縱何香 徐勝前

中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎(axSpA)是一組以中軸關(guān)節(jié)及其周圍組織慢性進(jìn)展性炎癥為特征的疾病，在疾病后期可引起脊柱或受累關(guān)節(jié)強(qiáng)直畸形，常導(dǎo)致終身殘疾。2012年國際工作組提出的axSpA治療目標(biāo)和推薦意見[1]及其2017年修訂版[2]均認(rèn)為axSpA達(dá)標(biāo)治療的目標(biāo)為肌肉、骨骼和關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的臨床緩解或疾病停止活動(dòng)，推薦采用C反應(yīng)蛋白(CRP)及強(qiáng)直性脊柱炎疾病活動(dòng)性評(píng)分(ASDAS)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，此外，磁共振(MRI)檢查結(jié)果也是評(píng)價(jià)axSpA治療效果的重要因素。本文對(duì)近年來axSpA達(dá)標(biāo)治療及MRI檢查在其中應(yīng)用價(jià)值的研究進(jìn)展作一綜述。

一、axSpA概述

脊柱關(guān)節(jié)炎(SpA)是一種慢性炎癥性風(fēng)濕性疾病，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，分為axSpA和外周型SpA(pSpA)，二者概念之間存在部分重疊。

放射學(xué)骶髂關(guān)節(jié)炎一直是被廣泛接受的改良紐約強(qiáng)直性脊柱炎(AS)標(biāo)準(zhǔn)[3]的必備條件，然而，放射學(xué)改變可能反映的是結(jié)構(gòu)損傷，而不是炎癥本身，后者可能更容易被MRI發(fā)現(xiàn)，這通常比放射學(xué)骶髂炎提前幾年出現(xiàn)[4]。2009年國際脊柱關(guān)節(jié)炎協(xié)會(huì)(ASAS)發(fā)布了axSpA分類標(biāo)準(zhǔn)[4]：axSpA不僅包括符合AS 1984年紐約標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于中軸型炎癥特征的患者，同時(shí)也包括放射學(xué)陰性的axSpA(nr-axSpA)患者，即骶髂關(guān)節(jié)放射學(xué)無改變，MRI可發(fā)現(xiàn)骨髓水腫或骨炎、滑膜炎等早期炎癥活動(dòng)性損傷的axSpA或人類白細(xì)胞抗原B27(HLA-B27)陽性的患者[5]。

二、SpA達(dá)標(biāo)治療概念的提出

達(dá)標(biāo)治療的理念近年來逐漸被廣泛推廣，通過嚴(yán)格控制對(duì)疾病的管理起積極作用[6]。隨著對(duì)達(dá)標(biāo)治療概念的深入理解，SpA的達(dá)標(biāo)治療也逐漸引起人們重視，SpA患者既有炎癥又有新骨形成，其治療目標(biāo)是維持身體功能、控制疾病活動(dòng)及預(yù)防影像學(xué)進(jìn)展。與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)成熟的達(dá)標(biāo)治療推薦相比，SpA達(dá)標(biāo)治療的流行病學(xué)數(shù)據(jù)較少，目前關(guān)于axSpA管理的建議是監(jiān)測(cè)疾病活動(dòng)并相應(yīng)地調(diào)整治療。其實(shí)早在2009年，德國Sieper等[7]在ASAS推薦指南中對(duì)AS的治療目標(biāo)就有論述，但是一直到2012年國際工作組才提出了SpA[包含axSpA、pSpA及銀屑病性關(guān)節(jié)炎(PsA)]的治療目標(biāo)和推薦[1]，且采納的等級(jí)較低。2016年起國際工作組對(duì)2012年的版本進(jìn)行了修訂和更新，提出了SpA達(dá)標(biāo)治療的5項(xiàng)首要原則和11項(xiàng)達(dá)標(biāo)治療推薦[2]。但目前國內(nèi)外尚缺乏關(guān)于axSpA達(dá)標(biāo)治療現(xiàn)狀及其影響因素的研究。

三、SpA達(dá)標(biāo)治療2017年國際工作組推薦的主要內(nèi)容

2017年國際工作組更新的SpA達(dá)標(biāo)治療的5項(xiàng)首要原則包括：(1)應(yīng)由風(fēng)濕科醫(yī)生和患者協(xié)商決定治療目標(biāo)；(2)SpA和PsA通常是多系統(tǒng)受累的全身性疾病，其骨骼肌肉和關(guān)節(jié)外受累應(yīng)有風(fēng)濕科醫(yī)生和其他?？漆t(yī)生(如皮膚科、消化科及眼科)協(xié)作進(jìn)行治療；(3)可通過控制癥狀、預(yù)防結(jié)構(gòu)性破壞、恢復(fù)或保留關(guān)節(jié)功能、避免藥物的不良反應(yīng)及盡可能減少合并疾病而實(shí)現(xiàn)SpA和(或)PsA的主要治療目標(biāo)——盡可能提高患者長期健康相關(guān)的生活質(zhì)量；(4)達(dá)成上述目標(biāo)的關(guān)鍵是消除炎癥；(5)通過評(píng)價(jià)疾病活動(dòng)度而調(diào)整治療方案的目標(biāo)治療有助于優(yōu)化短期和(或)長期的預(yù)后[2]。

SpA的治療目標(biāo)應(yīng)是肌肉、骨骼(關(guān)節(jié)炎、指炎、附著點(diǎn)炎、中軸病變)和關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的臨床緩解或達(dá)到非疾病活動(dòng)性狀態(tài)，即不存在明顯疾病活動(dòng)性的臨床和實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，可以將低疾病活動(dòng)度或最小疾病活動(dòng)度作為備選的治療目標(biāo)。疾病活動(dòng)度應(yīng)基于臨床癥狀、體征及急性期反應(yīng)物——C反應(yīng)蛋白(CRP)進(jìn)行評(píng)估，AS患者疾病活動(dòng)評(píng)分(ASDAS)是axSpA首選的疾病活動(dòng)評(píng)估方法。除臨床評(píng)估和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)外，在臨床管理中還需要考慮參考影像學(xué)檢查結(jié)果[2]。

四、MRI在SpA中的應(yīng)用

一直以來，影像學(xué)在SpA的診斷和分類中起關(guān)鍵作用，尤其是在缺乏特定臨床癥狀時(shí)，如放射學(xué)骶髂關(guān)節(jié)炎是國際公認(rèn)的修訂紐約AS診斷標(biāo)準(zhǔn)的重要組成部分[3]。在過去10年中，SpA的成像領(lǐng)域取得了重大進(jìn)展，目前有各種不同的成像方式可用于診斷和監(jiān)測(cè)axSpA和pSpA，并預(yù)測(cè)其結(jié)構(gòu)損傷和治療后反應(yīng)。然而，傳統(tǒng)的X線技術(shù)只能觀察到炎癥后期的結(jié)構(gòu)改變，MRI則可檢查出在X線發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)炎幾年前就已經(jīng)存在的早期炎癥變化，因此在SpA的疾病早期，盡管無明確的放射學(xué)改變，仍可采用MRI檢查骶髂關(guān)節(jié)的活動(dòng)性炎癥[8]。同時(shí)越來越多的證據(jù)強(qiáng)調(diào)早期發(fā)現(xiàn)在axSpA治療中的重要性，如今MRI檢查結(jié)果已被納入axSpA和pSpA的ASAS分類標(biāo)準(zhǔn)[4,9]。

2015年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(EULAR)工作組提出了在SpA診斷和管理中使用影像學(xué)技術(shù)的10條建議[10]，在axSpA的診斷、活動(dòng)度監(jiān)測(cè)、嚴(yán)重程度預(yù)測(cè)、療效預(yù)測(cè)等方面，MRI均有重要應(yīng)用。在診斷axSpA時(shí)，盡管推薦將X線作為診斷骶髂關(guān)節(jié)炎首選的檢測(cè)方法，但在某些特殊人群(如年輕患者及癥狀出現(xiàn)時(shí)間短的患者)中，采用MRI對(duì)骶髂關(guān)節(jié)進(jìn)行檢查可作為診斷骶髂關(guān)節(jié)炎首選成像方法的備選方案，若根據(jù)臨床特征及X線檢查結(jié)果無法確診axSpA，且依然疑似axSpA，則推薦采用MRI對(duì)骶髂關(guān)節(jié)進(jìn)行檢查。在行MRI檢查時(shí)，需考慮到活動(dòng)性炎癥性損傷(主要為骨髓水腫)和結(jié)構(gòu)損傷(如骨侵蝕、新骨形成、硬化劑脂肪浸潤)。在活動(dòng)度監(jiān)測(cè)方面，可采用MRI對(duì)骶髂關(guān)節(jié)和(或)脊柱進(jìn)行檢查，以評(píng)估axSpA活動(dòng)度。MRI檢查出椎角炎性損害和脂肪病變可用于預(yù)測(cè)韌帶骨贅的放射學(xué)進(jìn)展，從而預(yù)測(cè)疾病嚴(yán)重程度。而MRI檢查出廣泛的炎癥反應(yīng)(骨髓水腫)，尤其是在AS患者的脊柱中，可作為腫瘤壞死因子(TNF)-α拮抗劑對(duì)axSpA臨床反應(yīng)較好的預(yù)測(cè)因子。因此，除臨床檢查及CRP之外，MRI可用于輔助決定是否應(yīng)開始抗TNF-α治療。

五、MRI在axSpA達(dá)標(biāo)治療中的應(yīng)用價(jià)值

控制癥狀和預(yù)防結(jié)構(gòu)性破壞是axSpA患者達(dá)標(biāo)治療的主要目標(biāo)之一，而消除炎癥是使其實(shí)現(xiàn)的關(guān)鍵，因此，消除MRI檢測(cè)的活動(dòng)性炎癥即骨髓水腫可作為實(shí)現(xiàn)影像學(xué)緩解的重要標(biāo)志。有關(guān)RA的研究表明，達(dá)到臨床緩解標(biāo)準(zhǔn)的RA患者仍然存在亞臨床炎癥，這種亞臨床炎癥的存在仍然可能導(dǎo)致后續(xù)的結(jié)構(gòu)性損傷的發(fā)生和進(jìn)展。Brown等[11]的研究結(jié)果顯示，大多數(shù)臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果正常且滿足緩解標(biāo)準(zhǔn)的RA患者仍存在影像學(xué)可檢測(cè)到的滑膜炎，表明“亞臨床炎癥”在RA中確實(shí)存在，即患者達(dá)到臨床緩解但影像學(xué)未緩解。Brown等[12]后續(xù)對(duì)102例獲得臨床緩解期的RA患者進(jìn)行1年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，影像學(xué)技術(shù)檢測(cè)到的亞臨床炎癥解釋了正在接受常規(guī)治療的臨床緩解期RA患者的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)性惡化，這一發(fā)現(xiàn)強(qiáng)調(diào)了影像學(xué)檢查在準(zhǔn)確評(píng)價(jià)疾病狀態(tài)和預(yù)測(cè)結(jié)構(gòu)性結(jié)局中的作用。為了探討SpA是否同樣存在亞臨床炎癥，吳穎等[13]進(jìn)行了一項(xiàng)橫斷面研究，調(diào)查了處于緩解期的axSpA患者骶髂關(guān)節(jié)MRI檢查的骨髓水腫情況，結(jié)果顯示，87例axSpA患者中有60例(69.0%)達(dá)到Bath強(qiáng)直性脊柱炎疾病活動(dòng)性指數(shù)(BASDAI)緩解標(biāo)準(zhǔn)，其中40例(66.7%)存在骶髂關(guān)節(jié)骨髓水腫表現(xiàn)；75例axSpA患者中有12例(16.0%)達(dá)到基于CRP計(jì)算的強(qiáng)直性脊柱炎疾病活動(dòng)評(píng)價(jià)積分(ASDAScrp)緩解標(biāo)準(zhǔn)，其中4例(33.3%)存在骶髂關(guān)節(jié)骨髓水腫表現(xiàn)，提示臨床處于緩解期的axSpA患者M(jìn)RI檢查存在骨髓水腫的比例占1/3～2/3，證實(shí)了SpA與RA一樣也同樣存在“亞臨床炎癥”。

關(guān)于MRI檢查結(jié)果中的炎癥是否與AS的結(jié)構(gòu)損傷有關(guān)尚無定論。研究表明，SpA的炎癥與新骨形成確實(shí)密切相關(guān)。Chiowchanwisawakit等[14]的研究結(jié)果支持急性炎癥病變通過脂肪沉積過程演變?yōu)樾鹿堑募僭O(shè)。為了更有效地抑制AS的結(jié)構(gòu)損傷-新骨形成，可能需要更早抑制炎癥，尤其是抑制MRI檢查中的骨髓水腫即達(dá)到影像學(xué)緩解。Maksymowych等[15]的研究發(fā)現(xiàn)，新骨形成更可能發(fā)生在晚期炎癥性病變中，并通過脂肪化生過程進(jìn)行，提示疾病治療的機(jī)會(huì)窗存在，因此，清除axSpA患者M(jìn)RI檢查中的炎癥(尤其是急性骨髓水腫)即達(dá)到影像學(xué)緩解非常重要。

axSpA發(fā)展至晚期多由于結(jié)構(gòu)破壞和骨性強(qiáng)直而致殘，因此，早期診斷和規(guī)范化治療十分重要，盡管目前國內(nèi)外在axSpA達(dá)標(biāo)治療現(xiàn)狀方面的研究尚少，但隨著axSpA達(dá)標(biāo)治療概念的逐步完善，將在指導(dǎo)axSpA治療和提高療效方面起關(guān)鍵作用。