周偉，張宇舜，周笑笑，劉志強，吳河水

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院胰腺外科，湖北 武漢 430022)

保留十二指腸胰頭切除術(shù)(duodenum-preserving pancreatic head resection, DPPHR)是近年來應用于胰頭良性及低度惡性腫瘤的外科治療新手段之一，越來越受到胰腺外科醫(yī)生的重視[1-2]。這一術(shù)式在完整切除胰頭病變的同時保留了消化道及膽道的完整性，對病人生理結(jié)構(gòu)影響小, 術(shù)后生活質(zhì)量高，對低度惡性腫瘤治療效果不亞于胰十二指腸切除術(shù)。目前腹腔鏡下胰腺切除手術(shù)在國內(nèi)外大的胰腺中心已廣泛開展，但關(guān)于腹腔鏡保留十二指腸胰頭切除術(shù)(laparoscopic duodenum-preserving pancreatic head resection, LDPPHR)的報道較少。我院胰腺外科自2017年1月至2019年6月間開展了20例LDPPHR，取得了良好的效果，現(xiàn)總結(jié)此術(shù)式的相關(guān)經(jīng)驗、報告如下。

資料與方法

一、一般資料

20例行LDPPHR病人年齡范圍為37～63歲，平均年齡為44.3歲；男性9例，女性11例。以上腹痛為主要臨床表現(xiàn)者8例，間斷后背部疼痛3例，肩胛區(qū)疼痛1例，體檢發(fā)現(xiàn)胰腺占位性病變5例, 間斷頭暈伴低血糖者3例。20例病人術(shù)前均行增強CT或MRI檢查，16例術(shù)前行內(nèi)鏡超聲檢查，均考慮胰頭占位性病變, 十二指腸及門靜脈、腸系膜上靜脈無受侵，膽總管未見擴張。3例病人腫瘤標志物中CA19-9輕度升高，分別為61 kU/L、42 kU/L、49 kU/L。2例病人既往曾行上腹部手術(shù)，其中1例為胰腺實性假乳頭狀瘤(solid pseudopapillary tumor,SPT)，行胰頭局部切除術(shù)8年后復發(fā)，另1例既往因膽囊結(jié)石曾行開腹膽囊切除術(shù)，其余既往均無上腹部手術(shù)史。病人術(shù)后病理診斷：SPT 6例，G1/G2期神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤5例(其中胰島細胞瘤3例)，黏液性囊腺瘤4例，漿液性囊腺瘤3例，導管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm,IPMN)2例。

二、手術(shù)方法

病人體位選取仰臥“大”字位, 頭側(cè)升高并向右側(cè)傾斜便于操作及暴露，麻醉后Trocar布局采用“五孔法”，具體為：于臍下建立觀察孔，臍水平處與左右鎖骨中線交界處、肋緣下與左右腋前線交界處分別置入12 mm、5 mm的Trocar。術(shù)者位于病人右側(cè)，1助位于病人左側(cè)，扶鏡手站于病人兩腿之間。進腹后打開胃結(jié)腸韌帶，自左向右游離逐步顯露胰頭和胰頸，游離胃網(wǎng)膜右動靜脈, 若影響對胰腺上緣的顯露則對其進行離斷。懸吊胃以便更好地暴露術(shù)野，找到病變后進而游離胰腺下緣, 顯露腸系膜上靜脈，并建立胰腺后方隧道。距腫物邊緣約1 cm處對胰腺進行離斷。離斷胰腺過程注意盡量保護主胰管并以剪刀剪斷，行DPPHR病人胰管大多不擴張，超聲刀離斷胰腺可能由于高溫導致胰管閉合，行胰腸吻合時尋找胰管難度較大。在胰頭部打開胰腺被膜, 在被膜內(nèi)沿胰腺實質(zhì)完整切除胰頭。

本中心手術(shù)入路主要參照腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的入路，由下向上，由左向右。切除胰頭下緣時緊貼十二指腸壁，注意保護胰十二指腸下動脈弓及十二指腸壁，可以離斷胰十二指腸下前動脈，必須保留胰十二指腸下動脈后弓。沿十二指腸降部內(nèi)側(cè)向上仔細分離、完整切除胰頭，在這過程中注意膽總管的保護，本中心術(shù)中為了保障膽總管的血供，常規(guī)在膽總管的左側(cè)完整切除胰腺組織，但不對膽總管行360°裸化，保留膽總管和十二指腸間少許胰腺組織，以避免膽總管缺血致術(shù)后遠期膽總管發(fā)生狹窄(典型病例見圖1)。同時注意保護胰十二指腸上后動脈和胃網(wǎng)膜右動脈至十二指腸的小分支；仔細分離出膽胰壺腹，如可見明確主胰管結(jié)構(gòu)則以Hem-o-lok夾夾閉或者可吸收線縫扎胰管，如未發(fā)現(xiàn)主胰管結(jié)構(gòu)則可不予特殊處理，盲目縫扎可能導致膽胰管匯合部發(fā)生狹窄、閉合等嚴重并發(fā)癥。胰腺殘端與空腸吻合方式可根據(jù)胰管直徑靈活選擇吻合方式，包括胰管-空腸黏膜、陳氏吻合等，距胰腺空腸吻合口下方約40 cm行空腸吻合，吻合完畢仔細檢查有無出血, 于胰腸吻合口后方和十二指腸內(nèi)側(cè)各置腹腔引流管1根。

結(jié) 果

20例病人手術(shù)時間為210～440 min。術(shù)中出血量為50～300 ml，術(shù)中未輸血。所有病人均未出現(xiàn)繼發(fā)性胰腺內(nèi)外分泌功能障礙。2例病人術(shù)后發(fā)生B級胰瘺，經(jīng)有效引流后分別于術(shù)后第14天及第19天順利出院；1例術(shù)后第8天發(fā)生腹腔出血，數(shù)字減影血管造影(DSA)顯示為胃十二指腸動脈分支出血，行介入栓塞后未再出血，術(shù)后第16天痊愈出院。1例病人術(shù)后第5天出現(xiàn)胃癱伴嘔吐，經(jīng)胃腸減壓及腸內(nèi)營養(yǎng)支持6 d后胃腸道功能恢復。未見其他并發(fā)癥。20例病人住院時間為14～33 d，平均16.4 d。

討 論

隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，開腹手術(shù)因損傷大、對周圍器官與組織干擾較大、術(shù)后恢復慢等缺點，已逐步被以腔鏡、機器人輔助的微創(chuàng)外科所替代。腔鏡操作具備手術(shù)視野清晰并具備放大作用，從而為術(shù)者提供了精細操作的可能。與開腹胰腺切除術(shù)比較，腹腔鏡胰腺切除術(shù)在術(shù)后切口疼痛、感染等方面具有明顯優(yōu)勢，且病人耐受性好，術(shù)后住院時間短，并可使病人獲益。隨著腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的廣泛開展，LDPPHR在大型胰腺中心逐步開展，這一術(shù)式的成功開展在于術(shù)者對胰頭區(qū)解剖結(jié)構(gòu)和血液供應具備深刻的認識。本中心在前期完成超過100例腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的基礎上逐步開展LDPPHR，20例病人取得了良好的效果，筆者對此術(shù)式的相關(guān)經(jīng)驗進行了如下總結(jié)。

1.LDPPHR手術(shù)適應證 主要為胰頭良性及低度惡性腫瘤，包括實性乳頭瘤、直徑大于5 cm的漿液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤，IPMN，G1及G2期的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等。慢性胰腺炎病人由于炎癥較重，胰頭區(qū)結(jié)構(gòu)不清晰，因此本中心尚未開展對此類病人在腔鏡下保留十二指腸胰頭切除術(shù)。對于病變術(shù)前均行經(jīng)薄層螺旋增強CT、MRI、超聲內(nèi)鏡等相關(guān)檢查，必要時行超聲內(nèi)鏡下穿刺活檢，符合上述病變類型后行LDPPHR。

2.胰頭區(qū)血管解剖及手術(shù)處理要點 胰腺頭部的血液供應主要為由胰十二指腸上前、上后動脈、胰十二指腸下前、下后動脈，以及其組成的前后動脈弓構(gòu)成。胰十二指腸前動脈弓是由胰十二指腸上前動脈和胰十二指腸下前動脈吻合而形成，行于胰十二指腸間溝，部分走行于胰腺實質(zhì)中。胰十二指腸后動脈弓是由胰十二指腸上后動脈與胰十二指腸下后動脈吻合而形成的弓[3-4]。胰頭后緣與十二指腸常難以區(qū)分，表面存在一層透明筋膜。胃十二指腸動脈發(fā)出胰十二指腸上后動脈，并在膽總管右后方走行。LDPPHR手術(shù)過程中一般不行Kocher切口的解剖，同時需要對后動脈弓進行有效的保護，避免后期發(fā)生十二指腸缺血、膽管狹窄、膽瘺等并發(fā)癥。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)十二指腸缺血應立即轉(zhuǎn)為胰十二指腸切除術(shù)。

3.十二指腸側(cè)主胰管殘端及膽總管的處理 沿十二指腸降部分離胰頭與十二指腸, 注意尋找副胰管及肝胰壺腹。沿壺腹分離出主胰管, 如主胰管結(jié)構(gòu)清晰則應用Hem-o-lok夾夾閉或者可吸收線縫扎，如主胰管結(jié)構(gòu)不清晰可不予特殊處理，切忌盲目縫扎。為減少十二指腸側(cè)胰漏的發(fā)生, 在保證十二指腸血運的前提下應盡量減少殘余胰腺組織[5-6]。術(shù)中需嚴密觀察十二指腸血供，一旦發(fā)生缺血或損傷十二指腸，則應改行胰十二指腸切除術(shù)，同時注意避免膽管損傷[7-8]。本中心不主張術(shù)中對膽總管進行360°裸化，此操作后期引起膽管狹窄、缺血風險較高，如腫瘤緊貼膽管，應在術(shù)中送快速冷凍切片決定是否需改行胰十二指腸切除術(shù)，在能保證R0切除的基礎上不需對膽管行360°裸化。筆者認為如腫瘤靠近膽總管，切除后可于膽總管內(nèi)放置T管，預防術(shù)后膽管狹窄。

4.胰腸吻合方式的選擇 目前常用的胰腸吻合方式包括:胰管-空腸黏膜吻合，陳氏套入式胰腸吻合等[9]。筆者認為在探索這一術(shù)式的階段應盡量選擇自己熟練掌握的胰腸吻合方式，減少術(shù)后胰瘺的發(fā)生率。后期在積累較多手術(shù)經(jīng)驗的基礎上，可根據(jù)胰管直徑靈活選擇吻合方式。筆者的經(jīng)驗是，對于直徑2 mm及以下的胰管，采用陳氏吻合具有一定優(yōu)勢，其套入式的特點可以更好地預防術(shù)后胰瘺的發(fā)生。對于正常直徑或擴張的胰管，采用胰管-空腸黏膜的吻合方式可能更符合大多數(shù)人的操作習慣。

5.術(shù)后并發(fā)癥及防治策略 胰瘺是本手術(shù)方式最常見并發(fā)癥，其處理主要以通暢引流為主，本中心常規(guī)在術(shù)后7 d復查腹部CT，如發(fā)現(xiàn)腹腔存在殘余積液，應積極進行引流，常用手段包括超聲或CT引導下的穿刺。術(shù)后使用生長抑素對減少胰瘺有一定的價值，但目前缺乏循證醫(yī)學證據(jù)。術(shù)后膽瘺主要由于術(shù)中隱性損傷所致，處理也以引流為主，必要時可考慮ERCP放置膽道支架，促進膽瘺愈合。術(shù)后出血發(fā)生率較低，但需引起高度重視。發(fā)生前哨出血時行DSA造影，具有一定的價值，本組病例中1例術(shù)后發(fā)生腹腔出血通過介入栓塞止血，病人此后未再出血、痊愈出院。當病人出血量較大合并休克表現(xiàn)時，應及時手術(shù)探查，尋找出血部位，挽救病人生命。術(shù)后胃排空障礙也較為常見，主要由于手術(shù)操作導致胃腸道炎癥水腫、胰瘺引流不暢而局部積聚等原因所致，會顯著延長病人住院時間，其處理以胃腸減壓、營養(yǎng)支持，尤其是腸內(nèi)營養(yǎng)支持為主，一般均可順利康復。

綜上所述，與DPPHR比較，LDPPHR有著切口小、術(shù)后恢復快等優(yōu)勢[10]。術(shù)中保留了消化道的完整性，病人遠期生活質(zhì)量高。在熟練掌握腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的基礎上可逐步開展LDPPHR，使病人獲益。