張文玲 劉萍 陳春林
TEAS 是以我國中醫(yī)針灸理論為指導(dǎo),針灸穴位結(jié)合歐美國家的經(jīng)皮神經(jīng)電刺激實現(xiàn)相應(yīng)疾病治療的新型技術(shù),主要通過皮膚將特定的低頻脈沖電流輸入人體以達(dá)到治療目的[1]。加速康復(fù)外科理念是由丹麥外科醫(yī)師Kehlet H 于1997 年首次提出[2],該理念最早應(yīng)用于結(jié)直腸外科手術(shù)且應(yīng)用最多,目前也應(yīng)用于其他外科領(lǐng)域,如心胸外科、肝膽外科、骨科、婦產(chǎn)科等[3]。TEAS結(jié)合加速康復(fù)外科理念,應(yīng)用于婦產(chǎn)科圍術(shù)期,有研究表明能幫助患者減少手術(shù)創(chuàng)傷及應(yīng)激、減輕術(shù)后疼痛,有利于促進(jìn)患者早期進(jìn)食及活動,縮短患者術(shù)后恢復(fù)時間。
1. 術(shù)前的應(yīng)用
術(shù)前使用TEAS 可以達(dá)到鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的功效,緩解患者術(shù)前焦慮緊張的情緒,使術(shù)前麻醉和手術(shù)順利進(jìn)行,減輕術(shù)后并發(fā)癥。紀(jì)秀波[4]研究發(fā)現(xiàn)婦科宮腔鏡手術(shù)靜脈麻醉前增加穴位電刺激儀(后簡稱HANS儀器)的連續(xù)波2 Hz刺激兩側(cè)內(nèi)關(guān)穴30 min,其麻醉后10 min,刮宮操作、術(shù)畢的平均動脈壓、心率明顯低于未使用組,有效改善患者血流動力學(xué),提高鎮(zhèn)痛效果,同時減少麻醉藥用量和不良反應(yīng)。黃淑俊等[5]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前使用TEAS 刺激印堂和合谷穴,明顯降低患者焦慮評分,有良好的鎮(zhèn)靜作用。Feng B等[6]提到TEAS具有神經(jīng)調(diào)節(jié)作用,已廣泛用于治療各種精神心理障礙,常用雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴位,這和黃淑俊等[5]研究相互印證TEAS 可用于有焦慮抑郁癥狀的患者,適用于圍術(shù)期。Zhang Q等[7]對非住院乳腺手術(shù)患者麻醉前使用頻率2/10 Hz、電流強(qiáng)度6~9 mA的TEAS刺激合谷、內(nèi)關(guān)和足三里穴30 min,減少了麻醉藥的用量、復(fù)蘇室停留時間和喉罩使用時間,減輕術(shù)后疼痛、惡心、嘔吐、眩暈和瘙癢等不適,加快術(shù)后恢復(fù)。這提示在婦產(chǎn)科門診或日間病房手術(shù)時可使用TEAS 加快患者流動,同時減少患者焦慮、疼痛等不適。
2. 術(shù)中的應(yīng)用
TEAS 可減少術(shù)中麻醉藥用量、降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定等[1,8],在麻醉前使用以輔助麻醉的研究較多,術(shù)中持續(xù)輔助麻醉的研究較少,可能是容易干擾監(jiān)測儀器、較難評估術(shù)中麻醉效果的穩(wěn)定性和手術(shù)時間長容易產(chǎn)生耐受。韓濟(jì)生[9]提到手術(shù)進(jìn)行期間是否使用TEAS 存在爭議,有學(xué)者認(rèn)為患者已處于麻醉狀態(tài),不需要繼續(xù)使用TEAS,也有學(xué)者認(rèn)為TEAS減少了麻醉藥量,術(shù)中應(yīng)該繼續(xù)使用。李井柱[10]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中使用自控TEAS 刺激耳神門穴有鎮(zhèn)靜作用,并降低患者剖宮產(chǎn)腹腔探查時惡心嘔吐的發(fā)生率。吳群等[11]使用韓氏經(jīng)皮穴位刺激儀,根據(jù)患者腦電雙頻指數(shù)(BIS)調(diào)整麻醉藥用量,不僅減少開顱手術(shù)中丙泊酚用量,且縮短患者蘇醒時間及拔管時間。
3. 術(shù)后的應(yīng)用
TEAS 在術(shù)后應(yīng)用可以減輕術(shù)后疼痛、焦慮[12],防治術(shù)后并發(fā)癥,如惡心嘔吐、腹脹、尿潴留等,有利于患者術(shù)后快速康復(fù)。鄭榮芝等[13]對30例患者腹腔鏡全宮手術(shù)后2 h開始加用頻率為2/30 Hz的TEAS 刺激雙側(cè)合谷、內(nèi)關(guān)、足三里和三陰交穴,30 min/次,2 次/d,連續(xù)2 d,減輕了腹腔鏡術(shù)后非切口痛(肩痛、背痛、肋間肌疼痛等),提高了鎮(zhèn)痛效果,同時減少惡心嘔吐和縮短肛門排氣時間。張敏等[14]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后使用TEAS,強(qiáng)刺激組為引起感覺閾的2倍時加速康復(fù)效果更好,這提示不同的刺激強(qiáng)度也會影響TEAS 的療效。孫健等[15]對30 例痔術(shù)后尿潴留患者使用頻率2 Hz 的TEAS,刺激患者三組穴位(中極、關(guān)元穴,兩側(cè)足三里穴和兩側(cè)三陰交穴)25 min,治療簡單有效。周艷玲等[16]研究發(fā)現(xiàn)TEAS 和針刺組刺激足三里和上巨虛穴均能夠促進(jìn)腸梗阻手術(shù)后胃腸功能的恢復(fù),但TEAS 為無創(chuàng)操作,更為簡單安全,更有利于臨床應(yīng)用推廣。
4. 圍術(shù)期的聯(lián)合應(yīng)用
TEAS 可以在圍術(shù)期的不同時間段聯(lián)合使用,如術(shù)前+術(shù)中、術(shù)前+術(shù)后等,其鎮(zhèn)痛和減輕術(shù)后并發(fā)癥等效果更為明顯。Sun K等[17]使用TEAS刺激內(nèi)關(guān)和合谷穴30 min以緩解患者腹腔鏡婦科手術(shù)或膽囊手術(shù)后疼痛。其研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前與術(shù)中或術(shù)后的結(jié)合使用,相比僅術(shù)前使用,可以更有效和安全地輔助治療腹腔鏡手術(shù)后的術(shù)后疼痛,減少止痛藥使用,滿意度較好。Feng X等[18]研究發(fā)現(xiàn)在手術(shù)流產(chǎn)前后使用HANS 儀器刺激三陰交和地機(jī)穴可減輕患者術(shù)后疼痛和惡心嘔吐。周愚等[19]研究發(fā)現(xiàn)麻醉誘導(dǎo)5 min 前至術(shù)后24 h 持續(xù)使用電子止吐儀自控TEAS 刺激一側(cè)內(nèi)關(guān)穴可降低婦科腹腔鏡術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率。殷岫綺等[20]研究也發(fā)現(xiàn)TEAS 術(shù)前和術(shù)中使用可減輕婦科患者腹腔鏡術(shù)后疼痛、惡心嘔吐反應(yīng),加快腸道功能恢復(fù)。
TEAS 圍術(shù)期聯(lián)合應(yīng)用“實現(xiàn)加速康復(fù)外科理念”的原因有很多,如改善圍術(shù)期惡心嘔吐的原因可能是降低血漿5-HT 濃度,促進(jìn)圍術(shù)期胃腸功能恢復(fù)可能是激發(fā)患者副交感神經(jīng)興奮性等。劉延莉等[21]對擇期剖宮產(chǎn)孕婦于術(shù)前30 min 至術(shù)后1 h 使用HANS 儀器刺激雙側(cè)內(nèi)關(guān)、足三里穴,明顯改善剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中及術(shù)后惡心嘔吐,可能與降低血漿5-HT濃度有關(guān)。樊文朝等[22]使用TEAS刺激患者后溪、支溝、內(nèi)關(guān)和合谷穴30 min后行靜脈誘導(dǎo)全身麻醉,術(shù)中維持至手術(shù)結(jié)束,結(jié)果發(fā)現(xiàn)TEAS 減少術(shù)中鎮(zhèn)痛藥用量,且明顯改善肺切除手術(shù)患者的免疫抑制狀態(tài)。李進(jìn)進(jìn)等[23]使用TEAS 刺激雙側(cè)合谷和內(nèi)關(guān)穴30 min,同側(cè)腧穴為一組(即左側(cè)合谷和內(nèi)關(guān)穴一組,右側(cè)合谷和內(nèi)關(guān)穴為另一組),術(shù)中持續(xù)刺激;術(shù)后增加雙側(cè)足三里和三陰交穴,每天2 次,每次30 min,連續(xù)3 d。其結(jié)果顯示TEAS 可以有效促進(jìn)術(shù)后胃腸功能的恢復(fù),可能與激發(fā)患者副交感神經(jīng)興奮性、提高血漿饑餓素和胃動素濃度有關(guān)。
《針灸對癥治療學(xué)》[24]和第四版《中國針灸學(xué)》[25]提到關(guān)于鎮(zhèn)痛的主穴有關(guān)元、氣海、足三里和上巨虛穴,治療腹脹的主穴有中脘、天樞、足三里和上巨虛穴,止吐的主穴有內(nèi)關(guān)、中脘、足三里和公孫穴,治療癃閉的主穴有中極、三陰交、水道和水泉穴,治療尿潴留主穴有關(guān)元、三陰交、陰陵泉和膀胱俞穴。2019年的穴位刺激防治術(shù)后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting,PONV)專家指導(dǎo)意見[26]中提到婦科手術(shù)多選取內(nèi)關(guān)穴、合谷穴、足三里穴和三陰交穴等,基本穴位為足三里和內(nèi)關(guān)穴。Chen J等[27]Meta分析得出防治術(shù)后惡心嘔吐最常用的穴位為內(nèi)關(guān)和合谷穴,足三里穴次之。莫云長等[28]研究得出TEAS 刺激足三里和內(nèi)關(guān)穴可加快手術(shù)患者術(shù)前胃排空速度,Pfab F 等[29]研究也證實內(nèi)關(guān)穴可改善危重患者胃排空延遲,這也是防治PONV的機(jī)制之一。TEAS鎮(zhèn)痛時多選用合谷、內(nèi)關(guān)和足三里穴[7,9,17,30]。韓濟(jì)生提到TEAS 鎮(zhèn)痛常選用穴位則為一側(cè)上肢的合谷/勞宮穴,另一側(cè)下肢的足三里/三陰交穴,頻率為2/100 Hz 交替的疏密波,電刺激強(qiáng)度一般設(shè)定為患者感覺閾值的2 倍[9]。鎮(zhèn)靜抗抑郁[5-6]的穴位有內(nèi)關(guān)、印堂和合谷穴。
針刺麻醉的針刺類型主要有手針、電針和經(jīng)皮穴位電刺激[31]。手針、電針均為有創(chuàng)操作,運(yùn)針手法專業(yè)性強(qiáng)且耗費(fèi)人力,有斷針、暈針等可能,不利于臨床推廣。其次刺激強(qiáng)度不易固定,不宜用于時間長的手術(shù)。TEAS 與手針、電針儀有同樣的臨床效果[9]。TEAS通過電極片作用于特定穴位將低頻脈沖電流輸注至人體以獲得相應(yīng)臨床治療效果,為非侵入性方式,臨床效果穩(wěn)定,安全且操作簡單方便,易于標(biāo)準(zhǔn)化。TEAS 和經(jīng)皮神經(jīng)電刺激一樣,主要的使用禁忌證為心臟安裝起搏器的患者,另外同一輸出通道的2個電極不得同時置于心臟投影區(qū)前后、左右,即任何電極放置方法,電流都不可以通過心臟,以及電極片不可放置于頸動脈竇處、孕婦的腹部和腰骶部(除非用于治療分娩性疼痛)[32]。
評估TEAS 療效的觀察指標(biāo)有很多[7,23,33-34],根據(jù)不同的研究目的觀察的側(cè)重點(diǎn)有所不同,如評估鎮(zhèn)痛效果主要是患者的疼痛評分、麻醉藥物的用量等。首先根據(jù)研究納入排除標(biāo)準(zhǔn)確定患者,根據(jù)研究內(nèi)容適當(dāng)收集患者的一般資料和術(shù)中等資料,如年齡、性別、身高、體重、婚姻狀況、文化程度、孕產(chǎn)史、術(shù)前疼痛強(qiáng)度、身體狀況分級評分、術(shù)前血紅蛋白水平、麻醉時間、手術(shù)時間、麻醉方式、麻醉劑量和手術(shù)方式等等,保證基線一致性。
圍術(shù)期涉及的主要量表有:焦慮視覺模擬評分、焦慮抑郁評分量表、疼痛數(shù)字評分法、疼痛視覺評分法和40 項恢復(fù)質(zhì)量評分量表(40-item quality of recovery score,QoR-40)評估患者術(shù)后整體恢復(fù)質(zhì)量[33-34]等。圍術(shù)期觀測的指標(biāo)有:麻醉藥物的用量、復(fù)蘇室停留時間、喉罩使用時間、應(yīng)激和炎癥反應(yīng)的生物標(biāo)志物水平(皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比率等)、放射免疫分析法檢測血漿饑餓素、胃動素和胃泌素濃度水平[23]、心率變異性[12];患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量:術(shù)后肛門首次排氣時間、首次下床活動時間、并發(fā)癥發(fā)生率(如腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、尿潴留和下肢靜脈血栓等)、住院時間和住院費(fèi)用等。
綜上,TEAS 既保持了“電針樣”刺激的治療效果[35],又較傳統(tǒng)的手針節(jié)省了大量的人力,同時還具有無創(chuàng)性特點(diǎn),使得人們更容易接受,在臨床中更易開展。選穴原則總體上以我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的經(jīng)絡(luò)理論為依據(jù),要求操作者掌握一定的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)經(jīng)絡(luò)理論知識以科學(xué)的運(yùn)用該項技術(shù),充分發(fā)揮其應(yīng)用價值。但是TEAS 在婦產(chǎn)科圍術(shù)期的應(yīng)用仍存在不足,如穴位的最優(yōu)化選擇、治療方案(預(yù)防和治療的時機(jī)、療程)最佳選擇、頻率和脈寬等參數(shù)的選擇(市場上各類儀器多樣化,文獻(xiàn)顯示較多采用韓濟(jì)生院士開發(fā)HANS 儀器,2/100 Hz 的疏密波[4,9,11,14,17-18,21-23,31,34])、評價指標(biāo)的客觀性等。對婦產(chǎn)科不同手術(shù)的穴位組合、術(shù)后鎮(zhèn)痛和預(yù)治惡心嘔吐等方案和參數(shù)可進(jìn)行更深入研究,以造福更多患者。