劉永虎， 張靜瑜， 李 艷， 白少軍， 陳 娟， 馬愛玲

（1.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，銀川 750004； 2.寧夏醫(yī)科大學(xué)，銀川 750004；3.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院病理科，銀川 750004）

結(jié)節(jié)病（sarcoidosis）是一種原因不明、免疫介導(dǎo)的以非干酪性上皮細(xì)胞肉芽腫為病理特征的多系統(tǒng)性疾病。結(jié)節(jié)病通常發(fā)病年齡在50 歲以下，以20~40 歲居多。結(jié)節(jié)病的組織病理學(xué)主要表現(xiàn)為非壞死性肉芽腫，即上皮樣細(xì)胞和被淋巴細(xì)胞包圍的多核巨細(xì)胞以及非干酪樣壞死組成。結(jié)節(jié)病主要表現(xiàn)為雙側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大，肺部浸潤以及皮膚與眼的損壞多見，少見累及肝、脾，骨骼累及甚為罕見[1]。因結(jié)節(jié)病患者缺乏特異性癥狀及體征，造成早期診斷困難，容易漏診和誤診，為提高對胸內(nèi)及胸外結(jié)節(jié)病的認(rèn)識，減少誤診，本文對42 例結(jié)節(jié)病患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010 年6 月至2018 年6 月寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院通過組織病理學(xué)確診的42 例結(jié)節(jié)病患者，女性35 例（83.3%），平均年齡（51±13）歲；男性7 例（16.7%），平均年齡（53±10）歲，男女性別比為1∶5；農(nóng)民16 例（38.1%）、工人3 例（7.1%）、職員5 例（11.9%）、其他18 例（42.9%）。

1.2 方法

所有病例診斷均參照1994 年《結(jié)節(jié)病診斷及治療方案（第三次修訂稿草案）》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。對42 例結(jié)節(jié)病患者的一般資料、臨床癥狀、影像學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行回顧性分析。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀

咳嗽、咳痰22 例（52.4%）為主要癥狀，發(fā)熱3 例（7.1%），胸悶氣短4 例（9.5%），胸痛4 例（9.5%），體表腫物5 例（11.9%），乳腺腫物2 例（4.8%），皮疹2 例（4.8%）。

2.2 結(jié)節(jié)病臟器累及情況

42 例結(jié)節(jié)病患者中累及肺內(nèi)39 例（92.9%），胸膜18 例（42.9%），氣道20 例（47.6%），其中氣道黏膜累及出現(xiàn)氣道黏膜充血4 例（9.5%），氣道黏膜水腫7 例（16.7%），氣道黏膜顆粒/結(jié)節(jié)9 例（21.4%）；胸內(nèi)淋巴結(jié)累及42 例（100.0%），其中上縱隔淋巴結(jié)腫大42 例（100.0%），下縱隔淋巴結(jié)腫大30 例（71.4%），主動脈淋巴結(jié)腫大30 例（71.4%），肺門淋巴結(jié)腫大27 例（64.3%），外周淋巴結(jié)累及20 例（47.6%），皮膚6 例（14.3%），骨2 例（4.8%），脾臟、胰腺、腮腺各1 例（2.4%）。

2.3 確診方式

42 例結(jié)節(jié)病患者經(jīng)淋巴結(jié)穿刺活檢9 例（21.4%），胸腔鏡淋巴結(jié)/肺活檢17 例（40.5%），淋巴結(jié)穿刺活檢9 例（21.4%），皮膚活檢4 例（9.5%），開胸探查3 例（7.1%），乳腺切除、經(jīng)纖維支氣管鏡針吸活檢術(shù)（TBNA）、經(jīng)支氣管黏膜活檢（EBB）各2 例（4.8%），脾臟活檢、超聲支氣管鏡引導(dǎo)下支氣管針吸活檢術(shù)（EBUS-TBNA）、經(jīng)支氣管鏡肺活檢（TBLB）各1 例（2.4%）。

2.4 胸部影像學(xué)表現(xiàn)及X 線分期[3]

42 例結(jié)節(jié)病患者中0 期3 例（7.1%），1 期5例（11.9%），2 期20 例（47.6%），3 期13 例（31.0%），4 期1 例（2.4%）；肺影像學(xué)表現(xiàn)中，肺門淋巴結(jié)腫大27 例（64.3%），其中單側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大2 例（4.8%）、雙側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大25 例（59.5%）；肺內(nèi)小結(jié)節(jié)19 例（45.2%），肺實(shí)變/大結(jié)節(jié)21 例（50%），胸腔積液6 例（14.3%），支氣管擴(kuò)張1 例（2.4%），間質(zhì)纖維化1 例（2.4%），小葉間隔增厚26 例（61.9%），銀河征/結(jié)節(jié)星系征5 例（11.9%），結(jié)節(jié)樣聚簇9 例（21.4%），主要病灶位于結(jié)核好發(fā)部位27 例（64.3%）。

2.5 臨床誤診情況

11 例（26.0%）在外院被誤診為肺結(jié)核、腫瘤或其他疾病。

3 討論

結(jié)節(jié)病是一種原因不明、免疫介導(dǎo)的以非干酪樣壞死性肉芽腫為病理特征的全身系統(tǒng)性疾病[4]。近年來，隨著分子生物學(xué)及臨床診療手段的進(jìn)步，人們對結(jié)節(jié)病的認(rèn)識不斷提高，全球的結(jié)節(jié)病發(fā)病率有上升趨勢。中國是結(jié)節(jié)病發(fā)病率較低的地區(qū)，結(jié)節(jié)病在我國平均發(fā)病年齡為38.5 歲，30～40歲占55.6%，男女發(fā)病率之比為5∶7[5]。結(jié)節(jié)病發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前認(rèn)為結(jié)節(jié)病與感染、遺傳、免疫、環(huán)境暴露等因素相關(guān)，其中結(jié)核分枝桿菌作為結(jié)節(jié)病的可能病因被廣泛研究[6]。結(jié)節(jié)病患者缺乏特異性癥狀及體征，造成早期診斷困難，容易漏診和誤診，故需結(jié)合影像學(xué)及病理檢查等綜合診斷。

結(jié)節(jié)病肺外表現(xiàn)涉及皮膚、骨、骨關(guān)節(jié)、眼、心臟、淺表淋巴結(jié)、肝臟，甚至出現(xiàn)精神癥狀[7]。因其臨床表現(xiàn)和病理改變均缺少特異性，對以肺外表現(xiàn)為首發(fā)癥狀的結(jié)節(jié)病認(rèn)識不足，容易誤診。本研究中42 例結(jié)節(jié)病患者均有不同程度不適癥狀，主要癥狀為咳嗽、咳痰（52.4%）及體表腫物（11.9%），其次患者出現(xiàn)發(fā)熱、胸悶氣短、胸痛、皮疹等。結(jié)節(jié)病患者多為全身多系統(tǒng)受累，最常侵犯雙側(cè)肺門和縱隔淋巴結(jié)，90%以上的患者具有肺部表現(xiàn)，亦可出現(xiàn)雙肺彌漫病變、呼吸困難、葡萄膜炎、皮膚損害、關(guān)節(jié)炎、心律失常、共濟(jì)失調(diào)等癥狀，并且臨床表現(xiàn)程度不一。本組病例有4 例院外誤診為肺結(jié)核，2 例誤診為淋巴瘤，可能原因:①我國是結(jié)核病高發(fā)國家，部分結(jié)節(jié)病患者結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD 試驗(yàn)）表現(xiàn)為強(qiáng)陽性；②結(jié)節(jié)病患病率在我國低于歐洲，臨床醫(yī)師對其認(rèn)識不夠；③該病臨床表現(xiàn)多種多樣，不具特異性。

結(jié)節(jié)病肺影像學(xué)表現(xiàn)也同樣不具典型性，胸內(nèi)淋巴結(jié)增大是結(jié)節(jié)病最常見的表現(xiàn)，縱隔多組淋巴結(jié)增大伴一側(cè)肺門淋巴結(jié)增大占1%～7%，單發(fā)縱隔多組淋巴結(jié)增大少見[8]?？v隔內(nèi)的全部淋巴結(jié)均可受累，常多區(qū)同時(shí)發(fā)生，以中縱隔淋巴結(jié)增大最為常見，常見部位為主動脈肺動脈區(qū)、隆突下區(qū)及氣管旁淋巴結(jié)。結(jié)節(jié)病的縱隔淋巴結(jié)常同時(shí)發(fā)生腫大，可累及前、中、后縱隔，其中最常見的是前縱隔、主肺動脈窗和隆突下淋巴結(jié)[9]。常規(guī)胸部CT 對肺內(nèi)和胸膜下小結(jié)節(jié)顯示較為清晰，尤其是高分辨CT 掃描在肺結(jié)節(jié)病的診斷中價(jià)值更高。典型結(jié)節(jié)病肺影像學(xué)表現(xiàn)為雙側(cè)肺門對稱性淋巴結(jié)增大，同時(shí)伴有縱隔淋巴結(jié)增大，并可出現(xiàn)雙側(cè)或?qū)ΨQ分布的小結(jié)節(jié)、小葉間隔增厚等。結(jié)節(jié)病胸部CT 不典型表現(xiàn)主要有單側(cè)肺門淋巴結(jié)增大，伴或不伴縱隔淋巴結(jié)增大、實(shí)變、銀河征/結(jié)節(jié)星系征、結(jié)節(jié)樣聚簇征、反暈征等[10-12]。

病理檢查是確診結(jié)節(jié)病及結(jié)核病的重要手段，輔助診斷手段有PPD 試驗(yàn)、組織病理學(xué)抗酸染色、血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)換酶（ACE）。結(jié)節(jié)病的典型病理特征是非干酪樣壞死性肉芽腫，但其病理變化缺乏特異性，部分肉芽腫病灶中心可見局灶性纖維素樣壞死[13]。本組結(jié)節(jié)病肉芽腫病變中有30 例（71.4%）病灶為典型的非凝固壞死性肉芽腫，表現(xiàn)為多個(gè)由淋巴細(xì)胞、類上皮細(xì)胞及多核巨細(xì)胞反應(yīng)形成的肉芽腫性結(jié)節(jié)，有12 例（28.6%）結(jié)節(jié)病肉芽腫病灶出現(xiàn)灶性纖維素樣壞死。42 例結(jié)節(jié)病理組織抗酸染色均為陰性。胸內(nèi)結(jié)節(jié)病患者PPD 試驗(yàn)可呈現(xiàn)陽性乃至強(qiáng)陽性，陽性或強(qiáng)陽性發(fā)生率的高低與國家或地區(qū)結(jié)核病發(fā)病率有關(guān)[14]。結(jié)節(jié)病與肺結(jié)核從病理學(xué)角度同屬于肉芽腫類疾病，典型病例鑒別并不困難。但不典型結(jié)核病即增殖結(jié)核病理學(xué)表現(xiàn)為慢性肉芽腫不伴干酪樣壞死，抗酸染色陰性，與結(jié)節(jié)病肉芽腫從病理學(xué)上區(qū)分很困難。即使在進(jìn)行多種檢查后，仍有不少肉芽腫難以明確病因，并非每種以不明原因非干酪性肉芽腫為特征的疾病都是結(jié)節(jié)病[15]。因此，診斷胸內(nèi)結(jié)節(jié)病需要臨床和影像學(xué)表現(xiàn)一致，且一個(gè)或多個(gè)器官活檢顯示非干酪樣上皮樣肉芽腫，并排除增殖性結(jié)核病及非干酪樣肉芽腫性疾?。ㄈ缯婢凹纳x病等）方可確診[1]。