張磊,羅鴻萍,常寶

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院，1.肝臟外科中心，2.手術室，湖北 武漢 430030)

肝臟局灶性結節(jié)性增生(focal nodular hyperplasia, FNH)是肝臟的良性病變，兒童期比較少見，發(fā)病率低于肝血管瘤，占兒童良性肝臟腫瘤第2位，約占兒童肝臟腫瘤的4%[1]。其病因尚不明確，臨床癥狀不典型，術前診斷困難。本研究回顧性分析華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院肝臟外科中心自1996年1月至2018年12月收治的24例肝臟FNH患兒的病例資料，就其臨床特點和筆者的診療經(jīng)驗報告如下。

資料與方法

一、一般資料

本組24例患兒中，男性11例，女性13例，男女之間比為1∶1.18。年齡為(10.0±2.4)歲(6～14歲)。實驗室檢查：入院后常規(guī)性行血常規(guī)、血生化、腫瘤標志物(甲胎蛋白、CA19-9、異常凝血酶原)和病毒學檢查。24例患兒均行影像學檢查，包括超聲、CT和磁共振檢查。

二、治療方式

手術適應證包括：①診斷不明，無法排除惡性腫瘤或腺瘤；②有明顯癥狀或并發(fā)癥；③腫瘤直徑≥5 cm；④腫瘤持續(xù)增大；⑤肝功能異常，轉氨酶高于正常3倍以上。多發(fā)者或家屬拒絕手術，則穿刺活檢明確腫瘤性質(zhì)，并行肝動脈栓塞術(TAE)。24例患兒中，21例行手術治療，3例行TAE。

三、隨訪

所有患兒出院后，均接受隨訪，隨訪時間為15～60個月。均接受血液檢查和影像學檢查。

結 果

一、一般情況和血清學檢查

本組肝臟FNH患兒多無明顯特異性癥狀，其中11例無任何不適癥狀而因其他疾病體檢時發(fā)現(xiàn)(45.8%)，右上腹不適、脹痛，未捫及包塊5例(20.8%)，右上腹不適、脹痛，并可捫及右上腹腫塊8例(33.3%)。所有患兒血清腫瘤標志物均無明顯增高，均無HBsAg陽性。肝功能檢查顯示，24例患兒中肝功能完全正常者19例(79.2%)，肝功能異常者5例(20.8%)。

二、影像學檢查表現(xiàn)

所有患兒均行超聲、CT和MRI檢查。單發(fā)腫瘤22例(91.7%)，多發(fā)2例(8.3%)。腫瘤位于肝右葉者17例，肝左葉7例；病灶直徑(5.4±1.3)cm(3.1～8.2 cm)。超聲顯示為腫塊邊界清楚，低回聲病灶17例(70.8%)，等回聲4例(16.7%)，高回聲3例(12.5%)。發(fā)現(xiàn)星狀瘢痕圖像4例。超聲診斷為肝臟FNH者8例(33.3%)，16例診斷為肝臟占位性病變。

CT平掃中腫瘤均顯示為邊界清楚的實性病灶，16例(66.6%)為低密度，4例為等密度(16.7%)；9例(37.5%)可見中央星狀瘢痕。23例(95.8%)動脈期出現(xiàn)快速均勻明顯強化，1例為輕度強化，中央瘢痕是低密度，比平掃期更加明顯；門脈期腫塊呈等密度或稍高密度；延遲期腫塊呈等密度，中央瘢痕呈等密度或高密度。診斷為肝臟FNH者有14例(58.3%)，10例診斷為肝占位性病變。

磁共振檢查中表現(xiàn)為T1WI等或稍低密度信號，T2WI等或稍高密度信號，13例(54.2%)可以發(fā)現(xiàn)中央瘢痕；增強掃描與CT增強一致。均未見膽管擴張。

三、治療效果

21例患兒行手術治療，其中18例接受開腹肝腫瘤切除術，3例行腹腔鏡下肝腫瘤切除術；均為局部腫瘤根治性切除術。2例多發(fā)患兒接受TAE，1例單發(fā)者家屬因擔心手術風險，要求行TAE治療。切除標本術后均證實為肝臟FNH；行TAE治療病人，術后5 d復查腹部CT，均顯示瘤體內(nèi)明顯藥物沉積。本組手術切除患兒均未出現(xiàn)術中死亡。術后3例(14.3%)病人出現(xiàn)并發(fā)癥，分別是胸腔積液、肺不張和肺部感染。隨訪15～60個月期間，21例行手術治療的患兒一般情況良好，未見殘余或復發(fā)；3例行TAE者腫塊均有縮小，直徑縮小2～2.5 cm，治療前的癥狀消失。

討 論

肝臟FNH是一種良性肝臟腫瘤，具有再生性，僅次于肝血管瘤，約占所有肝臟原發(fā)腫瘤的8%，在人群中的患病率約為0.9%[2]。肝臟FNH可發(fā)生于各個年齡層次，以30～50歲常見，男、女性發(fā)病例為1∶8，易與肝細胞腺瘤、甲胎蛋白陰性肝癌等肝占位性病變混淆[3]。兒童期肝臟FNH相對罕見，本組報道24例，男性11例，女性13例，男女之間比為1∶1.18。年齡為(10.0±2.4)歲(6～14歲)。其發(fā)病機制尚不清楚。多數(shù)研究者認為，肝臟FNH是肝臟血管畸形或血管損傷引起的肝實質(zhì)的增生反應[4-5]。肝臟FNH可發(fā)生在兒童期的任何年齡段，2～5歲為肝臟FNH的發(fā)病高峰，最小者可嬰兒期發(fā)生[6]。多數(shù)病人無癥狀，僅需定期隨訪；但有約30%的病人出現(xiàn)疼痛或者不適等癥狀，主要是腫瘤導致肝包膜緊張或壓迫周圍組織器官引起[7]。如病人出現(xiàn)癥狀、持續(xù)增大或診斷不明確，則需要外科治療[3]。

大多數(shù)患兒無癥狀，多因體檢或診斷其他疾病時被發(fā)現(xiàn)。肝臟FNH無明顯特異性癥狀，常表現(xiàn)為腹痛、腹脹、不適、腹部包塊、黃疸等，極少數(shù)還可并發(fā)病灶的破裂出血或壞死[8]。在本組病例中，45.8%病例無任何不適癥狀而因其他疾病體檢時發(fā)現(xiàn)，其余54.2%患兒出現(xiàn)右上腹不適、脹痛，其中8例可捫及右上腹腫塊。實驗室檢查，如：肝功能、腫瘤標志物等，檢測為正常，或輕度升高，對診斷無特異性。兒童肝臟FNH術前診斷和鑒別診斷主要依靠影像學檢查，且有助于病灶的定性和定位，但都有一定的局限性，聯(lián)合應用有助于提高確診率。超聲檢查通常是首選檢查方法，但其確診率為33%[9]。文獻報道，使用超聲造影來診斷肝臟FNH，可以明顯提高其準確率，77.4%的肝臟FNH可以顯示出中央動脈和特征性星型血管[10]。超聲造影用于診斷兒童肝臟FNH的優(yōu)勢還在于沒有輻射和不需要使用腎毒性的造影劑。CT檢查對于肝臟FNH有較高的診斷價值，兒童肝臟FNH的CT表現(xiàn)多樣，但有一定的特征性，其平掃及增強掃描可反映其病理變化[11]，而且有助于肝臟FNH和肝臟其他良性腫瘤的鑒別診斷[12]。MRI是診斷肝臟FNH敏感度最高的檢查方法，其敏感度和特異度均超過90%[13-14]。其另外一個優(yōu)點是無輻射，但其檢查時間較長，對患兒的配合要求相對較高，過程中易受腸管和呼吸運動偽影的影響[11]。針刺活檢是肝臟不確定性質(zhì)腫瘤的常見確診方式，但由于兒童肝臟FNH其血供豐富，穿刺易導致出血、感染和腫瘤播散的風險，因此不推薦該技術應用于兒童肝臟FNH[3]。

肝臟FNH通常無明顯癥狀，并發(fā)癥發(fā)生率極低，而且無惡變的可能，一般情況下僅需隨訪觀察[5]。部分病人在隨訪過程中，肝臟FNH可以自行縮小[15]。兒童肝臟FNH的手術適應證包括[16]：①診斷不明，無法排除惡性腫瘤或腺瘤；②有明顯癥狀或并發(fā)癥；③腫瘤直徑≥5 cm；④腫瘤持續(xù)增大；⑤肝功能異常，轉氨酶高于正常3倍以上。手術切除可切除病灶，又可明確診斷，同時可以消除癥狀。手術方式包括肝葉或肝段切除，不規(guī)則肝切除、瘤體摘除術等。腹腔鏡肝切除手術具有創(chuàng)傷小、術后恢復快等優(yōu)點，腹腔鏡肝切除應用于肝臟FNH切除取得了良好的效果[17-18]。對手術不能配合或者有疑慮者，可采用TAE治療，可消除癥狀，縮小腫瘤體積，部分病人的肝臟FNH可以完全消失[7]。本組患兒中18例接受開腹肝腫瘤切除術，3例行腹腔鏡下肝腫瘤切除術。3例患兒接受TAE。隨訪15～60個月期間，21例行手術治療的患兒，未見復發(fā)；3例行TAE者，腫塊均有縮小，直徑縮小2～2.5 cm，癥狀消失。

總之，兒童肝臟FNH作為肝臟的一種良性病變，在臨床和影像學上有一定的特征，聯(lián)合超聲、CT和MRI等影像學檢查可提高其確診率，大多數(shù)患兒僅需隨訪，少數(shù)患兒仍需手術切除病灶，各中心采用的手術指征基本類似，出現(xiàn)診斷不明、明顯癥狀或直徑較大時，均推薦手術治療；國外還有行肝移植的相關報道。手術后和介入治療預后良好。