張 恬，殷泉忠，沙江明，顧一航

（江陰市人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，江蘇 江陰 214400）

維生素D既往僅被認(rèn)為是一種與骨代謝關(guān)系密切的人體所必需的脂溶性維生素，通過參與鈣、磷代謝調(diào)節(jié)骨密度[1]。近年來隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)維生素D缺乏與很多老年慢性疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，包括內(nèi)分泌代謝性疾病、心血管疾病、骨骼肌肉疾病等。本文將從維生素D與老年代謝綜合征的相互作用進(jìn)行詳細(xì)的綜述，為臨床合理補(bǔ)充維生素D，積極防治老年慢性病提供方法和思路。

1 維生素D的代謝機(jī)制及流行病學(xué)概況

維生素D有內(nèi)外兩種來源。外源性維生素D又分為植物性食物來源的維生素D2及動(dòng)物性食物來源的維生素D3。90%的內(nèi)源性維生素D是由皮膚內(nèi)的7-脫氫膽固醇在特定波長(zhǎng)的紫外線（290～315 nm）作用下合成的，同時(shí)日照所合成的維生素D含量可保持動(dòng)態(tài)平衡，因日光可破壞皮下多余維生素D，故即使機(jī)體接受過度的日曬亦不會(huì)造成維生素D超量而出現(xiàn)中毒[2]。維生素D對(duì)疾病的發(fā)生、發(fā)展產(chǎn)生影響主要是通過調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能、減少相關(guān)炎癥反應(yīng)、抑制免疫反應(yīng)的方式實(shí)現(xiàn)的。此外，維生素D受體基因、羥化酶基因和維生素D結(jié)合蛋白基因的多態(tài)性也參與了疾病的發(fā)生。

2 老年代謝性綜合征（MS）

代謝性綜合征是指人體的蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物等物質(zhì)發(fā)生代謝紊亂的病理狀態(tài)，是一組復(fù)雜的代謝紊亂癥候群，其中心環(huán)節(jié)是肥胖和胰島素抵抗。2018版中國老年2型糖尿病診療措施專家共識(shí)指出：我國老年人群中糖尿病20.9%，糖尿病前期40%存在糖代謝異常，30%～50%患有血脂代謝紊亂，40%～70%患有高血壓病。同時(shí)，相比單純體重指數(shù)（BMI）增高，老年人群中更常見的是腹型肥胖。30%～40%老年人群患有代謝綜合征，即同時(shí)合并糖代謝紊亂、向心性肥胖、高甘油三酯血癥、高血壓病。僅有不到10%的人群無上述各項(xiàng)疾病。高血糖、血脂紊亂和高血壓三者并存將使心腦血管死亡風(fēng)險(xiǎn)增加3倍[3]。

3 維生素D和MS的關(guān)系

3.1 維生素D與老年高血糖

老年人由于胰島功能下降，容易發(fā)生糖代謝紊亂，引起高血糖甚至是糖尿病。老年人高血糖特點(diǎn)是更為嚴(yán)重的胰島素抵抗和胰島素代償性分泌增加。老年糖尿病患者中95%以上是2型糖尿病，國內(nèi)外多項(xiàng)研究表明老年2型糖尿病患者維生素D缺乏較普通老年人更為嚴(yán)重。維生素D水平可能通過以下兩方面影響血糖：維生素D可以通過調(diào)節(jié)胰腺組織中的維生素D依賴的鈣結(jié)合蛋白以及β細(xì)胞內(nèi)的維生素D受體（VDR）促進(jìn)β細(xì)胞合成、分泌胰島素。維生素D能夠升高鈣離子濃度，而胰島素分泌是一個(gè)鈣依賴的過程，故維生素D的缺乏導(dǎo)致鈣離子濃度低下，影響β細(xì)胞的分泌功。維生素D對(duì)胰島素敏感性的調(diào)節(jié)可以通過多條途徑參與其中。主要有：①1，25(OH)2D通過實(shí)現(xiàn)對(duì)骨骼肌細(xì)胞表面的微囊蛋白1表達(dá)水平的下調(diào)引起胰島素抵抗、糖代謝受損。②調(diào)節(jié)胰島素受體基因、PPARδ的表達(dá)水平，使胰島素敏感性增加。③參與鈣代謝的間接過程提高胰島素敏感性。④干擾細(xì)胞因子基因中的維生素D反應(yīng)元件、相關(guān)轉(zhuǎn)錄因子，影響炎癥因子的生成，提高胰島素敏感性。維生素D缺乏可能引起胰島β細(xì)胞功能低下及加重胰島素抵抗，最終導(dǎo)致2型糖尿病[4]。

3.2 維生素D與老年肥胖

肥胖是一種體內(nèi)脂肪過度蓄積和體重超常為特征的慢性代謝性疾病，其中，中心性肥胖和（或）腹型肥胖更具病理意義。肥胖會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的心血管事件，是心臟病和腦卒中最重要的危險(xiǎn)因素。老年肥胖患者與維生素D不足或缺乏密切相關(guān)的主要原因在于老年肥胖者對(duì)戶外活動(dòng)及健康飲食的依從性較差導(dǎo)致內(nèi)外源性維生素D攝入、合成功能障礙。其次，因脂肪組織對(duì)脂溶性的維生素D具有很強(qiáng)的吸收作用，而肥胖者機(jī)體脂肪組織較正常人群顯著增多，因此，機(jī)體維生素D分布容積擴(kuò)大，但可發(fā)揮生理作用的血清維生素D相對(duì)不足，生物利用度明顯減弱。另一方面，血清維生素D水平下降或相對(duì)不足均可促進(jìn)甲狀旁腺激素（PTH）分泌，PTH對(duì)脂肪組織的生理作用是通過調(diào)節(jié)脂肪合成細(xì)胞內(nèi)鈣離子水平的變化促進(jìn)脂肪合成增多、分解減少。此外，維生素D缺乏還可以促進(jìn)前脂肪細(xì)胞向脂肪細(xì)胞分化。因此，維生素D缺乏最終導(dǎo)致脂肪合成增多、引起肥胖。

3.3 維生素D與老年血脂異常

老年人即使體重指數(shù)在正常范圍正常也容易發(fā)生血脂代謝紊亂。目前對(duì)于老年人群維生素D與血脂代謝關(guān)系的研究結(jié)論并未達(dá)成一致，但大多數(shù)研究表明維生素D缺乏會(huì)導(dǎo)致血脂代謝異常。目前研究對(duì)維生素D水平下降導(dǎo)致血脂異常的機(jī)制尚處于探索階段。其中最可靠的解釋有以下幾點(diǎn)：①維生素D可促進(jìn)脂肪細(xì)胞鈣離子水平上升，增加脂肪酸合成酶活性，促進(jìn)脂肪細(xì)胞儲(chǔ)存脂肪并減少脂肪分解。當(dāng)血清維生素D水平下降，則引起脂肪細(xì)胞中鈣離子水平下降，脂肪酸合成酶活性及脂肪細(xì)胞存脂作用減弱，脂質(zhì)釋放進(jìn)入血循環(huán)，血清脂質(zhì)水平升高[5]。②具有活性的1，25(OH)2D或其類似物可減少單核細(xì)胞/巨噬細(xì)胞的促炎性細(xì)胞因子釋放，減低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）沉積。③1，25(OH)2D的抗氧化作用可以減少機(jī)體對(duì)LDL-C的攝取作用，減少泡沫細(xì)胞比例。LDL-C在巨噬細(xì)胞/吞噬細(xì)胞內(nèi)蓄積氧化、形成泡沫細(xì)胞，泡沫細(xì)胞最終形成脂肪條紋，參與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的構(gòu)成。

3.4 維生素D與老年高血壓

原發(fā)性高血壓是老年人最常見的慢性疾病之一，是老年人致死致殘的一個(gè)重要病因，且發(fā)病率呈逐漸升高趨勢(shì)。維生素D與高血壓的作用近年來也受到逐步關(guān)注。目前認(rèn)為維生素D與高血壓有關(guān)可能的機(jī)制有：①維生素D缺乏可以激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）。RAS系統(tǒng)起調(diào)節(jié)人體血壓、水電解質(zhì)平衡的作用， 但是過度的RAS激活是形成高血壓的重要原因。維生素D發(fā)揮降壓作用的途徑可能是通過抑制RAS系統(tǒng)激活或減少RAS系統(tǒng)中的某些物質(zhì)產(chǎn)生。當(dāng)維生素D受體所結(jié)合的活性維生素D減少，導(dǎo)致RAS系統(tǒng)降壓物質(zhì)分泌或合成減少，具有升壓作用的血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）分泌增多，導(dǎo)致血壓升高，其具體機(jī)制目前尚需進(jìn)一步探索。②維生素D對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的功能具有改善作用，維生素D的缺乏會(huì)引起血管內(nèi)皮的舒張功能下降；血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能受損可引起多種心血管疾病，導(dǎo)致具有舒張作用的物質(zhì)一氧化氮（NO）減少，促使血管舒張功能下降，動(dòng)脈壓升高。③促進(jìn)血管氧化應(yīng)激反應(yīng)。維生素D的代謝產(chǎn)物之一鈣三醇有增強(qiáng)高血壓患者腎動(dòng)脈的內(nèi)皮依賴性舒張反應(yīng)和抵抗動(dòng)脈內(nèi)氧自由基（ROS）的作用，可通過下調(diào)AngⅡ受體AT1 NADPH氧化酶亞單位（NOX-2 NOX-4 p67phox）和上調(diào)超氧化物歧化酶1（SOD-1）表達(dá)水平引起血壓下降。④增加胰島素抵抗[6]。維生素D同胰島β細(xì)胞表面的VDR結(jié)合，參與胰島β細(xì)胞的生長(zhǎng)和分化過程，提高機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性。同時(shí)維生素D所具有的降低血清游離脂肪酸的能力也可以起到胰島素的增敏作用，參與血壓調(diào)節(jié)，影響高血壓病的發(fā)生發(fā)展。⑤維生素D還可以興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)增加利鈉肽分泌，保護(hù)腎臟等。