陳章

（廣東醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院（佛山市順德區(qū)龍江醫(yī)院），廣東 佛山 528318）

Pilon骨折指的是脛骨遠端關節(jié)面負重區(qū)發(fā)生骨折，通常是因扭轉暴力、軸向暴力導致，可伴隨或不伴隨脛骨遠端骨折[1]。這一骨折不僅會損傷脛骨遠端關節(jié)面，還會使軟組織受到嚴重創(chuàng)傷，而復雜閉合性脛骨Pilon骨折給臨床治療帶來了困難[2-3]。本文分析對復雜閉合性脛骨Pilon骨折患者行以兩切口四柱固定法治療的臨床效果，報告如下所見。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從我院擇取60例復雜閉合性脛骨Pilon骨折患者，其中男34例，女26例，病例擇取年齡范圍為23-70（44.23±5.12）歲，致傷原因：32例為交通事故傷、18例高處墜落傷、10例其他損傷；按Ruedi-Allgower分型：22例為II型、38例為III型。

1.2 方法 兩切口手術入路：首先通過氣囊止血帶充氣，并配合抬高患肢的方式，對患肢近端予以處理。之后做雙切口，找到關節(jié)面四柱，再從踝關節(jié)前內側切口入路，將前柱、內側柱顯露出來，以脛骨骨折線近側2 cm且脛骨嵴外側1 cm位置作為切口近端，以脛骨嵴為準進行延伸，直至體表上踝關節(jié)線投影處，在此處進行折轉，轉折角度控制在110°-130°，轉折方向為內踝，最終止于內踝尖1 cm處。將皮膚切開，并對皮下組織予以分離，之后對骨膜予以切開處理，再對骨膜進行剝離處理，注意向內下側骨方向進行，得到全厚軟組織瓣，之后將其向內側方向進行牽開，將踝前部顯露出來，同時顯露出內踝尖，注意避免對大隱靜脈產生損傷，將踝關節(jié)內側柱露出，以脛骨嵴方向為準，對伸肌支持帶予以切開處理，止于關節(jié)緣，找到脛骨前肌腱鞘管，之后對骨膜予以剝離處理，向前外側進行，將脛骨前柱關節(jié)面骨折塊顯露出來，包括Chaput結節(jié)。通過踝關節(jié)后外側切口顯露出外側柱和后柱，選擇健側臥位，以腓骨尖作為切口遠端，靠近腓骨后緣，同時向其近端方向進行，終點選擇在腓骨骨折線近端位置，通?？刂圃?-5 cm處，使皮膚向前移動，以便于找到骨外踝位置，之后向后側進行牽拉，從跟腱、腓骨長短肌間隙進入，之后向前將腓骨長短肌牽開，并向后將跟腱牽開，找到踝關節(jié)后柱位置，之后確定脛骨遠端，以脛骨方向為準，確定后柱骨折塊位置，同時確定踝關節(jié)囊位置。

手術方法：根據(jù)AO/ASIF原則開展，首先對腓骨長度進行復原，之后使脛骨遠端關節(jié)面復原，在干骺端補充骨塊，固定脛骨。選擇仰臥位或側臥位，通過后外側切口，將后柱、外側柱顯露出來，對其予以復位固定處理，使腓骨復位。在腓骨外科固定時，可以經(jīng)其遠端鋼板進行，也可以經(jīng)直型重建鋼板進行，使后踝關節(jié)面恢復至原位，并使踝關節(jié)后柱恢復至原位。在橈骨遠端固定上，可以經(jīng)小T形鋼板進行，當出現(xiàn)后側關節(jié)面塌陷情況時，可以通過以下兩種方式處理，一是取自體骨予以處理，二是經(jīng)同種異體骨植骨處理。經(jīng)前內側切口將內柱和前柱顯露出來，對踝關節(jié)予以牽引，使關節(jié)面塌陷、干骺端顯示出來，翻開前側骨折塊、內踝骨折塊，在直視條件下對塌陷關節(jié)進行復位，通過植骨的方式支撐骨缺損部位，先使Chaput結節(jié)骨折塊位置恢復正常，之后使前柱皮質骨骨折塊位置恢復正常，再使內踝位置恢復正常，并進行臨時固定處理，通過克氏針進行，在透視條件下觀察復位效果，得到滿意效果之后，通過小T形鋼板對前柱予以支撐固定，通過脛骨遠端內側解剖型鎖定鋼板對內踝、內側柱予以支撐固定，通過MIPPO技術進行，經(jīng)皮向脛骨遠端內側置入，同時置入多枚螺釘，以固定。

1.3 臨床觀察指標 通過美國矯形足踝協(xié)會（AOFAS）制定標準對所選研究對象的踝關節(jié)功能予以評估。評分為92分，且步態(tài)正常，無踝關節(jié)腫痛癥狀為優(yōu)；評分介于87-92分，步態(tài)正常，踝關節(jié)存在輕微疼痛癥狀為良；評分介于65-86分，步態(tài)正常，踝關節(jié)活動時有疼痛感為可；評分在65分以下，跛行，踝關節(jié)存在靜息痛或行走痛為差。

1.4 統(tǒng)計學方法 研究所得數(shù)據(jù)均經(jīng)統(tǒng)計學軟件（SPSS 17.0）分析，涉及到計量、計數(shù)兩種資料，分別以均數(shù)±標準差（Mean±SD）、率（%）兩種不同方式予以表達，另外經(jīng)t、χ2兩種不同方式予以檢驗，如果檢驗所得結果P＜0.05，則表示有意義。

2 結果

經(jīng)踝關節(jié)功能評價：47例優(yōu)、11例良、2例中，無差病例，優(yōu)良率為97.67%。

3 討論

本次研究中，針對復雜閉合性脛骨Pilon骨折患者行以兩切口四柱固定法治療，兩切口可以將踝關節(jié)四部分全部顯露出來，利用脛骨遠端前側切口可以將內外側柱顯露出來。在前內側切口運用中，需要保護皮瓣，同時對頸前肌腱鞘管予以保護，全層切開皮膚，在脛骨前內側將骨膜切開，對骨膜下剝離處理，將皮膚向外側牽開，并向外側方向將頸前肌腱鞘牽開，直至外側Chaput結節(jié)骨折塊部位，之后牽引踝關節(jié)，于直視條件下使塌陷關節(jié)面恢復正常位置[4]。選用T形鋼板對前柱進行固定，這一鋼板不僅具有較強的可塑性，而且比較薄，可以有效貼合脛骨遠端，適合在前柱固定中應用。如何需要復位固定前外側Chaput結節(jié)骨折塊，則需要在前外側小切口輔助飲用螺釘予以固定。需要注意的是，在脛骨外側固定中，若涉及到鋼板，則切口入路更難。通過脛骨遠端內側鎖定鋼板對內側柱骨塊予以固定，通過MIPPO技術進行，不需要對前內側切口入路進行擴大，可以避免軟組織創(chuàng)傷。

4 結語

對復雜閉合性脛骨Pilon骨折患者來說，采用兩切口四柱固定法治療不僅可以實現(xiàn)充分顯露的目的，達到滿意的復位效果，同時可以堅強固定，利于患者開展早期功能鍛煉，另外不會出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，對骨折愈合有利，可以取得良好的關節(jié)功能恢復效果，臨床價值顯著。