李陽，張捷，劉恒嘉，施青貴，簡婕，張秀媛，趙海京

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院 心身醫(yī)學(xué)科，北京 100010； 2.首都醫(yī)科大學(xué)，北京 100069；3.北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院 內(nèi)分泌科，北京 101300)

心與身的關(guān)系是醫(yī)學(xué)與哲學(xué)一直共同關(guān)注和探討的話題。隨著現(xiàn)代“生物-心理-社會-環(huán)境醫(yī)學(xué)模式”的出現(xiàn)，心身醫(yī)學(xué)正在迅速地發(fā)展成為當(dāng)代醫(yī)學(xué)的一個主要組成部分，心身障礙也成為重要的社會疾病之一?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中“形神合一”理論的出現(xiàn)距今已經(jīng)有2 500多年的悠久歷史，它標(biāo)志著中醫(yī)心身醫(yī)學(xué)理論的誕生。在悠久的中醫(yī)發(fā)展歷史中，歷代醫(yī)家對心身障礙的病因病機及診治方法進(jìn)行了逐漸深入的探究，并形成了相對成熟的理論體系，也誕生了多種藥物及非藥物療法。其中非藥物療法是中醫(yī)治療心身障礙的重要特色，在目前的臨床治療中仍然占據(jù)著重要的地位。本文中作者從中醫(yī)心身醫(yī)學(xué)的角度，簡要闡述各種中醫(yī)非藥物療法的臨床應(yīng)用特色及作用機制研究。

1 中醫(yī)非藥物療法介紹

中醫(yī)非藥物療法是與中醫(yī)傳統(tǒng)的藥物療法相對而言的一類療法的總稱，以中醫(yī)的天人合一、整體觀念、辨證論治等理論為基礎(chǔ)，用非藥物類的手段達(dá)到預(yù)防和治療疾病的目的。中醫(yī)非藥物療法范圍很廣，其中以針灸類、推拿類、導(dǎo)引類為主。針灸類主要包括毫針、電針、撳針、艾灸、穴位貼敷、穴位注射、穴位埋線、刮痧、拔罐、耳針、頭針等[1]，推拿類主要包括中醫(yī)各種特殊的推拿手法，導(dǎo)引類包括太極拳、八段錦、五禽戲等運動療法。而對于心身障礙，還有心理治療和音樂治療等特殊非藥物療法。非藥物療法在經(jīng)濟效益、可接受性、安全性等方面具有其自身的優(yōu)勢，而且有的治療方法是讓患者習(xí)得技能后可自主進(jìn)行，不受就診時間和地點的限制。

2 針灸在心身醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用

針灸是一種在經(jīng)絡(luò)理論指導(dǎo)下，通過經(jīng)絡(luò)、氣血、腧穴三者的共同作用而達(dá)到治療目的的操作方法。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為情志所傷是心身障礙產(chǎn)生的最主要原因，形神共病是心身障礙的主要表現(xiàn)，針灸療法在形神治療方面體現(xiàn)出獨特的療效?！端貑枴毭握摗吩唬骸胺泊讨妫叵戎紊?，五臟已定，九候已備，后乃存針”，在心身障礙的臨床治療過程中，針灸對“神”的治療和調(diào)理起到了關(guān)鍵和決定性的作用?！爸紊瘛钡膬?nèi)涵主要體現(xiàn)在“安神”“守神”“調(diào)神”3個方面，從而使患者神志安寧、精神內(nèi)守、形神并調(diào)，以達(dá)到平衡陰陽、調(diào)整臟腑、恢復(fù)神智的目的。在臨床應(yīng)用方面，心身障礙的治療取穴具有獨特的規(guī)律，如基于“心主神明”理論，取心經(jīng)的“通里穴”“神門穴”，心包經(jīng)的“內(nèi)關(guān)穴”“大陵穴”，能夠起到安神定志、寬胸解郁的作用；基于“腦為元神之府”理論，可取督脈循行于頭部的“百會穴”“水溝穴”“神庭穴”“上星穴”等腧穴以調(diào)神醒腦，另外可補充腎經(jīng)腧穴如“太溪穴”“懸鐘穴”等以補益腦髓；其次，因心身障礙的關(guān)鍵病機常在“氣機紊亂”，故常取調(diào)暢全身氣機的“膻中穴”、善調(diào)三焦之氣的“內(nèi)關(guān)穴”、熄風(fēng)止痙開竅的“合谷穴”、長于疏肝理氣的“太沖穴”等[2]。

目前許多研究從現(xiàn)代科學(xué)的角度闡述了針刺起效的機制，如在神經(jīng)內(nèi)分泌方面，宋小娟[3]發(fā)現(xiàn)“百會、大椎”穴、“內(nèi)關(guān)、太沖”穴兩針刺組均能夠調(diào)節(jié)下丘腦- 垂體- 腎上腺軸的功能亢進(jìn)以發(fā)揮抗抑郁作用；在免疫炎癥方面，姜會梨[4]發(fā)現(xiàn)針刺“百會”和“印堂”干預(yù)對以模式識別受體TLR4信號通路和NLRP3炎癥小體介導(dǎo)的免疫/炎癥激活具有顯著調(diào)節(jié)作用、減緩慢性束縛應(yīng)激誘導(dǎo)的海馬小膠質(zhì)細(xì)胞活化和神經(jīng)元凋亡，發(fā)揮抗抑郁效應(yīng)；在腦功能方面，張彥峰[5]發(fā)現(xiàn)，針刺“百會穴”“內(nèi)關(guān)穴”“神門穴”“太沖穴”4穴對于創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙大鼠前額葉、海馬、杏仁核等相關(guān)腦區(qū)氧合血紅蛋白、還原血紅蛋白和總血紅蛋白濃度的異常改變具有顯著作用，并且該效果優(yōu)于帕羅西?。辉谘趸瘧?yīng)激方面，李東紅等[6]提出針刺“合谷穴”“太沖穴”能提高老年癡呆模型大鼠的學(xué)習(xí)記憶能力，提高超氧化物歧化酶活性，降低丙二醛含量，清除氧自由基和羥自由基，減少丙二醛的生成以及脂質(zhì)的過氧化反應(yīng)，進(jìn)而產(chǎn)生對神經(jīng)元損傷的拮抗作用。可見，針刺對心身障礙在神經(jīng)內(nèi)分泌、免疫炎癥、腦功能、氧化應(yīng)激等方面均可發(fā)揮重要的調(diào)節(jié)作用。

3 中醫(yī)推拿在心身醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用

中醫(yī)推拿是以中醫(yī)的經(jīng)絡(luò)學(xué)說、臟腑學(xué)說為理論基礎(chǔ)，結(jié)合西醫(yī)的病理和解剖學(xué)，用不同的特殊手法作用于人體體表的特定部位，以調(diào)節(jié)人體體表的肌肉緊張度、血液運行、經(jīng)絡(luò)循行等生理、病理狀況，從而達(dá)到治療目的的方法。中醫(yī)推拿在心身醫(yī)學(xué)中亦具有其獨特優(yōu)勢：首先，推拿療法不需要藥物、器械，簡單易行，安全無副作用；其次，推拿對心身障礙心理調(diào)節(jié)的物質(zhì)基礎(chǔ)是大腦及神經(jīng)反射系統(tǒng)，其通過刺激手法作用于體表以激發(fā)局部治療效應(yīng)，并作為良性信息經(jīng)神經(jīng)反射傳至高級中樞神經(jīng)，激發(fā)整體治療效應(yīng)，此過程中患者情緒、認(rèn)知能力和疼痛耐受性會發(fā)生變化，實際上就是相應(yīng)的心理調(diào)整，不同的推拿手法可發(fā)揮撫慰支持、反饋調(diào)節(jié)、行為矯正、鎮(zhèn)靜催眠、運動作用及暗示作用等心理治療作用[7]；另外，中醫(yī)推拿包括多種手法如滾法、按法、揉法、拿法、抖法等，不同手法均可均勻、有力、柔和、深透地作用于患者不同體表部位，可使患者通過軀體放松來進(jìn)一步達(dá)到緩解不良情緒的目的。

尹景載[8]發(fā)現(xiàn)，“疏經(jīng)通督推拿法”對疲勞綜合征患者的焦慮抑郁狀態(tài)具有明顯的改善作用，同時還可以提高自然殺傷細(xì)胞活性，下調(diào)補體C3、補體C4、免疫球蛋白A、白細(xì)胞分化抗原4含量，上調(diào)免疫球蛋白G、免疫球蛋白M、白細(xì)胞分化抗原3、白細(xì)胞分化抗原8含量，從免疫機理的角度闡述了推拿的作用機制；趙祥等[9]提出“腹部推拿”可使腸易激綜合征家兔模型腸道神經(jīng)系統(tǒng)中的乙酰膽堿、一氧化氮神經(jīng)纖維及胃腸始動細(xì)胞Cajal間質(zhì)細(xì)胞數(shù)量均明顯增多，熒光IOD值明顯上升，說明“腹部推拿”手法對腦腸軸有直接作用并可增加一氧化氮神經(jīng)纖維的數(shù)量；姚靜靜[10]發(fā)現(xiàn)推拿可對患者機體內(nèi)5- 羥色胺的水平有調(diào)節(jié)作用，進(jìn)而改善患者睡眠結(jié)構(gòu)、提高睡眠質(zhì)量?？梢?，推拿對心身障礙的調(diào)節(jié)機制在免疫炎癥、腦腸軸、神經(jīng)內(nèi)分泌等角度均得到了證實。中醫(yī)學(xué)對推拿機理的闡釋分為“經(jīng)絡(luò)調(diào)經(jīng)”“三焦調(diào)節(jié)”“四海調(diào)節(jié)”等角度，或許均可在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的機制探索中得到相關(guān)的印證[11]，推拿在心身障礙治療中的重要性也越來越得到公認(rèn)。

4 氣功導(dǎo)引在心身醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用

氣功導(dǎo)引是一類將自身的形態(tài)活動、呼吸吐納以及心理調(diào)節(jié)相結(jié)合的運動形式，同時也是心身同治的重要方法之一。氣功導(dǎo)引可將“調(diào)心”與“調(diào)身”同時進(jìn)行，這是藥物治療和心理治療所無法達(dá)到的。“調(diào)身”是調(diào)控身體狀態(tài)的操作活動，通過調(diào)控身體的靜止或運動形式，達(dá)到放松肌肉、通調(diào)氣血的目的，以改善各臟腑功能，比起針灸、推拿和中藥，更注重患者自身的主動性；“調(diào)心”是調(diào)控心理狀態(tài)的操作活動?！鹅`樞·本藏》曰：“志意者，所以御精神，收魂魄……和喜怒者也”，情緒可以通過意識來進(jìn)行調(diào)節(jié)，“和喜怒”即是將某種特定情緒通過意識操作來調(diào)控，使偏性情緒恢復(fù)到平靜、穩(wěn)定的狀態(tài)。在氣功調(diào)息的內(nèi)容中，如腹式呼吸，能有效地調(diào)節(jié)交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)間功能活動的均衡性，在臨床上已將這種呼吸方法應(yīng)用于多種精神科疾病的治療，例如精神分裂癥、抑郁癥、焦慮癥等，可對精神障礙患者的焦慮、抑郁情緒進(jìn)行有效緩解。另外，有研究[12]證實，輕度認(rèn)知障礙患者習(xí)練八段錦后整體認(rèn)知功能與記憶力顯著改善，同時患者雙側(cè)豆?fàn)顨ず?、左?cè)額下回、左側(cè)顳中回、左側(cè)海馬、右側(cè)額上回等腦區(qū)的功能活動顯著增強，這可能是八段錦改善患者認(rèn)知功能與記憶力的機制之一；太極拳也被試驗[13]證實具有增強T淋巴細(xì)胞亞群及自然殺傷細(xì)胞、自然殺傷T細(xì)胞活性的作用，可改善免疫系統(tǒng)功能，起到心身調(diào)節(jié)的作用?？傊?，各類氣功導(dǎo)引均強調(diào)精神修養(yǎng)、呼吸吐納、動作連貫放松相結(jié)合，是“調(diào)身”“調(diào)心”“調(diào)氣”的有機融合，對神經(jīng)、循環(huán)、消化、免疫系統(tǒng)等均具有積極的調(diào)節(jié)功效，對身心的健康具有極為重要的促進(jìn)作用。

5 中醫(yī)特色心理治療在心身醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用

在20世紀(jì)80年代“中醫(yī)心理學(xué)”的概念被正式提出，但是中醫(yī)心理治療理論的歷史淵源可以追溯到2 000多年前。早在遠(yuǎn)古時期的“祝由術(shù)”可以視為我國古代中醫(yī)心理學(xué)思想的萌芽，“祝由術(shù)”的主要內(nèi)涵是通過詳細(xì)分析病因后，加以語言方面的開導(dǎo)或行為方面的誘導(dǎo)，以調(diào)節(jié)患者的情緒，減輕或解除患者的精神心理壓力，從而達(dá)到治療疾病的目的。隨著傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論的逐步發(fā)展和成熟，中醫(yī)心理療法的內(nèi)涵也日漸豐富，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的“心主神明論”“五臟情志論”“陰陽睡眠論”“人格體質(zhì)論”等的提出使中醫(yī)心理學(xué)理論內(nèi)涵得到了重要提升；后來《華佗神醫(yī)秘傳》中提到：“憂則寬之，怒則悅之，悲則和之……謂之良醫(yī)”“……是以善醫(yī)者先醫(yī)其心，而后醫(yī)其身”，提出了心理治療的具體方法并強調(diào)了其臨床重要性?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)將中醫(yī)心理療法主要歸類為5個方面：(1) “情志相勝法”，依據(jù)五行相生相克理論，產(chǎn)生了不同情志之間的相互制約關(guān)系，通過“以情勝情”的方法來治療心身障礙；(2) “順情從欲法”，指通過順從患者的意念、滿足患者的欲望及心理需求，以調(diào)節(jié)心身障礙的方法；(3) “開導(dǎo)解惑法”，是指醫(yī)師充分了解患者病因、生活環(huán)境及病情后，對患者的疾病情況進(jìn)行解釋、對患者的精神心理問題進(jìn)行疏導(dǎo)，消除心因，從而糾正患者不良情緒的一種方法，類似于“認(rèn)知行為治療”；(4) “移情易性法”，指通過各種手段分散患者的注意力或改變患者內(nèi)心狀態(tài)，把患者的關(guān)注點轉(zhuǎn)移到疾病以外的方面，以減輕或消除心身障礙的一種療法；(5) “暗示誘導(dǎo)療法”，指通過間接的方法影響患者的心理狀態(tài)，誘導(dǎo)患者接受醫(yī)師的治療意見，或?qū)颊呒膊”举|(zhì)通過語言等方式間接進(jìn)行剖析、解釋，消除患者心中的疑惑，從而達(dá)到治療心身障礙的目的。中醫(yī)特色心理療法是在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論體系下建構(gòu)而成的，在臨床實踐中經(jīng)歷了長時間的考驗并累積了豐富的經(jīng)驗，具有重要的臨床實用價值。

6 中醫(yī)音樂治療在心身醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用

在20世紀(jì)40年代，美國學(xué)者首次將音樂治療作為一門獨立的學(xué)科，標(biāo)志著音樂治療的正式誕生，到了20世紀(jì)80年代，中國也將音樂治療作為獨立學(xué)科。但是對于系統(tǒng)音樂治療的理論而言，中國古代的《樂記》中就有較為詳細(xì)的記載。《樂記》是我國最早的音樂理論專著，該書不僅論述了音樂的本源、分類、鑒賞方法，還提出了音樂的“心理功能”“生理功能”和“社會功能”，更重要的是，《樂記》還提出了音樂治療的中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和作用原理[14]；《黃帝內(nèi)經(jīng)》中首次將音樂納入了藏象學(xué)說和陰陽五行學(xué)說，提出了“五音”理論，并將其與人體五臟、人格體質(zhì)、情志等理論相結(jié)合，形成了完整的體系，以指導(dǎo)養(yǎng)生保健及疾病的治療。隨著中醫(yī)學(xué)的發(fā)展，中醫(yī)音樂治療的內(nèi)涵逐漸超越了原本的“五行音樂”范疇，成為了一門集中國傳統(tǒng)音樂學(xué)、中醫(yī)學(xué)和中醫(yī)心理學(xué)為一體的交叉學(xué)科，具有自然科學(xué)和人文社會科學(xué)的雙重屬性[14]。

中醫(yī)音樂治療以“陰陽學(xué)說”及“藏象學(xué)說”為理論基礎(chǔ)，以氣機調(diào)節(jié)作為治療重點，以“五臟神”作為治療總綱[15]。有研究[16]發(fā)現(xiàn)焦慮抑郁患者接受中醫(yī)音樂治療后，SDS、SAS評分可顯著改善；另外，祁靜等[17]通過實驗發(fā)現(xiàn)，焦慮模型大鼠接受中醫(yī)音樂治療后，下丘腦5- 羥色胺的含量顯著下調(diào)，指出中醫(yī)音樂治療可能通過該機制發(fā)揮抗焦慮作用?？梢娭嗅t(yī)音樂治療心身障礙在臨床療效和作用機制方面均得到了較好的印證。

除了上述重點介紹的中醫(yī)非藥物療法外，還有例如放血療法、敷熨熏浴法等也均在心身醫(yī)學(xué)臨床中被廣泛運用。中醫(yī)非藥物療法雖有針灸、推拿、心理、氣功、音樂、放血、熏浴等不同治療方式，但是均通過運行氣血、連絡(luò)臟腑、溝通內(nèi)外、調(diào)節(jié)陰陽，使人體整體內(nèi)部的氣血有機運行，以維持人體的正常生理功能。中醫(yī)上講心身疾病無論是情志異常導(dǎo)致軀體癥狀還是軀體疾病導(dǎo)致的情志異常，其病機總不離“氣血陰陽”，故上述非藥物療法雖形式各異，均可通過“平衡陰陽”“調(diào)和氣血”起到“形神并調(diào)”的作用。

總之，中醫(yī)的診療智慧體現(xiàn)在不拘泥于某種形式，可根據(jù)具體患者的心身狀態(tài)采用相對應(yīng)的方法進(jìn)行辨證論治。非藥物治療方法是心身疾病重要的治療手段，有著豐富的內(nèi)涵，其不僅具有明確的臨床療效，并且具有無毒副作用、避免產(chǎn)生藥物依賴、患者接受度高、促進(jìn)醫(yī)患溝通、價格便宜、操作簡便等優(yōu)勢，可與藥物治療合并使用或單獨使用?？傊?，在遵循心身疾病“形神并調(diào)”治療原則的同時，通過針灸、推拿、心理、膳食、氣功等適當(dāng)?shù)姆撬幬镏委熓侄慰梢赃M(jìn)一步提高心身疾病患者的臨床療效，在給患者帶來福音的同時，也為中醫(yī)心身醫(yī)學(xué)的發(fā)展做出了重要貢獻(xiàn)，為心身疾病的治療開辟了新的途徑和廣闊的思路。