趙帥，王玉琦，劉志剛，劉曉程

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院心外科，天津300457

心力衰竭（以下簡稱心衰）是指心臟舒縮功能障礙、心室射血功能降低導(dǎo)致的臨床綜合征。全球約有37 000萬以上的心衰患者，我國心衰患者有1 370萬［1，2］。過去10 年來，心衰的治療如藥物治療、心室輔助裝置和心臟移植取得了重大進(jìn)展，但其病死率和發(fā)病率仍然很高。熱療作為一種輔助治療方式在心衰治療中受到了重視，包括反復(fù)熱水浸泡、芬蘭桑拿浴和日本和溫療法，其中和溫療法對慢性心衰（CHF）患者有明顯效果［3］。和溫療法是日本學(xué)者Tei 于1989 年發(fā)明的一種熱療形式，2007 年命名為“Waon therapy”。在日語中，Waon 意為舒緩溫?zé)岬幕謴?fù)患者身體與精神狀態(tài)，簡稱“和溫療法”。該方式采用遠(yuǎn)紅外干桑拿，患者在溫度均勻?yàn)?0 ℃的房間里待15 min 使核心溫度升高1.0～1.2 ℃，然后室外用毯子保暖30 min。桑拿前后對患者進(jìn)行稱重，喝水以補(bǔ)償出汗造成的體質(zhì)量減輕［4］。在日本指南中，和溫療法被定為心衰治療的Ⅰ類推薦［5］。本文對近年來和溫療法治療CHF的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 和溫療法對心衰患者的有效作用

1.1 和溫療法的急性血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng) Tei等［6］1995 年的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，CHF 患者在桑拿治療15 min后，心率增加20 ～25次/min，收縮壓無明顯變化而舒張壓降低，治療后心排量指標(biāo)升高，全身血管阻力明顯下降。Kihara 等［7］研究發(fā)現(xiàn)，CHF 患者桑拿后30 min 舒張壓較前明顯下降，二尖瓣舒張?jiān)缙谘魉俣龋‥）和二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙谘魉俣龋‥′）較前明顯增加，可以改善充血性心衰患者的急性左室舒張功能。以上研究表明，和溫療法可誘導(dǎo)體循環(huán)和肺循環(huán)的熱血管擴(kuò)張，降低心臟前負(fù)荷和后負(fù)荷，改善CHF 患者的血流動(dòng)力學(xué)和臨床癥狀。

1.2 重復(fù)和溫療法的慢性效應(yīng) Miyata 等［8］研究發(fā)現(xiàn)，對188 例輕中度CHF 患者和溫治療2 周后，血漿鈉尿肽（BNP）明顯降低，左室舒張末期直徑、左房內(nèi)徑明顯下降，射血分?jǐn)?shù)改善。一項(xiàng)Meta 分析顯示，每周5 次、持續(xù)2～4 周的和溫療法可顯著降低CHF患者BNP、心胸比，改善左室射血分?jǐn)?shù)［9］。Soba‐jima等［10］研究發(fā)現(xiàn)，和溫療法治療心衰后，患者的通用健康調(diào)查SF36-QOL 評分顯著提高，生活質(zhì)量明顯改善，NYHA 分級顯著降低。在反復(fù)桑拿的基礎(chǔ)上增加運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，更能有效改善CHF 患者的心功能和運(yùn)動(dòng)能力［11］。除上述作用外，重復(fù)和溫療法還可以有效改善患者心理精神狀態(tài)，促進(jìn)精神和身體放松，包括提高食欲、睡眠質(zhì)量和總體幸福感。

Tei 等［5］研究發(fā)現(xiàn)，晚期重度心衰住院患者在和溫治療后，NYHA 分級、6 min 步行距離和心胸比顯著改善，血漿BNP 的變化雖未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義但明顯降低。Miyamoto 等［12］發(fā)現(xiàn)，對晚期心衰患者和溫治療4 周后，血漿腎上腺素和去甲腎上腺素明顯降低，6 min步行距離顯著延長，左心室射血分?jǐn)?shù)增加，生活質(zhì)量改善。以上研究表明，和溫療法作為一種整體性溫?zé)峋徑獐煼?，對晚期心衰患者來說是一種舒適且安全的治療方法。

1.3 和溫療法的長期作用 和溫療法對CHF 患者短期的影響被證實(shí)安全且有效，但是患者出院后多大頻率的桑拿可保持其治療效果，停止桑拿后其有益效果能保持多長時(shí)間，這些問題目前還尚不清楚。Miyamoto 等［12］對重復(fù)和溫治療4 周后的15 例CHF 患者隨訪12 個(gè)月，發(fā)現(xiàn)有2 例死于心衰，其余的13例患者中桑拿浴減少了因心衰再入院的次數(shù)。Kihara 等［13］對出院后每周至少接受2 次和溫治療的CHF 患者隨訪5 年，總生存率為84.5%，和溫治療組有31%的患者因心衰再次住院或死于心臟病，對照組則為69%；Kaplan-Meier 分析表明和溫療法顯著降低了心臟事件的發(fā)生率，在60個(gè)月的隨訪中心臟事件的發(fā)生率減少了38%。以上研究表明，和溫療法可以減少患者再住院率及改善預(yù)后。

1.4 和溫療法的安全性 體溫過高可能導(dǎo)致心臟應(yīng)激，通常是心臟病和心衰患者的禁忌。在目前報(bào)道的關(guān)于和溫療法的研究中，所有患者均安全完成了治療，沒有病情惡化或死亡等致命事件發(fā)生。然而，為了保證患者治療過程中的安全，一些研究把可能不適用于該療法的患者排除在外，包括嚴(yán)重（中度以上）瓣膜狹窄、發(fā)熱、糖尿病、有癥狀性肺部疾病史、3 個(gè)月內(nèi)心肌梗死、植入心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器或起搏裝置、持續(xù)性室性心律失常史等［14］?；加谢顒?dòng)性傳染病、易發(fā)生直立性低血壓的患者也被排除在外。

2 和溫療法治療慢性心衰的機(jī)制

2.1 降低心臟前后負(fù)荷 適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行溫水浴可以通過誘導(dǎo)體循環(huán)和肺動(dòng)靜脈的血管擴(kuò)張［6］，降低心臟前后負(fù)荷。熱效應(yīng)導(dǎo)致靜脈擴(kuò)張容量增加，降低前負(fù)荷。治療后舒張壓明顯降低，全身血管阻力明顯下降，有效減輕患者的后負(fù)荷。由此，和溫療法的有效性部分是通過減少心臟前后負(fù)荷發(fā)揮作用的。2.2 改善內(nèi)皮功能 充血性心衰時(shí)血管內(nèi)皮功能障礙主要是由于內(nèi)皮一氧化氮合酶（eNOS）表達(dá)水平降低和一氧化氮（NO）生成減少所致。切應(yīng)力是增加eNOS 活性和刺激eNOS 表達(dá)的重要因素。Ki‐hara 等［15］研究發(fā)現(xiàn)，對CHF 患者和溫治療2 周后，血流介導(dǎo)的舒張百分率（FMD%）較基線值顯著增加。在桑拿治療期間增加的血流量可以增加切應(yīng)力，從而改善血管內(nèi)皮功能。Ikeda 等［16］研究也發(fā)現(xiàn)，4 周的重復(fù)和溫治療通過增加心輸出量和血流量增加切應(yīng)力，上調(diào)動(dòng)脈eNOS mRNA、eNOS 蛋白表達(dá)和NO產(chǎn)生，從而改善內(nèi)皮功能。

2.3 減少氧化應(yīng)激 氧化應(yīng)激是指抗氧化過程中活性氧（ROS）的過量產(chǎn)生。衰竭心肌中產(chǎn)生的ROS可以導(dǎo)致心衰的進(jìn)展［17］。超氧化物歧化酶（SOD）是一種關(guān)鍵的抗氧化酶，熱休克蛋白（HSP）27 和32 可以降低氧化應(yīng)激。Fujita 等［18］研究發(fā)現(xiàn)，采用4 周和溫治療的患者過氧化氫和BNP 濃度顯著降低，NO代謝物硝酸鹽和亞硝酸鹽增加。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，4周和溫治療后TO-2 型心肌病倉鼠的心臟4-羥基壬烯醛（4-HNE，一種氧化應(yīng)激的標(biāo)志物）免疫反應(yīng)活性低于未治療組，錳超氧化物歧化酶（Mn-SOD）、HSP27 和32 的心臟表達(dá)明顯上調(diào)，表明和溫治療可降低衰竭心臟的氧化應(yīng)激水平，從而改善心功能。

2.4 調(diào)節(jié)神經(jīng)體液因素 自主神經(jīng)系統(tǒng)通過控制交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)活動(dòng)來維持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)。Kuwahata 等［19］研究表明，和溫療法抑制CHF 患者交感神經(jīng)活動(dòng)水平。同時(shí)神經(jīng)體液檢測發(fā)現(xiàn)，治療組血漿去甲腎上腺素水平明顯下降。和溫治療通過增加心衰患者的副交感神經(jīng)活性和降低交感神經(jīng)活性，改善心功能。研究還發(fā)現(xiàn)，重復(fù)和溫治療可以減少CHF 患者的室性早搏和增加心率變異性，減少交感神經(jīng)活動(dòng)，改善室性心律失常［20］。

腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）和利鈉肽（NP）的激活在心衰的病理生理過程中起著核心作用。研究證明，重復(fù)和溫療法可以有效降低血漿BNP 和去甲腎上腺素水平［21］。2017 年進(jìn)行的WA‐ON-CHF 研究發(fā)現(xiàn)，接受ACEI 或ARBs 治療的心衰患者BNP 水平在和溫治療后顯著降低，表明RAAS抑制劑聯(lián)合和溫治療對RAAS 系統(tǒng)有顯著作用，反映兩種治療方法對血管舒張作用的增強(qiáng)［22，23］。

綜上所述，和溫療法在改善CHF 患者血流動(dòng)力學(xué)、內(nèi)皮功能、心臟大小、心律失常、神經(jīng)體液激素等方面已顯示出實(shí)質(zhì)性的臨床益處。和溫療法作為一種新的心衰治療輔助方式，在未來可能顯示出廣闊的前景。但是其對CHF 患者的長期效果仍需要一個(gè)更長的隨訪時(shí)間，更多的隨機(jī)多中心研究以證實(shí)。