心理護理 由于對腹腔鏡手術(shù)缺少必要的了解，既往又有腦卒中的病史，尤其合并較嚴(yán)重卒中后遺癥的患者，多會有恐懼、焦慮、抑郁、較大壓力，非常不利于疾病的治療與恢復(fù)。應(yīng)通過語言交流、觀看圖片及錄像等形式，重點向患者介紹腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)性、技術(shù)的成熟性與安全性等，解除患者的心理負(fù)擔(dān)。另一方面，考慮到腦卒中患者的理解力、聽力及言語表達能力的不足，對患者的心理變化應(yīng)多一份細心、耐心，主動發(fā)現(xiàn)患者情緒或心理的變化，及時進行心理疏導(dǎo)，并給予必要的鼓勵，增強其信心與勇氣，從而建立起利于共同面對疾病良好的護患關(guān)系。

2.2.2 繼續(xù)腦卒中疾病的康復(fù)與護理 除術(shù)前一周停止服用阿司匹林外，需抗聚患者術(shù)后能自主進食后可再次口服阿司匹林；需抗凝患者，術(shù)后24 h應(yīng)用低分子肝素，術(shù)后48 h后應(yīng)用華法林，與低分子肝素重疊應(yīng)用72 h并檢測血凝。繼續(xù)進行腦卒中原有疾病的治療與康復(fù)護理，包括正常服用降壓藥物及降血脂、穩(wěn)定斑塊藥物及相關(guān)康復(fù)訓(xùn)練。尤其應(yīng)根據(jù)病情，指導(dǎo)患者進行有效深呼吸、咳嗽、咳痰的方法，床上翻身活動，下肢運動及床上便器使用等。同時督導(dǎo)患者進行日常生活的自主訓(xùn)練，如進食、如廁、穿衣等。

2.2.3 重視術(shù)前準(zhǔn)備與檢查 除做好常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備外，還應(yīng)針對腦卒中患者手術(shù)耐受性下降及重要臟器功能減退情況，重點做好腦血管、心、肺等器官功能的檢查。如行心臟彩超、24 h動態(tài)心電圖，以確定心臟功能狀況；檢測肺功能，對于肺功能不良的患者，指導(dǎo)進行吹氣球等肺通氣功能鍛煉；患者入院后針對基礎(chǔ)疾病如糖尿病、高血壓等請相關(guān)科室會診；對于口服藥物血糖控制不佳或胃腸道手術(shù)、術(shù)后短時間不能進食的患者，更換為胰島素降糖，血糖控制在7～10 mmol/L、血壓控制在140/90 mmHg內(nèi)[2-3]。部分腦卒中患者血管條件差，術(shù)中容易發(fā)生腦部低灌注問題，請神經(jīng)內(nèi)科會診協(xié)助評估再卒中風(fēng)險，術(shù)前復(fù)查頭CT或MR評估腦卒中面積，對于Essen卒中風(fēng)險評分高的患者，行頭MRA及頸部血管超聲檢查，以評估腦血管條件。

2.3 術(shù)中護理配合 由于腹腔鏡手術(shù)氣腹對患者腦部血流會有一定程度的影響[1]，因此術(shù)中除常規(guī)腹腔鏡手術(shù)配合外，還應(yīng)注意手術(shù)體位應(yīng)盡可能避免過度頭低位，以防加重降低腦血流量。CO2氣腹也應(yīng)保持較低壓力，一般在10 mmHg即可，或采取間斷氣腹法。同時注意氣腹壓力不應(yīng)過快升高，可先采用低流量，再提高氣體流量達2 L/min，可對患者腦部的生理干擾降至最低。

術(shù)中應(yīng)充分給氧，研究表明[4]，腹腔鏡手術(shù)中由于存在顱內(nèi)高壓、腦氧供需失衡，可能造成或加重腦部損傷，因此對有腦卒中病史的患者而言，充足的術(shù)中給氧，是有效避免腦組織再次受損的重要措施。

腦卒中患者的腦血管彈性減退、調(diào)節(jié)能力差，血壓過高或過低都可能導(dǎo)致腦血管不良事件的發(fā)生。術(shù)中應(yīng)保持血壓維持在基礎(chǔ)值水平，避免出現(xiàn)較大波動。出現(xiàn)血壓下降趨勢時應(yīng)加快輸液速度并酌情使用血管活性藥物，維持收縮壓或平均動脈壓下降幅度不超過患者血壓基礎(chǔ)值的20%[5]。

2.4 術(shù)后護理

2.4.1 嚴(yán)密監(jiān)測血壓的變化 良好的灌注壓是維持正常腦血流的前提與基礎(chǔ)。對于有腦卒中病史的患者，其腦血管自動調(diào)節(jié)功能受損，腦血流自動調(diào)節(jié)下限上升，腦組織的血供主要依賴于灌注壓[5]。因此腹腔鏡手術(shù)后應(yīng)防止血壓出現(xiàn)較大幅度波動；對于血壓過高者，可緩慢、有效、持久地降低血壓，避免降壓過低、過快而影響腦組織的血液灌注。

2.4.2 加速康復(fù)護理 應(yīng)用加速康復(fù)外科的理論，早期盡快建立腸內(nèi)營養(yǎng)、術(shù)后預(yù)防性鎮(zhèn)痛[6-7]，應(yīng)用不引起腸蠕動障礙的非阿片類止疼藥物，予以充分地預(yù)防性鎮(zhèn)痛，鼓勵患者早期進食、早期進行肢體功能鍛煉及其他康復(fù)訓(xùn)練，以減少腦卒中后遺癥給術(shù)后恢復(fù)帶來的不利影響，減輕患者生理、心理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，獲得快速康復(fù)。

2.4.3 針對腦卒中的特殊護理及康復(fù)鍛煉 腦卒中后遺的認(rèn)知感覺、運動與語言障礙是影響術(shù)后順利恢復(fù)較大的安全隱患，應(yīng)根據(jù)患者情況予以相應(yīng)的防護措施。重點觀察患者言語不清、肢體障礙等情況有無加重并及時處理。同時特別注意功能障礙肢體的護理與保護，癱瘓肢體應(yīng)保持在功能位，手指關(guān)節(jié)應(yīng)處于伸展位，稍屈曲，下肢防止外旋與足下垂。

發(fā)揮腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、康復(fù)快的優(yōu)點，患者麻醉完全清醒后即進行康復(fù)功能鍛煉，可協(xié)助患者在床上變換臥位、幫助進行下肢主動或被動活動，包括指關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)的屈曲與抬舉，并循序漸進逐步提高鍛煉強度與頻率。

3 小 結(jié)

臨床上伴發(fā)腦卒中的患者患有其他疾病行腹腔鏡手術(shù)時手術(shù)風(fēng)險會增加。如何保證患者安全，既挑戰(zhàn)術(shù)者的技術(shù)，更考驗圍手術(shù)期的處理能力。從護理角度而言，重點在于術(shù)前做好全面評估、心理護理、詳細檢查、健康宣教；術(shù)中充分給氧，維持腦血流灌注正常；術(shù)后采取防止血壓波動、加速康復(fù)及針對腦卒中特殊護理、康復(fù)訓(xùn)練的措施?？傊?，一系列合理專業(yè)的腹腔鏡手術(shù)護理與卒中康復(fù)護理相結(jié)合的圍手術(shù)期護理措施，對于減少并發(fā)癥、促進患者早日康復(fù)、提高腹腔鏡手術(shù)成功率具有重要意義。