李 飛，何 源，杜春明，李華歡

甲狀腺腫塊是臨床上常見的甲狀腺疾病之一，其發(fā)病率較高，達(dá)4%～6%[1]。甲狀腺腫塊的臨床表現(xiàn)為頸前單一或多發(fā)結(jié)節(jié)，部分存在壓迫癥狀，或者伴隨甲狀腺功能改變[2]。目前，對甲狀腺腫塊多采用外科手術(shù)治療，根據(jù)腫塊的性質(zhì)和大小，采用甲狀腺部分切除術(shù)、全切除術(shù)、次全切除術(shù)及腺葉切除術(shù)[3]。由于甲狀腺腫塊術(shù)前定位不準(zhǔn)確，并且不同的手術(shù)方式引起的并發(fā)癥亦不同，故在完全切除病灶的前提下，選擇適宜的手術(shù)方式，能夠最大限度保護(hù)患者甲狀腺功能[4]。本研究采用甲狀腺部分切除術(shù)、次全切除術(shù)及甲狀腺腺葉切除術(shù)治療單側(cè)甲狀腺腫塊患者，旨在探討不同手術(shù)方式的臨床效果及對患者預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年7月～2018年7月在我院甲狀腺科就診的單側(cè)甲狀腺腫塊患者80例，按照手術(shù)方式不同分為兩組，各40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡25～75歲；②頸前出現(xiàn)腫塊，經(jīng)彩超檢查確診為單側(cè)甲狀腺腫塊，并經(jīng)穿刺抽吸活組織檢查確診；③患者及家屬知情同意，并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①甲狀腺乳頭狀癌伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；②甲狀腺功能亢進(jìn)或甲狀腺功能減退者；③患有心、腦、腎、血液等嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病者。對照組中，男15例，女25例；年齡28～75(48.6±11.4)歲；病程1～28(15.2±4.3)個月；病理類型：甲狀腺腺瘤8例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫27例，甲狀腺乳頭狀癌2例，橋本甲狀腺腫3例；結(jié)節(jié)直徑1.0～6.2(4.2±1.1)cm。觀察組中，男12例，女28例；年齡26～72(47.5±10.3)歲；病程1～27(14.7±4.6)個月；病理類型：甲狀腺腺瘤7例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫28例，甲狀腺乳頭狀癌3例，橋本甲狀腺腫2例；結(jié)節(jié)直徑1.2～6.8(4.4±1.0)cm。兩組一般資料具有可比性。

1.2手術(shù)方法 兩組患者均由同一組外科醫(yī)師主刀手術(shù)。觀察組患者給予甲狀腺腺葉切除術(shù)，全身麻醉下取仰臥體位，頭部保持后仰，頸前區(qū)域充分暴露，在頸前部切一3.5～7.0 cm弧形切口，逐層切開皮下組織、頸闊肌，對皮瓣進(jìn)行充分游離，然后切開頸白線，逐一分離頸前肌群，暴露甲狀腺。沿甲狀腺腺體真被膜結(jié)扎甲狀腺上、下極動靜脈，結(jié)扎甲狀腺中靜脈，手術(shù)過程中注意喉返神經(jīng)及其周圍血供；將甲狀腺外側(cè)韌帶切斷，游離甲狀腺腺體至峽部并離斷，將甲狀腺腺葉完整切除。手術(shù)過程中，原位保留甲狀旁腺，創(chuàng)面放置引流管引流，切除的腺體做快速病理檢查，如檢查為甲狀腺癌，需要聯(lián)合中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。對照組患者給予甲狀腺部分切除術(shù)或次全切除術(shù)，選擇全身麻醉，仰臥體位，手術(shù)環(huán)節(jié)同腺葉切除術(shù)，但是至腺體暴露后，采用超聲刀在甲狀腺腺體內(nèi)切割；甲狀腺次全切除術(shù)需要保留背側(cè)的腺體組織和包膜；甲狀腺部分切除術(shù)僅僅切除病變部位的甲狀腺組織，術(shù)中不游離暴露甲狀旁腺及喉返神經(jīng)。

1.3觀察指標(biāo) ①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：比較兩組患者手術(shù)時間(不包括等待快速病理檢查和中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃時間)、術(shù)中出血量及住院時間；②血鈣水平指標(biāo)：術(shù)前和術(shù)后30 d檢測兩組患者血鈣水平；③甲狀腺功能：術(shù)前和術(shù)后1年檢測兩組患者甲狀腺功能指標(biāo)，包括游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)及促甲狀腺激素(TSH)；④疾病預(yù)后指標(biāo)：比較兩組甲狀腺結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及住院時間比較 見表1。觀察組手術(shù)時間長于對照組；兩組術(shù)中出血量、術(shù)后24 h引流量及住院時間比較，差異不顯著。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及住院時間比較

2.2兩組治療前后甲狀腺功能指標(biāo)及血鈣水平比較 見表2。兩組各剔除2例，術(shù)后病理診斷均為甲狀腺乳頭狀癌，進(jìn)行TSH抑制治療。兩組治療前和術(shù)后30 d血鈣水平、治療前及術(shù)后12個月甲狀腺功能指標(biāo)(FT3、FT4、TSH)比較，差異不顯著。

表2 兩組患者治療前后甲狀腺功能指標(biāo)及血鈣水平比較

2.3兩組術(shù)后隨訪結(jié)果比較 術(shù)后病理檢查，觀察組和對照組各有2例術(shù)中快速病理檢查為良性，但術(shù)后病理檢查為惡性。觀察組2例未進(jìn)行二次手術(shù)，對照組2例患者進(jìn)行二次殘留甲狀腺切除術(shù)聯(lián)合中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后1年患者返院復(fù)查彩超，觀察組術(shù)后無甲狀腺結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)，對照組發(fā)現(xiàn)7例出現(xiàn)大小不等結(jié)節(jié)。觀察組結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)率低于對照組(χ2=5.64，P<0.05)。

3 討 論

甲狀腺結(jié)節(jié)以良性病變較多，部分結(jié)節(jié)可出現(xiàn)惡變，由于術(shù)前對甲狀腺結(jié)節(jié)的定性困難，因此甲狀腺切除范圍一直是此類患者治療的爭議焦點(diǎn)[5]。臨床醫(yī)生多采用甲狀腺次全切除術(shù)或部分切除術(shù)治療甲狀腺腫塊，但是仍有少數(shù)患者術(shù)中快速病理檢查為陰性，而術(shù)后病理檢查診斷為惡性。所以，單純切除甲狀腺腫塊可能遺漏甲狀腺癌，導(dǎo)致甲狀腺癌組織殘留，有二次手術(shù)的風(fēng)險。相對于首次手術(shù)，由于甲狀腺原有組織結(jié)構(gòu)破壞和組織粘連，二次手術(shù)難度增加[6]。對于局限于單側(cè)甲狀腺的良性結(jié)節(jié)，采用局部切除或者次全切除術(shù)，無法保證徹底切除結(jié)節(jié)，術(shù)后常常存在腫塊殘留[7]。選擇單側(cè)腺葉切除治療徹底，但是術(shù)后是否對甲狀腺功能及對側(cè)腺葉產(chǎn)生影響尚存在爭議[8]。本研究結(jié)果顯示，切除單側(cè)腺葉1年后復(fù)查甲狀腺功能，與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。表明，單側(cè)甲狀腺腺葉切除后對側(cè)甲狀腺腺葉能夠起到代償作用而不影響甲狀腺功能。在手術(shù)過程中，需要嚴(yán)格遵循精細(xì)化手術(shù)操作原則，保護(hù)喉返神經(jīng)和甲狀旁腺。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間較對照組明顯增加。原因在于腺葉切除過程中，需要充分游離甲狀旁腺和喉返神經(jīng)，增加手術(shù)時間。部分切除或次全切除患者存在切除不徹底的可能。本研究共有4例患者術(shù)后病理診斷為甲狀腺乳頭狀癌，對照組2例患者接受二次手術(shù)。由于觀察組已經(jīng)進(jìn)行腺葉切除術(shù)，未進(jìn)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，隨訪至今未見復(fù)發(fā)。兩組在術(shù)后結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)率方面比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。表明，甲狀腺腺葉切除術(shù)可以有效清除隱形病變，確保局部不復(fù)發(fā)。

綜上所述，對甲狀腺腫塊進(jìn)行腺葉切除術(shù)，能夠確保手術(shù)治療的徹底性，術(shù)后對甲狀腺功能無影響，但在手術(shù)過程中，需要保護(hù)甲狀旁腺和喉返神經(jīng)。