中華醫(yī)學(xué)會(huì)心身醫(yī)學(xué)分會(huì)

突發(fā)重大公共衛(wèi)生疫情災(zāi)難都會(huì)伴發(fā)重大的心理社會(huì)危機(jī)創(chuàng)傷，嚴(yán)重影響疫情災(zāi)害的防控、病人的救治、社會(huì)的穩(wěn)定安全，乃至國(guó)家的興衰。在疫情防控中積極開(kāi)展心理社會(huì)危機(jī)干預(yù)、心身健康援助、心身疾病的診治和災(zāi)后心身創(chuàng)傷康復(fù)輔導(dǎo)非常重要。

新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019, COVID- 19)相關(guān)心身障礙發(fā)生具有生物- 心理- 社會(huì)多種綜合病因，突發(fā)、持久、強(qiáng)烈的心理社會(huì)應(yīng)激嚴(yán)重影響個(gè)體或受災(zāi)人群的認(rèn)知、心理和行為。面對(duì)強(qiáng)大的心理社會(huì)應(yīng)激，個(gè)體很容易引發(fā)出恐懼、恐慌、焦慮、抑郁、憤懣、無(wú)助、無(wú)望、回避、退縮等情緒行為障礙[1]，從最初的心身反應(yīng)、心身紊亂演變成心身障礙、心身耗竭、應(yīng)激相關(guān)障礙、心理社會(huì)危機(jī)和哀傷反應(yīng)[2]。持久的心理壓力引起免疫功能激活、抑制和失穩(wěn)態(tài)，在心理生理應(yīng)激下分泌大量的應(yīng)激激素，導(dǎo)致神經(jīng)精神- 內(nèi)分泌- 代謝- 免疫功能紊亂[3]。在對(duì)患有心腦血管等心身疾病的COVID- 19重癥老年患者的搶救過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)患者伴發(fā)失眠、焦慮、恐懼、抑郁與內(nèi)分泌代謝免疫指標(biāo)如淋巴細(xì)胞減少、C反應(yīng)蛋白和細(xì)胞因子顯著相關(guān)[4- 5]，導(dǎo)致心理生理病理惡性循環(huán)。心身應(yīng)激反應(yīng)出現(xiàn)“三種風(fēng)暴”：應(yīng)激激素“風(fēng)暴”、病毒毒素“風(fēng)暴”和炎癥“細(xì)胞因子風(fēng)暴”，進(jìn)一步加重神經(jīng)內(nèi)分泌免疫功能嚴(yán)重紊亂、血管痙攣、血糖增高、凝血功能紊亂；心、腦、腎等全身多器官缺血、缺氧、炎癥、水腫，加重并發(fā)高血壓、糖尿病、卒中、應(yīng)激性潰瘍等心身疾病的風(fēng)險(xiǎn)。

COVID- 19相關(guān)心身障礙的規(guī)范管理目標(biāo)是在疫情防控下達(dá)到心身障礙的總體控制，倡導(dǎo)心身同治、人文關(guān)懷、抗疫抗壓、助人助心。早期評(píng)估診斷，控制癥狀，減少并發(fā)癥，提高搶救成功率和降低COVID- 19合并心身障礙的未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)。在未來(lái)COVID- 19風(fēng)險(xiǎn)防控中，共患心身障礙的防治是非常重要的一個(gè)方面，是COVID- 19致殘和致死的重要原因。因此，預(yù)防和減少COVID- 19共病心身障礙的急性發(fā)作對(duì)提高疾病的總體控制水平和搶救成功率具有重要意義。

為了更好地規(guī)范臨床醫(yī)師對(duì)COVID- 19相關(guān)心身障礙的診療行為，更新心身障礙診治觀念，提高救治水平，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心身醫(yī)學(xué)分會(huì)組織國(guó)內(nèi)多學(xué)科專家，結(jié)合近期國(guó)內(nèi)外發(fā)表的重要文獻(xiàn)制訂本共識(shí)，以供廣大同道參考。

1 COVID- 19相關(guān)心身障礙分類和臨床表現(xiàn)

1.1 按心身癥狀分類

1.1.1 失眠 失眠是最常見(jiàn)的心身問(wèn)題，發(fā)生率約為36.1%[6]。居家隔離或者住院等環(huán)境的改變和對(duì)疫情的恐懼會(huì)影響睡眠，表現(xiàn)為入睡困難、早醒、多夢(mèng)易醒等，長(zhǎng)時(shí)間的睡眠問(wèn)題會(huì)進(jìn)一步影響COVID- 19的治療甚至帶來(lái)不良情緒體驗(yàn)[7]。

1.1.2 焦慮 焦慮是人們?cè)贑OVID- 19疫情不明朗時(shí)最常見(jiàn)的情緒反應(yīng)，其發(fā)生率達(dá)28.8%[8]?？砂橛行募隆饧?、出汗等軀體癥狀,嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)驚恐發(fā)作(急性焦慮發(fā)作)，表現(xiàn)為嚴(yán)重的窒息感、瀕死感和失控感。

1.1.3 抑郁 COVID- 19疫情期間，約16.5%的中國(guó)人存在中重度抑郁[8]。抑郁的表現(xiàn)為情緒低落、興趣下降、不想動(dòng)、不想見(jiàn)人、出現(xiàn)消極意念，并可伴有失眠、食欲減退、性欲下降等生理功能改變。

1.1.4 恐懼 是一種面臨COVID- 19相關(guān)不良后果等不利、危險(xiǎn)處境時(shí)所表現(xiàn)出的驚慌害怕、惶惶不安的情緒反應(yīng)，人們常會(huì)受社交媒體上COVID- 19的信息沖擊，導(dǎo)致不由自主地闖入性災(zāi)難化想法，從而可能加劇和放大恐懼，沒(méi)有信心和能力戰(zhàn)勝危險(xiǎn)，常常導(dǎo)致抵抗和逃避。過(guò)度或持久的恐懼會(huì)對(duì)人產(chǎn)生嚴(yán)重不利影響。

1.1.5 憤懣 COVID- 19相關(guān)的喪親、失業(yè)、失學(xué)、隔離、就醫(yī)困難等挫折負(fù)性生活事件，均可誘發(fā)憤懣情緒。憤懣的特點(diǎn)是長(zhǎng)期而疲憊的痛苦感、挫敗感和復(fù)仇欲望，對(duì)事件的侵入性記憶和回憶憤怒和敵意，認(rèn)為自己無(wú)力控制當(dāng)前處境，體驗(yàn)到無(wú)助、絕望、自責(zé)，拒絕幫助并對(duì)自己或他人產(chǎn)生攻擊性幻想[9]。

1.1.6 強(qiáng)迫 常伴隨焦慮情緒出現(xiàn)，表現(xiàn)為強(qiáng)迫思維(反復(fù)思考與疫情相關(guān)的問(wèn)題及可能產(chǎn)生的消極后果等)和強(qiáng)迫行為(怕被病毒感染而反復(fù)消毒等)，難以控制和擺脫，非常痛苦，出現(xiàn)回避行為，導(dǎo)致自己無(wú)法正常工作和生活[10]。

1.1.7 疑病 對(duì)自身的健康狀況或各種感覺(jué)過(guò)分關(guān)注，會(huì)將各種不適與COVID- 19聯(lián)系起來(lái)，擔(dān)心或相信自己患病。COVID- 19核酸檢驗(yàn)結(jié)果為陰性者(疑似或者已轉(zhuǎn)陰的確診患者)仍擔(dān)心自己已感染病毒或者未治愈，但反復(fù)醫(yī)學(xué)檢查顯示陰性和醫(yī)生的解釋均不能打消其疑慮。

1.1.8 健康焦慮 對(duì)健康的過(guò)度擔(dān)憂，過(guò)度關(guān)注自己的軀體感覺(jué)的輕微癥狀，緊張、擔(dān)心自已患有某種軀體疾病[11]。高健康焦慮者會(huì)使用網(wǎng)絡(luò)搜尋相關(guān)信息，這可能使他們更加擔(dān)憂，加重焦慮。

1.1.9 死亡焦慮 是指?jìng)€(gè)體因想到與死亡或臨終相關(guān)事件而感到莫名的不安、憂慮或害怕的癥狀[12]，包括對(duì)瀕死過(guò)程、喪親、早逝的恐懼[13]，是對(duì)生命安全的焦慮、對(duì)死亡的恐懼。COVID- 19有可能會(huì)威脅我們的生命，確診者、疑似者、一線醫(yī)護(hù)人員及密切接觸者等均有可能產(chǎn)生死亡焦慮。

1.1.10 軀體化癥狀 表現(xiàn)為一個(gè)或多個(gè)軀體癥狀，癥狀可涉及身體的各個(gè)系統(tǒng)和器官，比較常見(jiàn)的胃腸道不適或心慌、胸悶等循環(huán)系統(tǒng)癥狀，但無(wú)肯定的或足夠的陽(yáng)性檢查證據(jù)。疫情期間，各類人群都可能存在情緒或心理負(fù)擔(dān)，并通過(guò)各種軀體癥狀表現(xiàn)出來(lái)[10]。

1.1.11 哀傷反應(yīng) 是對(duì)喪失的慣常反應(yīng)，是在經(jīng)歷死亡和各種喪失之后悲傷的一種體驗(yàn)或修通的過(guò)程[14]。疫情期間一部分個(gè)體喪失親友后產(chǎn)生的哀傷反應(yīng)可能會(huì)隨時(shí)間推移逐漸恢復(fù)，但有部分個(gè)體會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的哀傷反應(yīng)，呈現(xiàn)出一定的病理性特征，影響其社會(huì)功能，極需要臨床關(guān)注。

1.1.12 不協(xié)調(diào)性精神運(yùn)動(dòng)性興奮 主要表現(xiàn)為與整個(gè)精神活動(dòng)或外界環(huán)境不相協(xié)調(diào)、令人難以理解、雜亂的動(dòng)作和行為。當(dāng)受到異常強(qiáng)烈的精神創(chuàng)傷(如疫情期間親友因COVID- 19離世等)時(shí)，部分人群有可能出現(xiàn)此種嚴(yán)重的精神癥狀，可能同時(shí)伴有絕望自傷念頭、沖動(dòng)攻擊行為等，往往失去自我調(diào)節(jié)和自我照顧的能力，需要身邊的照料者及醫(yī)務(wù)人員及時(shí)識(shí)別，并尋求精神科專業(yè)治療，從而避免不良事件的發(fā)生，幫助患者盡快康復(fù)。

1.1.13 自殺 是一種嚴(yán)重的精神健康問(wèn)題，是指患者出現(xiàn)自愿、主動(dòng)結(jié)束自己生命的意念或行為。COVID- 19疫情這一重大應(yīng)激事件會(huì)給個(gè)體帶來(lái)無(wú)助、絕望、喪失等明顯的情緒反應(yīng)，而這些都可能成為自殺的直接原因或誘因[15]。大多數(shù)自殺者在采取自殺行為之前都會(huì)有一些表明其自殺意圖的先兆，如：向他人訴說(shuō)活著沒(méi)意思；情緒的不穩(wěn)定；行為動(dòng)作的改變；言語(yǔ)、動(dòng)作流露出自殺欲望等。

1.1.14 自傷 是個(gè)體一種不良的非建設(shè)性的應(yīng)對(duì)方式和調(diào)節(jié)情緒策略。疫情下，某些人群由于存在過(guò)度緊張、恐懼、焦慮、悲傷等情緒，在相對(duì)密封的環(huán)境內(nèi)無(wú)法釋放，繼而采用自傷行為來(lái)調(diào)節(jié)情緒和緩解內(nèi)心沖突；此外，既往有情緒問(wèn)題的個(gè)體也有可能通過(guò)自傷行為來(lái)宣泄其負(fù)性情緒和緩解壓力。

1.1.15 攻擊行為 是一種源于憤怒，意在造成傷害的行為，也被稱情緒性攻擊行為。而憤怒是一種無(wú)法言表的悲傷，是一種無(wú)助感的強(qiáng)有力表達(dá)。在COVID- 19疫情下，疑似或確診患者由于被隔離和患病失去對(duì)自我的控制感(包括行動(dòng)的自由和生命的掌控)，從而感受到極度的無(wú)助，繼發(fā)出現(xiàn)憤怒情緒，極易產(chǎn)生攻擊行為。一些普通民眾因在家自行隔離時(shí)間過(guò)久而情緒失控，出現(xiàn)攻擊疫情防控人員、沖擊關(guān)卡等行為。

1.1.16 譫妄 重癥COVID- 19導(dǎo)致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷、大腦整合功能不全可發(fā)生譫妄，臨床表現(xiàn)為波動(dòng)性意識(shí)清晰度水平改變，精神運(yùn)動(dòng)性不寧，思維障礙，幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué)，妄想，晝夜節(jié)律紊亂等[16]。

1.1.17 心身耗竭 是因心理能量損失過(guò)多而產(chǎn)生的極度心身疲憊和感情枯竭。在疫情期間，疫情防控一線工作人員更容易出現(xiàn)心身耗竭癥狀。

1.2 按人群分類

1.2.1 正常人群的心身反應(yīng) 從普通大眾到醫(yī)務(wù)人員都可能出現(xiàn)一系列的應(yīng)激反應(yīng)，表現(xiàn)為焦慮、多疑、恐懼、憤怒、無(wú)助等情緒反應(yīng)，甚至有的人會(huì)出現(xiàn)心慌、頭暈、胸悶、惡心、出汗、顫抖等生理反應(yīng)，但這些都是人們面對(duì)重大危機(jī)事件時(shí)的正常心理反應(yīng)，通過(guò)自我調(diào)整能夠很快恢復(fù)正常。

1.2.2 一線醫(yī)務(wù)人員和社區(qū)防控人員的心身障礙 一線的工作人員因心身遭受著巨大的壓力，容易出現(xiàn)失眠、焦慮、抑郁，嚴(yán)重者會(huì)患上急性應(yīng)激障礙和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(post- traumatic stress disorder, PTSD)，前者可表現(xiàn)為精神運(yùn)動(dòng)性興奮或抑制，后者可表現(xiàn)出明顯的閃回、回避和警覺(jué)性增高等[17]。PTSD癥狀在疫情結(jié)束后可能會(huì)長(zhǎng)期存在[18]。

1.2.3 疑似COVID- 19患者的心身障礙 疑似患者一方面恐懼被確診，一方面又存在僥幸心理，但如果長(zhǎng)時(shí)間沒(méi)有定論，患者會(huì)因強(qiáng)烈的不確定感而感到巨大的焦慮和恐懼甚至憤怒，更甚者出現(xiàn)心慌、胸悶氣短、便秘、尿頻等軀體化癥狀。

1.2.4 罹患心身疾病的確診COVID- 19患者 罹患心身疾病(如糖尿病、冠心病、腦梗死、癌癥等)的患者更易患COVID- 19[19]，他們更容易產(chǎn)生極度的緊張、焦慮、恐懼、悲傷、絕望的情緒。封閉的環(huán)境、病友的呻吟或死亡都會(huì)使他們陷入深深的恐懼和絕望之中，感到極度的擔(dān)憂和不安，使得癥狀加重，比如過(guò)度緊張導(dǎo)致呼吸急促，耗氧量增加，氧飽和度急劇下降，導(dǎo)致器官衰竭等。心理因素成為導(dǎo)致或惡化軀體病變的重要原因。

1.2.5 COVID- 19危重癥合并急性應(yīng)激障礙 COVID- 19危重癥患者因病情變化迅速，呼吸功能急劇下降，患者主觀感受到呼吸窘迫和呼吸困難，客觀表現(xiàn)為嚴(yán)重低氧血癥[20]。由于對(duì)呼吸困難和COVID- 19疾病轉(zhuǎn)歸的恐懼，對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室環(huán)境的陌生和恐懼，不可避免地出現(xiàn)急性應(yīng)激障礙，臨床表現(xiàn)為躁動(dòng)不安或幻覺(jué)幻想，導(dǎo)致患者不配合治療，人機(jī)對(duì)抗增加；下丘腦- 垂體- 腎上腺軸激活導(dǎo)致支氣管痙攣、心率增快、血壓升高，不僅加重通氣和換氣功能障礙，同時(shí)增加心肌耗氧，繼發(fā)心功能不全風(fēng)險(xiǎn)增加。

1.2.6 COVID- 19康復(fù)者的PTSD 很多COVID- 19患者康復(fù)出院后出現(xiàn)PTSD，尤其是重型和危重型患者，擔(dān)心肺炎復(fù)發(fā)，擔(dān)心病毒檢測(cè)轉(zhuǎn)為陽(yáng)性，擔(dān)心家人同事朋友的歧視，擔(dān)心自己影響他人等等[21]，表現(xiàn)為失眠、乏力、容易發(fā)火、過(guò)度擔(dān)心或孤僻、與親人疏離、缺乏自信、自卑感、恥辱感等癥狀，因此，對(duì)于出院后的COVID- 19患者，繼續(xù)提供軀體康復(fù)和心理康復(fù)非常必要。

2 診斷路徑

2.1 早期識(shí)別，篩查評(píng)估

COVID- 19疫情作為應(yīng)激源除了導(dǎo)致正常人群出現(xiàn)恐懼、焦慮、緊張、擔(dān)心等情緒外，還可以導(dǎo)致潛在的精神疾病發(fā)作，既往的精神疾病癥狀波動(dòng)或復(fù)發(fā)，也可導(dǎo)致軀體疾病的癥狀加重或出現(xiàn)情緒障礙，或既往伴有的情緒障礙加重。值得注意的是，COVID- 19疫情下，應(yīng)激反應(yīng)除了情緒癥狀外還有可能出現(xiàn)各式各樣的軀體化癥狀，如頭昏腦脹、腹痛腹瀉、四肢發(fā)涼、全身游走性疼痛等等。上述軀體癥狀可以出現(xiàn)在應(yīng)激反應(yīng)的各個(gè)時(shí)期，當(dāng)同時(shí)合并有器質(zhì)性疾病時(shí)，早期識(shí)別變得更加困難。

應(yīng)激導(dǎo)致的軀體化癥狀早期識(shí)別的要點(diǎn)：(1) 癥狀發(fā)生時(shí)間上與疫情相關(guān)；(2) 癥狀程度的波動(dòng)與疫情消漲有關(guān)；(3) 癥狀隨注意力的轉(zhuǎn)移明顯減輕；(4) 檢 查不能發(fā)現(xiàn)相應(yīng)器質(zhì)性改變；(5) 患者既往的人格為多疑敏感，容易對(duì)疫情產(chǎn)生過(guò)度的應(yīng)激反應(yīng)。

篩查評(píng)估工具可以選用病人健康問(wèn)卷- 9(Patient Health Questionnaire- 9)評(píng)估抑郁癥狀[22]，廣泛性焦慮量表(Generalized Anxiety Disorder)評(píng)估焦慮癥狀[23]，心身癥狀量表(Psychosomatic Symptoms Scale)評(píng)估心身癥狀[24]，個(gè)體的量表總分越高則其心身癥狀越明顯；應(yīng)激感受量表(Perceived Stress Scale)評(píng)估壓力感知程度[25]。

2.2 診斷與鑒別診斷

2.2.1 COVID- 19相關(guān)心身障礙定義 是與患者被診斷COVID- 19或經(jīng)歷被列入COVID- 19高度疑似或有COVID- 19密切接觸史者被隔離后相關(guān)的一組軀體癥狀綜合征。在臨床上表現(xiàn)為一種或幾種相關(guān)情緒、行為、生理癥狀障礙。經(jīng)癥狀相關(guān)的臨床及輔助檢查，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變的證據(jù)，或雖然檢查證實(shí)存在癥狀相關(guān)器官的軀體疾病，但疾病的嚴(yán)重程度與患者的癥狀嚴(yán)重程度不相符合。軀體不適使病人感到痛苦和無(wú)能為力，但自知力正常?；颊咚憩F(xiàn)的一種或幾種軀體癥狀不符合相關(guān)軀體疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，亦不符合現(xiàn)有的精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2.2.2 COVID- 19相關(guān)心身障礙診斷標(biāo)準(zhǔn) A．被確診COVID- 19患者或被列入COVID- 19高度疑似患者或有COVID- 19密切接觸史被隔離者。B. 癥狀標(biāo)準(zhǔn)(至少有下列1項(xiàng)):(1)情緒反應(yīng)：抑郁、焦慮、恐懼、憤怒、敵意、無(wú)助、過(guò)度擔(dān)憂等；(2) 生理反應(yīng)：心慌、胸悶、胸痛，不思飲食、惡心嘔吐、便秘，頭疼、頭暈、耳鳴，頭鳴，尿頻、尿急、排尿困難，周身疼痛等；(3) 行為反應(yīng)：失眠、坐立不安、逃避與回避、退化與依賴、敵對(duì)與攻擊、自殺與自傷、物質(zhì)濫用等。C.嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：從應(yīng)激、病程、嚴(yán)重程度、癥狀(因、時(shí)、度、癥)4個(gè)方面對(duì)疾病的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)定，量化標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)心身相關(guān)障礙嚴(yán)重程度評(píng)定量表[26]，0～4分為輕度，5～8分為中度，9分及以上為重度。D.病程標(biāo)準(zhǔn)：2周及以上。E.排除標(biāo)準(zhǔn)：排除現(xiàn)有的各類精神障礙。

3 臨床心身同治規(guī)范方案

3.1 心理社會(huì)干預(yù)

3.1.1 建立醫(yī)患關(guān)系，注意溝通交流技巧 在與COVID- 19疑似或者確診患者進(jìn)行醫(yī)患溝通的過(guò)程中，尤其需要注意溝通技巧：(1) 注意說(shuō)話的語(yǔ)音語(yǔ)調(diào)和語(yǔ)氣，用親切溫暖的言語(yǔ)來(lái)表達(dá)對(duì)患者的理解、尊重和共情，并給予言語(yǔ)上的鼓勵(lì)。(2) 善用非言語(yǔ)信息：由于醫(yī)護(hù)人員戴著防護(hù)設(shè)備，患者看不清其面部表情，因此需要多運(yùn)用非言語(yǔ)信息，如運(yùn)用眼神和豎大拇指等動(dòng)作行為來(lái)表達(dá)對(duì)患者的支持和肯定。(3) 善于傾聽(tīng)，鼓勵(lì)患者多傾訴，使其負(fù)性情緒得到宣泄。(4) 遇到憤怒的患者，學(xué)會(huì)和他的憤怒共情，明白他的憤怒不是針對(duì)你個(gè)人，然后慢慢從他對(duì)面轉(zhuǎn)向走到他身邊，和他站在一起去想辦法，親撫肩膀，親切的說(shuō)：“我理解你的心情，我愿意跟你站在一起來(lái)商量怎么來(lái)解決這個(gè)問(wèn)題”。

3.1.2 心理健康援助 包括針對(duì)社會(huì)層面的國(guó)家政策制定、政府各部協(xié)調(diào)推動(dòng)、社會(huì)各界支持參與，尤其是宣傳教育的引導(dǎo)；實(shí)施針對(duì)患者的心理健康援助，進(jìn)行一般醫(yī)護(hù)人員和經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的志愿者即可實(shí)施的健康宣教、咨詢答疑、減壓指導(dǎo)和具有人文精神和心理健康援助內(nèi)涵的日常醫(yī)患溝通等。除法律、倫理和專業(yè)要求外，COVID- 19相關(guān)心身障礙的心理健康援助應(yīng)注意以下4點(diǎn)：(1) 評(píng)估與接納：盡可能地用客觀、科學(xué)的方法準(zhǔn)確評(píng)估患者軀體、心理健康狀況，滿足患者的安全、生理等基本需求，但要避免不必要的過(guò)度檢查和治療，尤其是侵入性的診療；尊重、接納患者對(duì)自身健康狀態(tài)和影響因素的看法。(2) 共情與陪伴：醫(yī)生要設(shè)身處地地站在他人的角度上，深入理解、體驗(yàn)對(duì)方內(nèi)心的思維與情緒。重視“陪伴”，陪伴的過(guò)程也是尊重與無(wú)條件積極關(guān)注的過(guò)程。(3) 告知與解釋：用患者能理解的語(yǔ)言和策略，告知和解釋患者的診斷或健康狀況、可行的診治方式和可能的預(yù)后，注意結(jié)合患者原有基礎(chǔ)疾病情況進(jìn)行告知。對(duì)患者可治的和預(yù)后較好的疾病部分，可采取簡(jiǎn)明肯定支持策略；對(duì)有健康焦慮、疑病和軀體化癥狀的患者，要用科學(xué)事實(shí)和數(shù)據(jù)，采取正常化和積極、可行的歸因等策略；對(duì)診療情況復(fù)雜、超出當(dāng)下醫(yī)療水平或范圍的患者，應(yīng)及時(shí)告知并協(xié)助轉(zhuǎn)診；對(duì)預(yù)后確實(shí)不良者應(yīng)按壞消息告知處置。(4) 信 息與行動(dòng)：引導(dǎo)患者辯證、科學(xué)地獲取、理解COVID- 19相關(guān)信息，避免過(guò)度恐慌和錯(cuò)、假信息的影響，實(shí)事求是地分析其與健康的關(guān)系并使患者接納既成事實(shí)；減少對(duì)健康相關(guān)信息的專注程度和時(shí)間(如每天不超過(guò)1 h)，允許休息和適當(dāng)宣泄，肯定優(yōu)點(diǎn)，賦能進(jìn)取，在身體機(jī)能允許的情況下將時(shí)間和精力放到正常的工作、學(xué)習(xí)、生活、娛樂(lè)、健身和社會(huì)交往上來(lái)。

3.1.3 心理咨詢與心理治療 鑒于COVID- 19相關(guān)心身障礙特點(diǎn)，推薦有效、短程、文化適宜、心身一體的心身短程整合心理治療方法[27]。源于東方文化或正念相關(guān)的(認(rèn)知)行為療法，包括正念減壓、接受承諾、辯證行為等療法及源于中國(guó)本土文化的悅納進(jìn)取療法[28]、平衡心理治療[29]等均可選用。特別推薦利用藥物治療為載體，靈活運(yùn)用心理治療技術(shù)，有效地挖掘和加載相關(guān)信息，促使患者發(fā)生積極改變的整合診療方案[30]。

3.1.4 哀傷輔導(dǎo) 哀傷輔導(dǎo)的目標(biāo)是鼓勵(lì)活著的人去告別已逝去的人或物，在心理輔導(dǎo)人員的幫助和陪伴下接受失落的現(xiàn)實(shí)感，學(xué)習(xí)處理已存在的或潛在的情感，嘗試去克服失落后再適應(yīng)過(guò)程中遇到的困難，最終讓生者能夠坦然地接受現(xiàn)實(shí)，并將情感投注在新的關(guān)系中。對(duì)因COVID- 19喪親者實(shí)施哀傷輔導(dǎo)的步驟大致相同：首先是對(duì)喪親者進(jìn)行哀傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估或心理測(cè)評(píng)，然后根據(jù)測(cè)評(píng)結(jié)果對(duì)喪親者進(jìn)行相應(yīng)的干預(yù)，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的干預(yù)后再次對(duì)喪親者的哀傷進(jìn)行測(cè)量并對(duì)干預(yù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)[31]。針對(duì)不同年齡、不同哀傷風(fēng)險(xiǎn)的人群應(yīng)選擇不同的輔導(dǎo)形式[32]，有個(gè)體心理治療、同伴支持干預(yù)、團(tuán)體支持干預(yù)、在線干預(yù)等形式。采用的技術(shù)有空椅子技術(shù)、角色扮演、保險(xiǎn)箱技術(shù)和儀式活動(dòng)等。開(kāi)展哀傷輔導(dǎo)的場(chǎng)所不限，既可在醫(yī)院、社區(qū)、療養(yǎng)院等實(shí)體場(chǎng)所，也可借助網(wǎng)絡(luò)等虛擬場(chǎng)所進(jìn)行。

3.1.5 社會(huì)心理危機(jī)干預(yù) 疫情發(fā)生后，必須在確?；颊甙踩幕A(chǔ)上遵循正?；f(xié)同化、個(gè)性化的干預(yù)原則進(jìn)行心理危機(jī)干預(yù)[33]。首先，治療原發(fā)病，全力診治患者可能出現(xiàn)的發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難等軀體不適癥狀及基礎(chǔ)疾病，確保安全，給患者營(yíng)造最安全的氛圍。第二，建立社會(huì)支持系統(tǒng)，獲得家庭、工作單位團(tuán)體、輿論媒體、心理咨詢師團(tuán)體對(duì)患者全面的支持。第三，及時(shí)、準(zhǔn)確、全面地向患者提供疫情、病情等各類相關(guān)信息；就患者針對(duì)疫情及相關(guān)事件的認(rèn)知和情緒問(wèn)題糾正錯(cuò)誤認(rèn)知，穩(wěn)定情緒；理解、支持，給予患者希望，傳遞樂(lè)觀精神，鼓勵(lì)患者參加適度的體育鍛煉。第四，針對(duì)患者出現(xiàn)的心理精神癥狀，給予藥物治療結(jié)合心理治療。最后，社會(huì)心理危機(jī)干預(yù)不僅在于預(yù)防和治療疫情中群眾的心理障礙，而且要通過(guò)心理健康教育促進(jìn)其心理成長(zhǎng)。

3.2 藥物治療原則

可針對(duì)COVID- 19患者不同心身癥狀表現(xiàn)合理選擇藥物，小劑量起始，逐漸加量，關(guān)注精神藥物的過(guò)度鎮(zhèn)靜作用、潛在的呼吸抑制作用、肝損害、共濟(jì)失調(diào)、血壓心率改變等不良反應(yīng)；關(guān)注藥物相互作用。針對(duì)患者存在的心身癥狀，結(jié)合藥物之間的相互作用按需選擇，不需要長(zhǎng)期用藥。

3.2.1 譫妄 積極治療原發(fā)病，可選用氟哌啶醇、奧氮平、喹硫平、阿立哌唑、齊拉西酮、利培酮治療，慎用苯二氮卓類藥物。

3.2.2 不協(xié)調(diào)性精神運(yùn)動(dòng)性興奮狀態(tài) 首選氟哌啶醇或齊拉西酮肌肉注射，也可肌肉注射氯硝西泮或地西泮?；蛘咭钥诜W氮平、喹硫平、阿立哌唑、齊拉西酮合并注射苯二氮卓類藥物。

3.2.3 焦慮狀態(tài) 可選用抗抑郁藥度洛西汀、艾司西酞普蘭、帕羅西汀、舍曲林、文拉法辛等，癥狀較輕者可以單用黛力新、丁螺環(huán)酮、阿普唑侖、勞拉西泮等。

3.2.4 抑郁狀態(tài) 可選用帕羅西汀、氟西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普蘭、艾司西酞普蘭、文拉法辛、度洛西汀、沃替西汀、安非他酮、米氮平等。

3.2.5 強(qiáng)迫狀態(tài) 可選用氟伏沙明、舍曲林、氟西汀、帕羅西汀，也可使用氯米帕明、西酞普蘭、艾司西酞普蘭等。

3.2.6 軀體化癥狀 可選用黛力新、度洛西汀、艾司西酞普蘭，可同時(shí)合并使用小劑量喹硫平或阿立哌唑等非典型抗精神病藥，必要時(shí)可加用丙戊酸鈉。

3.2.7 失眠 入睡困難可選唑吡坦、右佐匹克隆、扎蘭普隆，睡眠不深或早醒可選用艾司唑侖，合并抑郁時(shí)可選用阿戈美拉汀、曲唑酮、米氮平、氟伏沙明等。

3.3 中醫(yī)藥治療

3.3.1 中醫(yī)治療 COVID- 19在中醫(yī)學(xué)病因中屬“癘氣”，在診治中堅(jiān)持中西醫(yī)并重，發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)的核心方針。中醫(yī)的救治具有阻止病情的轉(zhuǎn)變與發(fā)展、調(diào)整人體整體的陰陽(yáng)平衡和改善功能癥狀的特色，應(yīng)注重發(fā)揮。診療流程中的每一步驟都要貫徹形神合一、心身一體的原則。首先，要在整體觀念的指導(dǎo)下進(jìn)行診查活動(dòng)。要把病人放到大環(huán)境中(氣候、地域、人文、人格體質(zhì)等)去認(rèn)識(shí)；放在既往史、現(xiàn)病史、疾病未來(lái)趨勢(shì)的時(shí)間軸上去動(dòng)態(tài)認(rèn)識(shí)；從心身所有的臨床表現(xiàn)上去整體把控。通過(guò)望、聞、問(wèn)、切掌握臨床心身信息，去偽存真，進(jìn)行綜合分析和判斷。要把疾病診斷與辨證分型結(jié)合起來(lái)，得出特定患者的特定診斷，為精準(zhǔn)治療提供依據(jù)。辨證時(shí)要注意證型的動(dòng)態(tài)變化，它會(huì)隨著氣候、地域、病程、情志等因素的差異和變化而有所變化。其次，要治病求本，即辨析個(gè)體化的病因病機(jī)，抓住本質(zhì)進(jìn)行治療?；驹瓌t包括扶正祛邪、調(diào)整陰陽(yáng)、標(biāo)本兼治、三因制宜(因時(shí)、因地、因人)、雜合以治(將針刺、艾灸、中藥、推拿等手段結(jié)合具體情況綜合運(yùn)用)。然后在治則指導(dǎo)下制定更具體化的治法(即汗、吐、下、和、溫、清、消、補(bǔ)8種治療法則)，以期達(dá)到天人合一、心身和諧、平衡穩(wěn)定的治療目標(biāo)。

3.3.2 中成藥治療 中成藥是在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，針對(duì)某種病證或癥狀制定的，在臨床應(yīng)用時(shí)要遵循“辨病辨證相結(jié)合”的用藥原則，根據(jù)患者體質(zhì)強(qiáng)弱、病情輕重緩急的特點(diǎn)選用，并遵守藥物使用劑量要求。下面介紹幾種針對(duì)疫病導(dǎo)致情志失調(diào)時(shí)使用的中成藥：(1) 舒肝解郁膠囊，可用于情緒低落、興趣下降、遲滯、入睡困難、早醒、多夢(mèng)、緊張不安、急躁易怒、食少納呆、胸悶、疲乏無(wú)力、多汗、疼痛、舌苔白或膩、脈弦或細(xì)。(2) 烏靈膠囊，可用于心腎不交所致的失眠、健忘、心煩心悸、神疲乏力、腰膝酸軟、頭暈耳鳴、少氣懶言、脈細(xì)或沉無(wú)力等。(3) 心神寧片，可用于心肝血虛所致的失眠多夢(mèng)，煩躁而驚，疲倦食少。(4) 百樂(lè)眠膠囊，可用于肝郁陰虛型失眠癥，癥見(jiàn)入睡困難、多夢(mèng)易醒、醒后不眠、頭暈乏力、煩躁易怒、心悸不安等。(5) 舒 眠膠囊，可疏肝解郁、寧心安神，用于肝郁傷神所致的失眠癥。(6) 甜夢(mèng)口服液，可益氣補(bǔ)腎、健脾和胃、養(yǎng)心安神，用于治療失眠健忘、頭暈耳鳴、食欲不振、腰膝酸軟、心慌氣短等。

4 綜合醫(yī)院心身聯(lián)絡(luò)會(huì)診管理

4.1 聯(lián)絡(luò)會(huì)診管理原則

無(wú)論COVID- 19確診或疑似患者，還是其他與其有過(guò)接觸的人員或普通大眾，都可能出現(xiàn)與COVID- 19相關(guān)的心身障礙。疫情期間聯(lián)絡(luò)會(huì)診的管理原則如下：(1) 加強(qiáng)防護(hù)意識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行個(gè)人三級(jí)防護(hù)要求，嚴(yán)格落實(shí)個(gè)人防護(hù)要求，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。(2) 意識(shí)喪失或無(wú)法溝通的患者可根據(jù)主管醫(yī)師提供的病情積極處理，確診或疑似COVID- 19且需溝通者可采用微信等視頻形式，或者足夠防護(hù)下面對(duì)面溝通，其他無(wú)COVID- 19可能的患者則常規(guī)會(huì)診。(3) 參加由臨床科室發(fā)起的多學(xué)科聯(lián)合治療團(tuán)隊(duì)、心身醫(yī)學(xué)整合診療中心，心身聯(lián)絡(luò)會(huì)診，提供相關(guān)診療意見(jiàn)和方案。(4) 開(kāi) 展COVID- 19相關(guān)心身健康講座，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)會(huì)診或門診診療，提供心理疏導(dǎo)、藥物治療和心理康復(fù)治療。

4.2 不同人群的心身聯(lián)絡(luò)會(huì)診

4.2.1 發(fā)熱門診或急癥科的心身聯(lián)絡(luò)會(huì)診 發(fā)熱門診患者在疫情期間比較特殊，其心理狀態(tài)也比較復(fù)雜，患者可能有對(duì)“自身可能已被感染”的懷疑，感到巨大的焦慮和恐懼，當(dāng)同時(shí)出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難等疑似COVID- 19的癥狀表現(xiàn)時(shí)，往往會(huì)出現(xiàn)災(zāi)難化的想法，其焦慮恐懼會(huì)被無(wú)限放大，從而陷入焦慮恐懼的惡性循環(huán)中。對(duì)于這類患者，積極尋找發(fā)熱病因并進(jìn)行耐心客觀的解釋尤為重要，必要時(shí)可使用抗焦慮藥。急癥室就診的患者病情往往比較危急，最常見(jiàn)癥狀可能為驚恐發(fā)作，苯二氮卓類藥物在急性期治療非常有效；另一類可能為患者軀體癥狀穩(wěn)定后因擔(dān)心自身狀況或疫情相關(guān)問(wèn)題出現(xiàn)的焦慮，可給予心理疏導(dǎo)或治療，必要時(shí)進(jìn)行短程藥物治療。

4.2.2 非COVID- 19患者的心身聯(lián)絡(luò)會(huì)診 疫情期間需要暫時(shí)改變會(huì)診制度，盡量減少床邊會(huì)診，適合遠(yuǎn)程處理的可通過(guò)電話會(huì)診，并通過(guò)電子會(huì)診單記錄。除了評(píng)估精神癥狀、自殺、自傷、沖動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)，還要評(píng)估傳染風(fēng)險(xiǎn)，減少反復(fù)檢查，提高治療依從性。伴有沖動(dòng)行為的老年譫妄患者，保證安全基礎(chǔ)上治療相對(duì)積極，通過(guò)藥物和非藥物方式盡快控制沖動(dòng)癥狀。對(duì)于會(huì)診過(guò)的患者要建立隨診制度，根據(jù)實(shí)際情況主動(dòng)聯(lián)系主管醫(yī)師或調(diào)閱患者病歷及時(shí)了解患者病情變化，對(duì)治療方案做出相應(yīng)調(diào)整。

4.2.3 方艙醫(yī)院內(nèi)COVID- 19患者的心身聯(lián)絡(luò)會(huì)診 本次COVID- 19疫情發(fā)生后，為緩解短時(shí)間內(nèi)患者大量增加的救治壓力，武漢市緊急成立了多家方艙醫(yī)院，原則上收治已確診且未在定點(diǎn)醫(yī)院隔離治療的輕癥患者。(1) 首先是加強(qiáng)疾病知識(shí)的科普、加大疫情防控相關(guān)內(nèi)容的政策宣傳。提供耳塞和眼罩減少周圍環(huán)境的不良刺激。(2) 方艙醫(yī)院的患者病情雖輕，但人員多、環(huán)境相對(duì)狹小，選取合適的團(tuán)體治療，包括集體性的心理康復(fù)活動(dòng)。治療建議選取短程整合式干預(yù)，注重傾聽(tīng)、解釋、接納、共情和澄清，引導(dǎo)患者宣泄負(fù)性情緒，給予簡(jiǎn)單易行的放松技巧等。喪親患者，給予哀傷處理。(3) 少數(shù)患者可以短期使用抗焦慮、抗抑郁藥，必要時(shí)小劑量使用抗精神病藥。(4) 對(duì)病情加重或者心身癥狀明顯，不再適合在方艙醫(yī)院接受治療的患者，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診。

4.2.4 康復(fù)驛站COVID- 19恢復(fù)期患者的心身聯(lián)絡(luò)會(huì)診 康復(fù)驛站為COVID- 19患者康復(fù)出院后的隔離點(diǎn)，服務(wù)對(duì)象為符合出院標(biāo)準(zhǔn)，出院后繼續(xù)進(jìn)行14 d的隔離管理和狀況監(jiān)測(cè)。(1) 加強(qiáng)疾病知識(shí)的科普，加大對(duì)疫情防控相關(guān)內(nèi)容的政策宣傳，尤其是繼續(xù)隔離的必要性，繼續(xù)強(qiáng)化社會(huì)支持，協(xié)助處理輿情管控。(2) 開(kāi)展團(tuán)體心理治療，個(gè)別治療為輔。(3) 對(duì)心身癥狀較重者，可給予短期藥物治療。

4.2.5 重癥監(jiān)護(hù)室COVID- 19患者的心身聯(lián)絡(luò)會(huì)診 重癥監(jiān)護(hù)室的COVID- 19患者病情相對(duì)較重，軀體方面有發(fā)熱、咳嗽和呼吸困難甚至急性呼吸窘迫綜合征、呼吸衰竭，心理方面出現(xiàn)恐懼、焦慮、失望、意識(shí)障礙等，社會(huì)層面患者被隔離在病房中，家庭及社會(huì)支持都相對(duì)缺乏，患者心、身均受損，相互影響，互為因果，心身聯(lián)絡(luò)會(huì)診勢(shì)在必行[34]。(1) 做好會(huì)診前準(zhǔn)備工作，掌握病人一般情況，詳細(xì)了解病人現(xiàn)在及既往的軀體、精神癥狀，社會(huì)支持情況，做好記錄。(2) 會(huì)診醫(yī)生必須具備主治醫(yī)師以上資格，且經(jīng)歷過(guò)心身聯(lián)絡(luò)會(huì)診的培訓(xùn)，具有心身聯(lián)絡(luò)會(huì)診的經(jīng)驗(yàn)。會(huì)診時(shí)做好防護(hù)工作，嚴(yán)格執(zhí)行洗消制度。(3) 做好會(huì)診計(jì)劃，與病人交流時(shí)簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出，針對(duì)患者病情靈活應(yīng)對(duì)。(4) 會(huì)診結(jié)束后，從患者的生理、心理、社會(huì)3個(gè)維度對(duì)病人病情做好記錄和分析，制定針對(duì)性的治療方案。(5) 此次聯(lián)絡(luò)會(huì)診的結(jié)束是下次聯(lián)絡(luò)會(huì)診的開(kāi)始，為下次會(huì)診做出規(guī)劃。

5 反思與展望

本次COVID- 19疫情來(lái)勢(shì)兇猛，對(duì)許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)作造成了嚴(yán)重影響。我國(guó)各級(jí)綜合醫(yī)院的臨床醫(yī)師在COVID- 19相關(guān)心身障礙的診斷與處理上，由于受到各種主客觀因素的影響，尚存在諸多欠規(guī)范的地方，嚴(yán)重影響了疾病的救治水平，同時(shí)造成治療成本增加。對(duì)于COVID- 19疫情下如何開(kāi)展心身防護(hù)工作，我們沒(méi)有現(xiàn)成的經(jīng)驗(yàn)可以借鑒。但大家都有一個(gè)共識(shí)，即COVID- 19不是一種單純的軀體疾病，而是與心理社會(huì)因素密切相關(guān)的心身疾病，治療不應(yīng)只著眼于單純的藥物治療，在診療過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)溝通、積極給予心理疏導(dǎo)和人文關(guān)懷。促進(jìn)心身健康，創(chuàng)建全民人心身健康援助干預(yù)模式。人格健康：正確三觀，敬畏信仰，健康人格，自尊自信；心理健康：減壓放松，正念生活，調(diào)節(jié)心態(tài)，情緒管理；身體健康：生活規(guī)律，堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，平衡營(yíng)養(yǎng)，充足睡眠；社會(huì)健康：社會(huì)支持，溝通人格交流，共享分擔(dān)，和諧關(guān)系。心身醫(yī)學(xué)科或精神科醫(yī)生的及早參與，做好心身聯(lián)絡(luò)會(huì)診工作，通過(guò)各種方式為醫(yī)護(hù)人員和人民群眾做好心身防護(hù)，有助于疫情的及早控制。希望本共識(shí)對(duì)COVID- 19相關(guān)心身障礙的臨床診療、疾病預(yù)防和管理以及開(kāi)展相關(guān)研究具有一定的指導(dǎo)意義和參考價(jià)值。

聲明：本文所有作者均不存在利益沖突。

參與編寫與討論的專家(按姓氏筆畫排序)

丁榮晶，鄧云龍，王銘維，杜向東，陳玨，邵宏元，張桂青，張捷，吳愛(ài)勤，鄒濤，況利，沈鑫華，周波，駱艷麗，袁勇貴，梅妍，薛蓉