郭 崟，徐振明，李洪波，谷 泉，姜 鑫

沈陽(yáng)市第四人民醫(yī)院 耳鼻喉科，遼寧 沈陽(yáng) 110031

喉氣管狹窄是指各種原因引起的喉氣管軟骨支架、組織的損傷甚至缺失導(dǎo)致的喉氣管腔變窄甚至閉鎖，進(jìn)而使喉的通氣和發(fā)聲受到損害或完全缺失的一類疾病，常累及氣管上段[1]。喉氣管狹窄主要臨床癥狀為聲音嘶啞甚至失聲、漸進(jìn)性呼吸困難。喉氣管狹窄按其發(fā)病部位可分為聲門(mén)上型、聲門(mén)型、聲門(mén)下型及貫聲門(mén)型。臨床以聲門(mén)下型喉氣管狹窄較多見(jiàn)，主要累及環(huán)狀軟骨下緣以下部位。喉氣管狹窄的治療存在多種方式，因其狹窄部位、狹窄程度及病情損傷程度的不同，需要個(gè)體化治療。目前，治療喉氣管狹窄方法主要包括機(jī)械擴(kuò)張、激光手術(shù)+機(jī)械擴(kuò)張、低溫等離子消融術(shù)、鈦金屬支架等各種支撐器置入、藥物治療及開(kāi)放性手術(shù)治療。其中，使用較多的仍是手術(shù)治療，但經(jīng)臨床長(zhǎng)期隨訪觀察，各種治療方法均有其利弊，且遠(yuǎn)期效果并不理想，會(huì)出現(xiàn)再次狹窄[2-5]。本研究旨在比較頸前轉(zhuǎn)門(mén)肌皮瓣修復(fù)術(shù)與喉裂開(kāi)T管置入術(shù)治療喉氣管狹窄的臨床療效，為臨床治療喉氣管狹窄的術(shù)式選擇提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析自2015年1月至2019年12月于沈陽(yáng)市第四人民醫(yī)院耳鼻喉科住院行手術(shù)治療的33例喉氣管狹窄患者臨床資料，并依據(jù)手術(shù)方式將患者分為A組(n=14)與B組(n=19)。A組患者采用喉裂開(kāi)T形管置入術(shù)治療，B組患者采用頸前轉(zhuǎn)門(mén)肌皮瓣修復(fù)術(shù)治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：已行手術(shù)治療的喉氣管狹窄患者，且手術(shù)為我科同一高年資醫(yī)師主刀操作；患者臨床資料完整，且能配合完成術(shù)后回訪。A組患者男性11例，女性3例；平均年齡(58.3±5.6)歲；病程6個(gè)月至5年；喉氣管狹窄原因，外傷3例，醫(yī)源性氣管插管3例，喉癌術(shù)后7例，不明原因1例；依據(jù)Myer-Cotton(1994)標(biāo)準(zhǔn)[6]，輕度狹窄(Ⅰ度)2例，中度狹窄(Ⅱ度)7例，重度狹窄(Ⅲ～Ⅳ度)5例。B組患者男性14例，女性5例；平均年齡(61.7±4.8)歲；病程12個(gè)月至8年；喉氣管狹窄原因，外傷5例，醫(yī)源性氣管插管4例，喉癌術(shù)后9例，不明原因1例；依據(jù)Myer-Cotton(1994)標(biāo)準(zhǔn)，輕度狹窄(Ⅰ度)4例，中度狹窄(Ⅱ度)2例，重度狹窄(Ⅲ～Ⅳ度)13例。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法 患者術(shù)前均行頸部及喉CT或MRI、電子喉鏡等檢查，明確狹窄程度；檢查喉腔見(jiàn)有不同程度的瘢痕增生，肉芽形成，組織結(jié)構(gòu)粘連。(1)喉裂開(kāi)T管置入術(shù)?；颊呷⊙雠P、頭伸位，消毒并鋪無(wú)菌洞巾，行靜吸復(fù)合麻醉。行喉氣管正中裂開(kāi)，裂開(kāi)環(huán)狀軟骨，黏膜下切除瘢痕組織，盡量保留黏膜和軟骨支架，喉部軟骨缺損者可采用就近取材的原則，取組織瓣進(jìn)行喉修復(fù)重建(如帶蒂舌骨體、鼻中隔軟骨等)。充分?jǐn)U大喉氣管腔喉復(fù)位黏膜(黏膜缺損較多者可用帶狀肌筋膜進(jìn)行修補(bǔ))，對(duì)位縫合上下方正常的喉氣管黏膜，自切口向上置入T管。依據(jù)病變范圍和長(zhǎng)度修剪，成人使用T管一般為12 mm，T管長(zhǎng)端要超過(guò)狹窄達(dá)約1 cm，短端長(zhǎng)1.0～1.5 cm，逐層對(duì)位縫合頸前肌肉和筋膜?？p合氣管切開(kāi)處，利用絲線縫合固定T管。患者麻醉清醒后，及時(shí)用軟木堵塞T管外口,防止分泌物結(jié)痂阻塞T管主管。囑患者自口鼻呼吸，防止結(jié)痂影響呼吸。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素及激素霧化吸入，術(shù)后注意護(hù)理及吸痰，防止T管被痰痂堵塞。(2)頸前轉(zhuǎn)門(mén)肌皮瓣修復(fù)術(shù)?；颊呷⊙雠P、頭伸位，消毒并鋪無(wú)菌洞巾，行靜吸復(fù)合麻醉。頸正中垂直皮膚切口切開(kāi)皮膚及皮下組織，分離帶狀肌，顯露甲狀軟骨體，切開(kāi)環(huán)甲膜，裂開(kāi)環(huán)狀軟骨，顯露病變部位。切除喉內(nèi)大量瘢痕組織，清理喉口。切除病變側(cè)半喉瘢痕組織，制作轉(zhuǎn)門(mén)肌皮瓣約3 cm×5 cm。具體操作：在角形皮膚切口的上方和下方掀起皮瓣，注意保護(hù)頸廓肌，勿切斷，勿使之與三角形皮瓣分離；在頸外側(cè)，將皮瓣尖部和頸闊肌一起向內(nèi)掀起約1.5 cm，然后，將肌皮瓣向內(nèi)分離至中線，再向上和向下分離肌肉，形成雙蒂肌皮瓣備用；殘存同側(cè)胸鎖乳突肌時(shí)，制作肌皮瓣的下蒂時(shí)可包含該肌和肌前筋膜。翻轉(zhuǎn)皮瓣，利用皮瓣、剩余的喉組織及環(huán)狀軟骨重建喉腔。充分止血后，沖洗術(shù)腔，術(shù)后見(jiàn)喉腔較手術(shù)前明顯增大，關(guān)閉術(shù)腔，放置引流條(術(shù)后一般無(wú)需放置支撐物)，在毫無(wú)張力的情況下逐層縫合皮膚。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素及霧化吸入。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià) 術(shù)后門(mén)診定期復(fù)查或電話回訪24個(gè)月，定期進(jìn)行電子喉鏡檢查了解狹窄部位有無(wú)新生肉芽及瘢痕，了解患者術(shù)后呼吸緩解情況、聲音改善情況、傷口局部恢復(fù)狀態(tài)及頸部活動(dòng)有無(wú)疼痛及其他不適。本研究以術(shù)后堵管呼吸困難緩解、成功拔管、喉口局部周圍無(wú)肉芽及再次瘢痕形成為手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)。記錄患者術(shù)后拔管、隨訪期間再狹窄及并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以例(百分率)表示，比較采用Fisher確切概率法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后情況 本研究33例患者中，一次手術(shù)后成功拔管患者21例(63.6%)，術(shù)后堵管呼吸困難明顯緩解，除喉癌術(shù)后患者外，聲音嘶啞發(fā)音均較術(shù)前緩解。A組患者一次術(shù)后成功拔管6例(42.9%)，二次術(shù)后成功拔管5例(35.7%)，拔管時(shí)間4～12個(gè)月，平均拔管時(shí)間112.65 d。A組未能拔管的3例(21.4%)患者中，1例重度狹窄患者術(shù)后喉癌復(fù)發(fā)，行全喉切除術(shù)，未能拔管；2例中、重度狹窄患者為瘢痕體質(zhì)，未能拔管。B組患者一次術(shù)后成功拔管15例(78.9%)，二次術(shù)后成功拔管2例(10.5%)，拔管時(shí)間2～4個(gè)月，平均拔管時(shí)間87.34 d。B組未能拔管的2例(10.5%)患者中，1例重度狹窄患者術(shù)后感染，皮瓣壞死，未能拔管；1例重度狹窄者喉癌復(fù)發(fā)行全喉切除術(shù)，未能拔管。B組患者一次術(shù)后成功拔管率顯著高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組不同狹窄程度患者一次術(shù)后成功拔管率比較 A組輕度狹窄患者一次術(shù)后成功拔管率為100.0%(2/2)，中度狹窄患者一次術(shù)后成功拔管率為42.9%(3/7)，重度狹窄患者一次術(shù)后成功拔管率為20.0%(1/5)。B組輕度狹窄患者一次術(shù)后成功拔管率為75.0%(3/4)，中度狹窄患者一次術(shù)后成功拔管率為50.0%(1/2)，重度狹窄患者一次術(shù)后成功拔管率為84.6%(11/13)。兩組輕度、中度狹窄患者一次術(shù)后成功拔管率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。B組重度狹窄患者一次術(shù)后成功拔管率顯著高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 兩組患者術(shù)后均未造成吻合口裂開(kāi)，未出現(xiàn)術(shù)后咽、食管氣管瘺及明顯的喉返神經(jīng)損傷等。成功拔管患者呼吸困難均較術(shù)前明顯改善，不妨礙日常活動(dòng)，無(wú)頸部不適及活動(dòng)受限。除喉癌患者引起的喉氣管狹窄外，其余患者發(fā)音情況均較術(shù)前改善，不妨礙日常交流，且隨訪時(shí)間越久嗓音恢復(fù)情況越好。

喉裂開(kāi)T管置入組術(shù)后，因護(hù)理不當(dāng)導(dǎo)致痰痂堵塞T管3例，需到醫(yī)院進(jìn)行緊急吸引處理；局部肉芽形成5例；部分患者出現(xiàn)創(chuàng)口局部水腫，潰瘍及進(jìn)食嗆咳等。頸前轉(zhuǎn)門(mén)肌皮瓣修復(fù)組術(shù)后，喉口肉芽形成1例，門(mén)診進(jìn)行清除肉芽處理；部分患者出現(xiàn)皮瓣毛發(fā)生長(zhǎng)、痰液排出困難等。A組隨訪期間再發(fā)狹窄患者5例(35.7%)，原因?yàn)閭谔幦庋啃纬?，改為支撐喉鏡下激光切除術(shù)切除肉芽后拔管。B組隨訪期間再發(fā)狹窄患者1例(5.3%)，為皮瓣瘢痕攣縮導(dǎo)致，未再進(jìn)行手術(shù)，保持長(zhǎng)期帶管生存。術(shù)后隨訪24個(gè)月，B組再發(fā)狹窄發(fā)生率顯著低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

喉氣管狹窄的常見(jiàn)致病因素是各種外傷導(dǎo)致的軟骨骨折、缺損，不當(dāng)?shù)暮聿渴中g(shù)操作、持續(xù)性插管或氣管切開(kāi)等也是重要致病因素[3]。喉氣管狹窄臨床常見(jiàn)于外傷及喉癌術(shù)后[7]。目前，對(duì)于耳鼻喉科醫(yī)師，喉氣管狹窄的治療仍較棘手，尤其重度狹窄患者的治療更為困難[8]。喉氣管狹窄手術(shù)治療的關(guān)鍵是切除瘢痕組織、解除喉氣管狹窄，保持或重新修復(fù)喉支架，提供完整管腔并維持氣道黏膜完整性，以達(dá)到重建呼吸道、恢復(fù)喉功能的目的，并防止再次塌陷[7]。國(guó)內(nèi)喉氣管狹窄手術(shù)治愈率在60%～90%；國(guó)外報(bào)道顯示，其手術(shù)治愈率高達(dá)80%～90%[9-11]。盡管喉氣管狹窄的治療方法較多，但因其發(fā)病部位、狹窄程度及患者對(duì)術(shù)后預(yù)期的差異，一種術(shù)式無(wú)法適用于所有病變類型的喉氣管狹窄[12]。因此，術(shù)前應(yīng)完善相關(guān)檢查，明確狹窄程度、部位、長(zhǎng)度、周圍組織情況，對(duì)狹窄的分期、分型做出準(zhǔn)確判斷，進(jìn)而制定適合的手術(shù)方案。

本研究33例患者一次手術(shù)后成功拔管患者21例(63.6%)。B組患者一次術(shù)后成功拔管率為78.9%(15/19)，顯著高于A組的42.9%(6/14)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明頸前轉(zhuǎn)門(mén)肌皮瓣治療喉氣管狹窄效果優(yōu)于喉裂開(kāi)T管置入術(shù)。兩組輕度、中度狹窄患者拔管率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。B組重度狹窄患者拔管率顯著高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明兩種術(shù)式均可用于輕、中度喉氣管狹窄的治療，但對(duì)于重度喉氣管狹窄患者，頸前轉(zhuǎn)門(mén)肌皮瓣修復(fù)療效優(yōu)于喉裂開(kāi)T管置入術(shù)。A組患者再發(fā)狹窄5例，主要為喉口部位肉芽再生、傷口瘢痕形成，均需再次手術(shù)緩解呼吸困難；B組患者再發(fā)狹窄1例，原因?yàn)楹砜谔幙p線刺激肉芽增生。術(shù)后隨訪24個(gè)月，B組患者再發(fā)狹窄發(fā)生率為5.3%(1/19)，顯著低于A組的35.7%(5/14)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，喉氣管狹窄的治療應(yīng)結(jié)合患者術(shù)前病情程度、病變部位、病變范圍采取個(gè)性化治療方案。本研究中，頸前轉(zhuǎn)門(mén)肌皮瓣修復(fù)術(shù)在治療重度喉氣管狹窄中的效果優(yōu)于喉裂開(kāi)T型管置入術(shù)。