陳 望，孫鐵為

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院普外七科，黑龍江 哈爾濱，150086)

1996年Cuschieri等[1]首次報(bào)道了腹腔鏡胰腺遠(yuǎn)端切除術(shù)。此后，腹腔鏡下胰體尾切除術(shù)受到外科醫(yī)生的廣泛重視。在胰體尾疾病的治療中，以往多采用腹腔鏡下胰體尾聯(lián)合脾臟切除術(shù)[2]，這是胰尾部解剖結(jié)構(gòu)靠近脾門且脾臟血管與胰腺緊密相連所致[3]。近年隨著對(duì)脾臟相關(guān)功能(免疫、造血、抗腫瘤、抗感染及內(nèi)分泌等)的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)及在盡可能保留健康器官的要求下[4]，胰體尾部良性或低度惡性的腫瘤更多選擇腹腔鏡下保留脾臟的胰體尾切除術(shù)(laparoscopic spleen-preserving distal pancreatectomy，LSPDP)[5]。腹腔鏡手術(shù)具有手術(shù)切口小、創(chuàng)傷輕、切口感染率低、手術(shù)疤痕少、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[6-7]，但由于胰腺位置深在且暴露較困難，與脾血管、脾門關(guān)系密切等，導(dǎo)致LSPDP操作較困難，術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)較高[8-9]。本文主要將LSPDP的相關(guān)研究進(jìn)展作一綜述。

1 LSPDP相較以往聯(lián)合脾切除的優(yōu)勢(shì)

脾臟在先天與后天的免疫中具有重要作用[10]，脾臟不僅是人體最大的血液過(guò)濾器還是淋巴免疫系統(tǒng)的重要組成部分，可過(guò)濾老化的紅細(xì)胞、清除細(xì)菌，因而脾切除后患者容易患有血液系統(tǒng)疾病及免疫缺陷[3,11]，從而容易感染，引起血小板增多進(jìn)而導(dǎo)致血栓形成[12-13]及增加癌癥的發(fā)病率[14]，甚至引起非常嚴(yán)重的脾切除術(shù)后感染。Kristinsson等[15]對(duì)8 149例非腫瘤原因行脾切除術(shù)患者長(zhǎng)達(dá)27年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，脾切除術(shù)后患者腦膜炎、肺炎、敗血癥、深靜脈血栓及肺栓塞等發(fā)病率增加了近3倍；而肺癌、肝癌、胰腺癌、淋巴瘤、白血病等發(fā)病率及死亡率也明顯增加。有研究表明[16]，保脾患者的生活質(zhì)量明顯高于切脾患者，脾切除者因體質(zhì)下降，容易疲乏、罹患上呼吸道感染等。但需要注意的是，惡性程度高的腫瘤常侵犯脾血管，此時(shí)保脾術(shù)式無(wú)法達(dá)到安全的無(wú)瘤切緣及規(guī)范的淋巴結(jié)清掃，因此，應(yīng)聯(lián)合脾切除。

2 LSPDP的適應(yīng)證及禁忌證

LSPDP的適應(yīng)證主要是經(jīng)過(guò)影像學(xué)檢查如B超、CT、MRI等確診的胰體尾部良性、交界性或體積較小(<4 cm)的低度惡性腫瘤，如無(wú)明確惡性證據(jù)的胰腺囊性腫瘤(包括漿液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤、胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液腫瘤、胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤等)、胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤(功能性胰島素瘤)、局限性慢性胰腺炎等[4,17]，并且腫瘤位置遠(yuǎn)離脾門，無(wú)明確血管及周圍臟器侵犯[18]。

LSPDP的禁忌證包括：胰體尾部惡性程度高；瘤體較大并壓迫或侵犯脾血管；有嚴(yán)重心、肺、肝、腎、腦功能障礙及脾腫大。需要注意的是，這種惡性程度高并壓迫或侵犯脾血管的胰體尾部腫瘤，均應(yīng)行周圍淋巴結(jié)清掃及聯(lián)合脾切除術(shù)[19]。

3 主要手術(shù)方式及其對(duì)比

保脾的關(guān)鍵是保留脾臟的血供，而脾動(dòng)、靜脈是脾臟最重要的血供來(lái)源，同時(shí)胃短、胃網(wǎng)膜左及胃后血管又是其最重要的側(cè)支循環(huán)，因此保留脾臟的胰體尾切除術(shù)包括以下幾種術(shù)式。

3.1 Kimura術(shù)式 1996年由日本學(xué)者Kimura等[20]率先報(bào)道。Kimura術(shù)在切除胰體尾的同時(shí)完整保留了脾動(dòng)靜脈，但需仔細(xì)處理脾動(dòng)靜脈胰腺段的細(xì)小分支，因此具有一定的技術(shù)難度[21]。Kimura術(shù)式不僅保留了脾臟的正常生理解剖結(jié)構(gòu)，還保證了脾臟的充沛血流量，從而最大程度上保留了脾臟過(guò)濾血液、清除細(xì)菌的功能，降低術(shù)后脾梗死與感染的幾率。胰體尾部腫瘤體積較小，且與脾動(dòng)靜脈無(wú)實(shí)質(zhì)性粘連、血管浸潤(rùn)及局部無(wú)急慢性炎癥的患者，應(yīng)首選此術(shù)式[6，17]。

Yongfei等[22]通過(guò)對(duì)644例接受Kimura術(shù)式患者的短期結(jié)果(手術(shù)時(shí)間、出血量、輸血率、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率及住院時(shí)間)、遠(yuǎn)期結(jié)果(復(fù)發(fā)、存活率與術(shù)后并發(fā)癥)進(jìn)行回顧分析，表明Kimura術(shù)是治療良性或低度惡性的胰體尾腫瘤安全、有效、可行的首選方法。

Kimura術(shù)因需處理脾動(dòng)靜脈在胰腺段的細(xì)小分支從而導(dǎo)致手術(shù)操作難度較大，手術(shù)技巧要求較高，術(shù)中操作必須仔細(xì)謹(jǐn)慎，否則有大出血并中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的風(fēng)險(xiǎn)，甚至保脾不成功[23]。最近有研究表明[24]，三維重建、3D打印技術(shù)可應(yīng)用于LSPDP的術(shù)前評(píng)估及手術(shù)指導(dǎo)，從而有效降低LSPDP(尤其Kimura術(shù)式)的操作難度與術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)，并提高手術(shù)成功率。此技術(shù)是通過(guò)對(duì)腹腔臟器、血管系統(tǒng)的三維重建，得到個(gè)體化的胰腺、血管、脾臟及腫瘤的三維重建模型，從而能三維立體地觀察患者胰體尾部腫瘤的大小、形態(tài)及其與脾臟、血管的關(guān)系。劉文瑛等[24]分析了22例接受3D技術(shù)指導(dǎo)的LSPDP患者，結(jié)果表明相較傳統(tǒng)LSPDP，3D指導(dǎo)的手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)中出血量及術(shù)后腹腔引流量更少，并且認(rèn)為3D打印技術(shù)可提高LSPDP的成功率與安全性，使手術(shù)更加精準(zhǔn)與微創(chuàng)。

3.2 Warshaw術(shù)式 1988年由Warshaw等[25]首次報(bào)道。術(shù)中分別用Hem-o-lok夾于脾動(dòng)靜脈根部及胃網(wǎng)膜左動(dòng)靜脈分叉部夾閉脾血管再先后離斷脾動(dòng)、靜脈，完全保留胃網(wǎng)膜左、胃短、胃后血管，以維持脾臟血供。因?yàn)槊馊チ藢?duì)胰腺段脾動(dòng)靜脈細(xì)小分支的解剖分離過(guò)程，因此手術(shù)相對(duì)容易，不僅可節(jié)約手術(shù)時(shí)間，還能減少術(shù)中出血量[5]。但最近也有研究表明，脾結(jié)腸韌帶中的側(cè)支血管及胃左血管也對(duì)脾臟的血供及血液回流起到一定作用，因此也應(yīng)一并保留[26]。Warshaw術(shù)式適于胰體尾部巨大良性腫瘤或低度惡性腫瘤壓迫或侵犯脾動(dòng)靜脈及脾動(dòng)靜脈分離解剖困難的患者。由于Warshaw術(shù)式整塊切除了可能受侵的脾血管，因此有助于提高腫瘤的根治，但有時(shí)脾臟會(huì)因側(cè)支循環(huán)的供血不足而發(fā)生脾梗死[27]。此外，脾靜脈回流受阻可能導(dǎo)致醫(yī)源性左側(cè)門脈高壓癥，進(jìn)而引起胃底及胃黏膜下靜脈曲張，甚至有破裂出血的可能[28]。

Kim等[29]通過(guò)對(duì)122例Warshaw術(shù)后患者的研究發(fā)現(xiàn)，脾梗死、胃底靜脈曲張的發(fā)生率分別為54.2%與20.5%，但在保守治療后均未出現(xiàn)需要外科治療的膿腫或靜脈曲張破裂出血。Miura等[28]通過(guò)對(duì)10例行Warshaw術(shù)患者長(zhǎng)達(dá)92個(gè)月的隨訪發(fā)現(xiàn)，胃周靜脈曲張、胃黏膜下靜脈曲張的發(fā)生率分別為70%與20%；類似地，Tien等[30]指出在術(shù)后6個(gè)月時(shí)，29.7%(11/37)的Warshaw術(shù)后患者CT檢查發(fā)現(xiàn)胃周靜脈曲張，8.1%(3/37)的患者還發(fā)現(xiàn)了胃黏膜下靜脈曲張，這些患者在45個(gè)月的長(zhǎng)期隨訪中既未觀察到進(jìn)展，也未觀察到出血，作者得出結(jié)論，胃周、黏膜下靜脈曲張的風(fēng)險(xiǎn)可在隨訪早期評(píng)估；Ferrone等[3]通過(guò)對(duì)158例Warshaw術(shù)后患者的研究發(fā)現(xiàn)，僅3例(1.9%)因脾缺血壞死導(dǎo)致感染、疼痛從而需要二次手術(shù)(腹腔引流或脾切除)，23%(15/65)的患者脾梗死面積小于10%，25%(16/65)的患者出現(xiàn)明顯的胃周靜脈曲張；以上患者均無(wú)肝硬化病史，且術(shù)后長(zhǎng)期隨訪結(jié)果顯示，均無(wú)靜脈曲張破裂出血的情況發(fā)生，表明Warshaw手術(shù)是安全、有效的。

3.3 改良的Warshaw術(shù)式 (1)結(jié)扎脾動(dòng)脈，保留脾靜脈。應(yīng)用于腫瘤與脾動(dòng)脈無(wú)法分離但能分離出脾靜脈的患者。術(shù)后脾血供靠胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈及胃短、胃后動(dòng)脈提供，脾靜脈區(qū)域回流正常，較Warshaw法更安全。(2)結(jié)扎脾靜脈，保留脾動(dòng)脈。應(yīng)用于腫瘤與脾靜脈無(wú)法分離但能分離出脾動(dòng)脈的患者。通過(guò)保留脾動(dòng)脈及其分支可使脾臟血供良好、脾周血流循環(huán)完好、回流正常。改良的Warshaw術(shù)式盡可能避免同時(shí)切除脾動(dòng)靜脈，從而最大程度保證脾臟血供的正常解剖，提高了脾臟保留成功率。黃鶴光等[31]報(bào)道了2例結(jié)扎脾動(dòng)脈、保留脾靜脈與2例結(jié)扎脾靜脈、保留脾動(dòng)脈的胰腺遠(yuǎn)端切除術(shù)，其中2例結(jié)扎脾靜脈的患者經(jīng)過(guò)2年的隨訪未出現(xiàn)胃底靜脈曲張。但遠(yuǎn)期有無(wú)區(qū)域性回流障礙尚不得而知，改良Warshaw術(shù)式的安全性、有效性尚待進(jìn)一步研究。

3.4 Kimura術(shù)式與Warshaw術(shù)式的對(duì)比評(píng)價(jià) Li等[32]通過(guò)Meta分析比較了Kimura術(shù)式與Warshaw術(shù)式，在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量方面后者可能具有優(yōu)勢(shì)，但在術(shù)后脾梗死、胃底靜脈曲張發(fā)生率方面，Warshaw 術(shù)式明顯增加。也有研究發(fā)現(xiàn)[22]，Warshaw術(shù)后之所以并發(fā)癥較Kimura多，是因脾動(dòng)、靜脈離斷后側(cè)支循環(huán)對(duì)脾臟的血供不足，且前者術(shù)后血小板水平常較后者高，容易造成血液高粘稠性，進(jìn)而增加了脾靜脈血栓形成、脾梗死的發(fā)生率。計(jì)嘉軍等[9]對(duì)來(lái)自亞洲及歐美地區(qū)的801例患者(Kimura 514例、Warshaw 287 例)進(jìn)行Meta分析后得出結(jié)論，兩者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、總并發(fā)癥發(fā)生率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而兩者脾梗死發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明在脾梗死發(fā)生率方面Kimura術(shù)式優(yōu)于Warshaw術(shù)式。Yoon等[33]評(píng)估了Kimura術(shù)后脾血管的短期與長(zhǎng)期通暢性，結(jié)果顯示隨著時(shí)間的推移，通暢性(尤其脾靜脈)有下降趨勢(shì)，存在脾靜脈阻塞、左側(cè)門脈高壓及胃周靜脈曲張的風(fēng)險(xiǎn)。但脾臟灌注似乎未受影響。Butturini等[4]的研究發(fā)現(xiàn)，Warshaw術(shù)后患者中，60%出現(xiàn)了胃底黏膜下靜脈曲張，相比之下，接受Kimura法治療的患者這一比例為22%，在長(zhǎng)達(dá)76個(gè)月的隨訪中，兩組患者均未觀察到靜脈曲張進(jìn)一步擴(kuò)大，也無(wú)任何消化道出血。Matsushima等[26]報(bào)道了17例Warshaw手術(shù)、7例Kimura手術(shù)，其中10例(59%)Warshaw患者、3例(43%)Kimura患者術(shù)后出現(xiàn)脾腫大，在Warshaw組，4例(24%)出現(xiàn)部分脾梗死，2例(12%)出現(xiàn)胃周靜脈曲張并經(jīng)內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)胃黏膜下改變，患者均經(jīng)保守治療后痊愈。

綜上，Warshaw術(shù)保留了側(cè)支循環(huán)對(duì)脾臟的血供，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，但術(shù)后胃周靜脈曲張及脾梗死發(fā)生率較Kimura術(shù)高。Kimura術(shù)因保留了脾臟的正常解剖結(jié)構(gòu)與功能，可減少脾梗死及胃底靜脈曲張的發(fā)生，但技術(shù)要求高、手術(shù)操作難度大，術(shù)中容易造成脾血管損傷，導(dǎo)致大出血，被迫中轉(zhuǎn)為Warshaw術(shù)或中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。但兩種術(shù)式在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。如果腫瘤體積較小，與鄰近組織、血管界限清晰(無(wú)實(shí)質(zhì)性粘連及血管浸潤(rùn))且局部無(wú)急慢性炎癥、解剖結(jié)構(gòu)清晰、操作可行性強(qiáng)，則首選Kimura術(shù)[34]。而Warshaw術(shù)式更適于良性腫瘤較大，存在壓迫或侵犯脾動(dòng)靜脈主干導(dǎo)致粘連嚴(yán)重及脾動(dòng)靜脈分離解剖困難的患者[35]。

4 術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)防治療

胰瘺是LSPDP最常見(jiàn)的并發(fā)癥，此外還有出血、脾梗死、胃周靜脈曲張等。

4.1 胰瘺 術(shù)后胰瘺是LSPDP術(shù)后最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的并發(fā)癥，常導(dǎo)致腹腔內(nèi)膿腫、胃排空延遲及術(shù)后出血等其他并發(fā)癥，發(fā)生率約為30%[36]。國(guó)際胰瘺研究小組(ISGPF)對(duì)術(shù)后胰瘺的標(biāo)準(zhǔn)定義為：術(shù)后3 d及以上腹腔引流液中胰淀粉酶的含量超過(guò)正常血清值上限的3倍為胰瘺；同時(shí)根據(jù)嚴(yán)重程度將其分為三個(gè)等級(jí)(A級(jí)、B級(jí)與C級(jí))；其中A級(jí)為生化漏；B級(jí)是在保守治療下需進(jìn)行介入血管造影、穿刺引流等有創(chuàng)操作；C級(jí)則指合并器官功能不全、需進(jìn)行二次手術(shù)或?qū)е禄颊咚劳鯷37-38]。因此術(shù)中應(yīng)選擇合適的閉合器釘倉(cāng)離斷胰腺，并用可吸收夾夾閉或用薇喬線縫合胰管殘端[39]，同時(shí)于胰腺殘端放置引流管、術(shù)后應(yīng)用生長(zhǎng)抑素及其類似物(奧曲肽)等[40]，積極預(yù)防胰瘺的發(fā)生。保證引流管通暢，并監(jiān)測(cè)引流液及淀粉酶的變化，以早期發(fā)現(xiàn)胰瘺。

4.2 術(shù)中出血 Kimura術(shù)式較常見(jiàn)，主要與術(shù)中分離脾血管胰腺段的細(xì)小分支有關(guān)。術(shù)中應(yīng)優(yōu)先分離脾動(dòng)脈并且動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免暴力牽拉撕扯造成血管壁撕裂或分支血管損傷，還可充分利用紗布?jí)浩戎寡?、吸引器清潔手術(shù)視野，以減少干擾[39]。

4.3 術(shù)后出血 多系術(shù)后胰瘺所致。因此預(yù)防胰瘺是關(guān)鍵，術(shù)中應(yīng)充分止血，關(guān)腹前仔細(xì)檢查有無(wú)活動(dòng)性出血，術(shù)后應(yīng)用止血藥物[39]。

4.4 脾梗死 Warshaw術(shù)式較常見(jiàn)。在脾臟梗死面積小于50%的情況下不用切脾，多采用保守治療(抗生素、腹腔引流)即可痊愈。如出現(xiàn)高熱、劇烈左上腹痛等相應(yīng)臨床癥狀并經(jīng)保守治療無(wú)效的大面積脾梗死時(shí)則需行脾切除術(shù)[3]。

4.5 胃周靜脈曲張 Warshaw術(shù)式較常見(jiàn)。研究表明[4]在所有出現(xiàn)胃周靜脈曲張的Warshaw術(shù)后患者中，曲張靜脈的直徑為5～15 mm，且均無(wú)破裂出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，表明晚期出血風(fēng)險(xiǎn)非常低，因此保守治療并定期復(fù)查即可。

LSPDP是安全、有效的，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后康復(fù)快，保留了脾臟的正常生理功能，對(duì)人體更有益。Kimura術(shù)式相較于Warshaw術(shù)式更具優(yōu)勢(shì)，可將Kimura術(shù)式作為L(zhǎng)SPDP的首選。