段燕婷 李雪丹 楊銘欣 謝煒合 黃啟濤 鐘梅

作者單位：510515 廣州，南方醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院（段燕婷），第一臨床醫(yī)學(xué)院（李雪丹、楊銘欣）；南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院婦產(chǎn)科（黃啟濤、鐘梅、謝煒合）

臨床上多使用“大于胎齡兒”和“巨大兒”來形容胎兒過度生長，“大于胎齡兒”通常指在同胎齡平均體重的第90百分位以上的胎兒。美國國家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)中心的發(fā)病率數(shù)據(jù)顯示，在美國的所有活產(chǎn)兒中，有7.8%的新生兒體重≥4 000 g［1］，1%的體重＞4 500 g，0.1%的體重＞5 000 g。隨著出生體重的增加，異常分娩、肩難產(chǎn)、產(chǎn)傷以及新生兒永久性損傷的可能性也會(huì)增加。2019 年12 月，美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG） 發(fā) 布 了 第216 號(hào) 文 件“巨大兒指南（2019）”，旨在量化此類風(fēng)險(xiǎn)，解決估計(jì)胎兒體重方法的準(zhǔn)確性和局限性問題，并對(duì)可疑巨大兒的妊娠提出臨床處理意見，其修訂納入了有關(guān)預(yù)防巨大兒最新的文獻(xiàn)與信息?，F(xiàn)針對(duì)該指南中的要點(diǎn)解讀如下。

一、通過臨床測(cè)量能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)巨大兒嗎？

通過超聲或臨床測(cè)量評(píng)估胎兒體重均存在誤差。對(duì)于可疑巨大兒，超聲評(píng)估胎兒體重的準(zhǔn)確性并不比腹部觸診評(píng)估胎兒體重的準(zhǔn)確性高。（A級(jí)）

解讀：通過腹部觸診以及對(duì)宮底高度進(jìn)行測(cè)量來預(yù)測(cè)胎兒體重，其結(jié)果受到孕婦自身腹壁厚度和羊水的影響，因此準(zhǔn)確性不高。但在預(yù)測(cè)巨大兒方面，一些前瞻性研究表明，無論產(chǎn)科醫(yī)生或其他產(chǎn)科護(hù)理人員的臨床培訓(xùn)水平如何，臨床觸診預(yù)測(cè)巨大兒的準(zhǔn)確性與超聲預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性相近［2-7］。為了評(píng)估腹部觸診預(yù)測(cè)巨大兒的靈敏度，對(duì)引產(chǎn)前或分娩中婦女進(jìn)行了前瞻性研究，得出靈敏度為16%～68%，特異度為90%～99%，且陽性預(yù)測(cè)值為38%～80%［2，5，8-9］。臨床上通常對(duì)孕婦進(jìn)行連續(xù)宮高測(cè)量，同時(shí)將結(jié)果繪制成圖文的形式對(duì)胎兒體重進(jìn)行評(píng)估?；仡櫺匝芯勘砻?，根據(jù)所使用的閾值，單獨(dú)測(cè)量宮高對(duì)巨大兒的測(cè)量靈敏度為20% ～70%［10-13］，特異度超過90%，這表明該方法更適用于排除巨大兒的可能性。

產(chǎn)婦肥胖對(duì)臨床評(píng)估出生體重的影響尚不清楚。研究表明，產(chǎn)婦肥胖可能會(huì)使醫(yī)生過高估計(jì)嬰兒出生體重，也有可能對(duì)其沒有影響［10，14］，病態(tài)肥胖癥女性［體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）≥40 kg/m2］的數(shù)據(jù)有限。

二、通過超聲檢查能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)巨大兒嗎？

與臨床評(píng)估胎兒體重一樣，超聲檢查預(yù)測(cè)巨大兒的真正價(jià)值可能在于其排除巨大兒的能力，這將有助于降低母嬰發(fā)病率。（B級(jí)）

解讀：目前大部分超聲設(shè)備已經(jīng)將一個(gè)或多個(gè)預(yù)測(cè)胎兒體重的方程式編程到系統(tǒng)軟件中，但當(dāng)胎兒是巨大兒時(shí)，采用目前的大多數(shù)回歸公式常出現(xiàn)較大誤差。例如，估計(jì)體重的Hadlock 公式對(duì)體重超過4 500 g 的胎兒有13%的平均絕對(duì)百分比誤差，而對(duì)于非巨大兒的平均絕對(duì)百分比誤差則為8%［15-16］，并且絕對(duì)誤差隨著胎兒體重估計(jì)值的增加而增加。

就臨床而言，最好能預(yù)測(cè)胎兒的出生體重是否超過4 500 g 或超過5 000 g，但超聲對(duì)于預(yù)測(cè)超過4 500 g的胎兒體重的準(zhǔn)確性較差。在未合并糖尿病的孕婦中，超聲預(yù)測(cè)出生體重超過4 500 g的靈敏度僅為10%～45%，特異性為57%～99%，陽性預(yù)測(cè)值為11% ～44%，陰性預(yù)測(cè)為值92% ～99%［2，8，17-18］。當(dāng)出生體重超過4 500 g時(shí)，只有40%～60%的新生兒體重在超聲估計(jì)誤差的10%以內(nèi)［16，18］。此外，超聲得出的估計(jì)值通常會(huì)高于實(shí)際的出生體重［19-20］。超聲估計(jì)體重的價(jià)值是有限的，誤差的主要來源包括操作人員使用超聲評(píng)估胎兒體重時(shí)存在個(gè)體偏差，以及相關(guān)設(shè)備技術(shù)限制。

除不準(zhǔn)確外，超聲評(píng)估胎兒的體重會(huì)使孕婦更傾向于被診斷出產(chǎn)程異常和需要剖宮產(chǎn)，而這與胎兒實(shí)際的出生體重?zé)o關(guān)［8，21-24］。在母胎醫(yī)學(xué)協(xié)作網(wǎng)絡(luò)分析中，結(jié)合實(shí)際出生體重進(jìn)行調(diào)整后，對(duì)于超聲預(yù)測(cè)胎兒體重的孕婦，忽略超聲檢查的結(jié)果，調(diào)整后的剖宮產(chǎn)OR值為1.44（95%CI：1.31 ～1.58）。超聲檢查預(yù)測(cè)的胎兒體重大于4 000 g與小于3 500 g相比，OR值增至2.15（95%CI：1.55 ～2.98）［22］。

三、是否有預(yù)防或治療可疑巨大兒的有效干預(yù)措施？

應(yīng)鼓勵(lì)沒有禁忌證的婦女在懷孕期間進(jìn)行有氧和力量調(diào)節(jié)相關(guān)鍛煉，以降低巨大兒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。（A級(jí)）

控制母體血糖水平可降低巨大兒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此，建議對(duì)合并糖尿病的孕婦進(jìn)行母體血糖管理。（A級(jí)）

考慮到身體健康的益處，特別是對(duì)妊娠結(jié)局的益處，建議病態(tài)肥胖患者進(jìn)行孕前咨詢，了解減肥手術(shù)的利弊。（B級(jí)）

解讀：可以減少巨大兒發(fā)生率的干預(yù)措施包括孕期運(yùn)動(dòng)、妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）孕婦采取低胰島素指數(shù)飲食以及2級(jí)或3級(jí)肥胖孕婦進(jìn)行妊娠減肥手術(shù)。對(duì)5 322名孕婦的28項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)進(jìn)行薈萃分析，將常規(guī)產(chǎn)檢與有指導(dǎo)的產(chǎn)前運(yùn)動(dòng)進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在小于胎齡兒（small for gestational age infant，SGA）與早產(chǎn)不增加的情況下巨大兒發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)降低（OR=0.69；95%CI：0.55 ～0.86）［25］。此外，隨機(jī)進(jìn)行鍛煉的孕婦體重增加較少，剖宮產(chǎn)率降低20%。

一項(xiàng)臨床試驗(yàn)表明，在飲食療法中添加胰島素可能對(duì)妊娠29 ～33 周被診斷為懷有LGA 胎兒的婦女有益［26］，其結(jié)果與旨在確定飲食和胰島素治療GDM對(duì)胎兒結(jié)局的影響的更大型試驗(yàn)結(jié)果一致。對(duì)包括300名GDM孕婦的五項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行的薈萃分析中，將低胰島素指數(shù)飲食與常規(guī)護(hù)理進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)巨大兒發(fā)生率減少了73%（OR=0.27；95%CI：0.10 ～0.71）［27］。包含額外膳食纖維的飲食可進(jìn)一步降低巨大兒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。綜上，這些試驗(yàn)證實(shí)，對(duì)已診斷出妊娠期糖尿病的孕婦，控制母體血糖水平對(duì)于預(yù)防巨大兒至關(guān)重要。

在觀察性研究的薈萃分析中對(duì)于患有2 級(jí)或3級(jí)肥胖癥（BMI分別大于35或大于40）的婦女，在懷孕前進(jìn)行減肥手術(shù)可降低GDM（OR值分別為0.31 和0.47） 和LGA 胎 兒（OR值 分 別 為0.40 和0.46）的發(fā)生率［28-29］。但是，既往的減肥手術(shù)也與SGA胎兒的增加和早產(chǎn)的可能性增加有關(guān)。使用瑞典醫(yī)學(xué)出生登記系統(tǒng)的隨訪研究發(fā)現(xiàn)［30］，將670 例接受減肥手術(shù)的孕婦與系統(tǒng)內(nèi)其他未接受減肥手術(shù)的孕婦相比，GDM 的發(fā)生率（1.9%vs6.8%；OR=0.25）和LGA 胎兒的發(fā)生率較低（8.6%vs22.4%；OR=0.33），早產(chǎn)率無顯著差異。但是，SGA 胎兒發(fā)生率增加（15.6%vs7.6%；OR= 2.20），而死產(chǎn)無明顯增加（1.7%vs0.7%；P=0.06）。

四、引產(chǎn)對(duì)管理懷有足月可疑巨大兒的患者是否有作用？

可疑巨大兒或LGA 胎兒不是妊娠39 周前引產(chǎn)的指征，因?yàn)闆]有足夠的證據(jù)表明引產(chǎn)能改善孕婦和胎兒的預(yù)后。（B級(jí)）

解讀：一些回顧性隊(duì)列研究測(cè)試懷有足月可疑巨大兒的患者的引產(chǎn)指證，給出的證據(jù)是不一致的。一些報(bào)告顯示，引產(chǎn)會(huì)增加剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，但不會(huì)降低肩難產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)或新生兒的發(fā)病率［31-33］。也有報(bào)告顯示引產(chǎn)可能會(huì)略微降低剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，并且引產(chǎn)后肩難產(chǎn)率與不引產(chǎn)沒有差別［34-35］。這些研究都是回顧性的，會(huì)引入偏差，而且其中有一部分研究還受到樣本量的限制，所以所有的研究結(jié)果都存在誤差。

美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)建議，沒有醫(yī)學(xué)上的指征，不要在懷孕39 周前分娩［36］。對(duì)于可疑LGA 胎兒，干預(yù)治療是否比期待治療更好，以及應(yīng)該在何胎齡進(jìn)行分娩尚不清楚［37］?，F(xiàn)有試驗(yàn)的薈萃分析存在爭論，在妊娠39周后引產(chǎn)是否能減少肩難產(chǎn)尚不清楚［38-39］。

五、對(duì)于估計(jì)胎兒體重后的可疑巨大兒，應(yīng)該考慮在何時(shí)擇期剖宮產(chǎn)？

盡管巨大兒的診斷并不準(zhǔn)確，但對(duì)于可疑巨大兒來說，擇期剖宮產(chǎn)可能是有益的。對(duì)于未合并糖尿病且估計(jì)胎兒體重大于5 000 g的孕婦，或患有糖尿病且估計(jì)胎兒體重大于4 500 g的孕婦，可考慮擇期剖宮產(chǎn)。（C級(jí)）

對(duì)可疑巨大兒的孕婦，應(yīng)根據(jù)可疑巨大兒的程度，對(duì)陰道分娩和剖宮產(chǎn)的利弊進(jìn)行個(gè)體化咨詢。（C級(jí)）

解讀：為可疑巨大兒安排剖宮產(chǎn)的目的是為了降低胎兒和孕婦的發(fā)病率。雖然出生體重超過4 000 g會(huì)增加合并癥和并發(fā)癥的發(fā)生率，但大多數(shù)巨大兒是非復(fù)雜性妊娠［40-43］，可以安排剖宮產(chǎn)。例如，在挪威的一項(xiàng)研究中，包括了近68 000名出生體重超過4 500 g 的嬰兒，體重在4 000 ～4 500 g、4 500 ～5 000 g 和超過5 000 g 的新生兒中，發(fā)生肩難產(chǎn)的概率分別是2.6%、6.7%和15%［43］。據(jù)估計(jì)，1%～17%的嬰兒在肩難產(chǎn)時(shí)會(huì)發(fā)生暫時(shí)性臂叢神經(jīng)麻痹，其中3%～33%在出生后1 年內(nèi)仍然存在［44］。值得注意的是，永久性臂叢神經(jīng)麻痹的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)隨著嬰兒出生體重的增加而增加［44-45］，產(chǎn)婦發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)也隨著嬰兒出生體重的增加而增加。

盡管預(yù)測(cè)胎兒體重超過5 000 g 的準(zhǔn)確性較低，而且缺乏支持剖宮產(chǎn)的證據(jù)，但大多數(shù)研究人員仍一致認(rèn)為，在這種情況下應(yīng)該考慮剖宮產(chǎn)，因?yàn)樘后w重超過5 000 g，死產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加，其他疾病的發(fā)生率也更高［46-49］。在出生體重超過5 000 g的新生兒中，有報(bào)道稱剖宮產(chǎn)率為35%～60%，臂叢麻痹發(fā)生率為7% ～11% ， 新生兒死亡率高達(dá)1.9%［48-51］。相反，一些研究人員建議，鑒于運(yùn)用超聲檢查產(chǎn)前胎兒體重是否超過閾值的準(zhǔn)確性較差，不應(yīng)單獨(dú)使用超聲評(píng)估的胎兒體重來確定分娩途徑［52-53］。

考慮到相關(guān)臨床因素，懷有可疑巨大兒的孕婦應(yīng)根據(jù)胎兒的患病程度，對(duì)陰道分娩和剖宮產(chǎn)的利弊進(jìn)行個(gè)體化咨詢。咨詢內(nèi)容應(yīng)該包括無法準(zhǔn)確估計(jì)胎兒出生體重，以及即使在巨大兒中臂叢神經(jīng)麻痹和肩難產(chǎn)的發(fā)生率很低，但肩難產(chǎn)是難以預(yù)測(cè)的，剖宮產(chǎn)也不能排除臂叢神經(jīng)麻痹的風(fēng)險(xiǎn)。

六、應(yīng)該如何根據(jù)可疑巨大兒的診斷調(diào)整分娩期的管理？

當(dāng)估計(jì)胎兒體重超過4 500 g時(shí)，第二產(chǎn)程時(shí)間延長或第二產(chǎn)程胎頭下降停滯可作為剖宮產(chǎn)的指征。

臨床醫(yī)生在產(chǎn)前檢查中懷疑有巨大兒，應(yīng)將巨大兒的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)告知患者，以便及時(shí)進(jìn)行分娩干預(yù)，提高分娩成功率。

解讀：當(dāng)巨大兒出現(xiàn)時(shí)，很容易導(dǎo)致產(chǎn)程延長，此時(shí)不可盲目試產(chǎn)，應(yīng)該在產(chǎn)程中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，以免發(fā)生肩難產(chǎn)。一些研究表明，除了分娩時(shí)胎頭下降停滯以外，體重超過4 500 g的胎兒還與肩難產(chǎn)顯著相關(guān)［54-55］，因此，當(dāng)估計(jì)胎兒體重超過4 500 g時(shí)，第二產(chǎn)程時(shí)間延長或第二產(chǎn)程胎頭下降停滯可作為剖宮產(chǎn)的指征。

在懷疑巨大兒的情況下，是否進(jìn)行陰道手術(shù)助產(chǎn)是一個(gè)重要的考慮因素。觀察性研究一致表明，孕婦分娩巨大兒時(shí)使用產(chǎn)鉗助產(chǎn)或胎吸助產(chǎn)，肩難產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加。當(dāng)存在更多的危險(xiǎn)因素時(shí)，采用陰道手術(shù)助產(chǎn)發(fā)生肩難產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加。例如，對(duì)GDM孕婦采用胎吸助產(chǎn)時(shí)，OR值為33［56］。盡管存在危險(xiǎn)因素，審慎地使用陰道手術(shù)助產(chǎn)也是可行的。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該增強(qiáng)預(yù)防肩難產(chǎn)的意識(shí)，掌握HELPERR 助產(chǎn)處理流程［HELPERR 助產(chǎn)處理流程是ACOG 推薦的一種對(duì)肩難產(chǎn)進(jìn)行處理的有效操作方案，分別為H（幫助）-E（會(huì)陰側(cè)切）-L（屈曲大腿）-P（尺骨加壓）-E（陰道內(nèi)操作）-R（牽出后臂）-R（轉(zhuǎn)為四肢著床位）］，必要時(shí)采用屈大腿法和壓前肩法助產(chǎn)，避免新生兒發(fā)生不良后果。面對(duì)患者進(jìn)行有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的咨詢，應(yīng)謹(jǐn)慎行事，并為可能遇到的肩難產(chǎn)做好準(zhǔn)備。

七、可疑巨大兒是剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)（trial of labor after cesarean，TOLAC）的禁忌嗎？

對(duì)于TOLAC 的孕婦，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該考慮既往分娩的胎兒出生體重和目前預(yù)測(cè)的胎兒出生體重，但可疑巨大兒并不是TOLAC的禁忌。（C級(jí)）

解讀：巨大兒的孕婦剖宮產(chǎn)后陰道分娩（vaginal birth after cesarean，VBAC）的成功率低于非巨大兒的孕婦［57-60］。隨著新生兒出生體重增加到4 000 g 或更多，VABC 的成功率會(huì)降低［58-59］，但在既往有陰道分娩史或VBAC 的婦女中，絕對(duì)VBAC成功率不會(huì)降低到50%以下［57-59］。對(duì)于體重超過4 000 g的胎兒，使用剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)在分娩過程中子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)可能更高。