張 琪，董 然，李 俊

昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科，昆明 650000

膽總管結(jié)石是位于膽總管內(nèi)的結(jié)石，可引起膽源性胰腺炎、急性化膿性梗阻性膽管炎等臨床急危重癥。國內(nèi)最新指南[1]推薦無論有無癥狀，都應取石治療，當手術(shù)或者內(nèi)鏡治療風險高時才考慮保守治療。內(nèi)鏡取石是膽總管結(jié)石的首選方式。其中括約肌小切開術(shù)聯(lián)合內(nèi)鏡下乳頭大球囊擴張術(shù)是膽總管大結(jié)石的一線治療方法，能取出90%的大結(jié)石且減少對機械碎石術(shù)的需求[2]。此外有10%的膽管結(jié)石取出困難[3-4]。有文獻[4-5]報道，膽管結(jié)石的直徑與內(nèi)鏡取石成功率呈負相關。目前對于膽總管大結(jié)石的定義尚無統(tǒng)一定論。Dosh等[6]的研究認為結(jié)石橫截面大小、形狀與遠端膽管直徑的關系比結(jié)石縱向長度重要，將膽總管大結(jié)石定義為直徑≥15 mm且結(jié)石直徑與遠端膽總管直徑比>1。有研究[6-7]指出結(jié)石直徑>15 mm時，取石難度明顯增加，且取石方案與結(jié)石直徑有明顯相關性。目前國內(nèi)學者大多將結(jié)石直徑≥15 mm作為膽總管大結(jié)石的定義。碎石術(shù)是一種破壞結(jié)石的方法，以利于結(jié)石從膽管或胰管中通過、取出，在膽總管大結(jié)石的治療中發(fā)揮著至關重要的作用。以下就幾種碎石術(shù)進行介紹。

1 內(nèi)鏡下機械碎石術(shù)(edoscopic mechanical lithotripsy，EML)

1982年Demling等[8]首次使用EML，彌補了內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)術(shù)后大結(jié)石無法取出的缺陷。EML通過十二指腸鏡操作管道進入膽管，套住結(jié)石后，手柄緩慢將網(wǎng)籃收回外套管，從而收緊網(wǎng)籃破碎結(jié)石。目前已開發(fā)出取石碎石一體網(wǎng)籃、快速交換取碎一體網(wǎng)籃，在經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)期間即時即用，組裝簡便，無需特殊儀器。當括約肌小切開術(shù)+內(nèi)鏡下乳頭大球囊擴張術(shù)取石失敗時推薦使用EML[2]。Chang等[9]的研究發(fā)現(xiàn)EST術(shù)聯(lián)合EML取石成功率達到90%，是一種有效、安全的膽管結(jié)石治療方法。

EML受膽管結(jié)石及遠端膽管直徑的限制。一項回顧性研究[10]發(fā)現(xiàn)結(jié)石嵌頓、結(jié)石直徑≥30 mm、結(jié)石直徑與膽管直徑之比>1是機械碎石術(shù)失敗的重要預測因素。其最常見并發(fā)癥是：出血、膽道穿孔、急性胰腺炎、膽管炎、結(jié)石嵌頓。特異不良事件是網(wǎng)籃碰撞、網(wǎng)籃滯留、破裂、導絲斷裂或手柄破損[2]。Thomas等[11]的多中心回顧研究顯示，EML治療膽管結(jié)石并發(fā)癥的總發(fā)生率為3.6%，其中網(wǎng)籃滯留或破裂占1.7%，金屬絲斷裂占1.2%，手柄破裂占1.1%，穿孔/膽管損傷占0.5%。當EML失敗時，則可以使用經(jīng)口膽道鏡輔助碎石術(shù)、體外沖擊波碎石術(shù)、內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)、經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽管支架置入引流術(shù)等補救措施。

2 液電碎石術(shù)(electrohydraulic lithotripsy，EHL)/激光碎石術(shù)(laser lithotripter，LL)

1977年Koch等[12]首次將EHL用于人體膽管結(jié)石治療。EHL的原理是將同軸雙電探頭置于液體介質(zhì)(生理鹽水)中，通電引發(fā)高電壓，雙極探頭電極傳輸產(chǎn)生能量，能量通過液體介質(zhì)傳遞至結(jié)石表面從而破碎結(jié)石。使用過程中需保證液體持續(xù)沖洗，提供傳播介質(zhì)的同時保持鏡下視野清晰。在使用時探頭對準石頭，距離內(nèi)窺鏡尖端5 mm，距結(jié)石1～2 mm最佳[13]。1986年Lux等[14]首次成功地將LL用于膽管結(jié)石治療。探頭將特定波長的激光聚集在石頭表面形成等離子體，等離子體震蕩時的能量將結(jié)石碎裂，目前使用較多的為狄激光。一項回顧性研究[15]顯示EHL及LL的技術(shù)成功率分別為96.7% 和99%(P=0.31)，不良事件發(fā)生率為3.3%和5%(P=0.54)，差異無統(tǒng)計學意義；在手術(shù)時間上，EHL比LL明顯更長，分別是(73.9±33.5)min和(49.9±32.4)min，差異具有明顯統(tǒng)計學意義。另一項研究[16]則認為LL具有相對準確的靶向治療結(jié)石的優(yōu)勢，可減少周圍組織損傷。

EHL和LL需在經(jīng)口膽道鏡(peroral cholangioscope，POC)引導下進行。POC包括經(jīng)口膽道子母鏡(mother-baby POC)、SPYGlass單人操作膽道鏡系統(tǒng)(single-operator cholangiscopy，SOC)、經(jīng)口直接膽道鏡(direct peroral cholangioscopy，DPOC)。經(jīng)口膽道子母鏡又稱十二指腸鏡輔助的膽胰管鏡，膽道鏡通過十二指腸鏡的鉗道引導，自十二指腸乳頭到達膽管內(nèi)，因為其工作管道狹窄，注水、操作困難，膽道視野較小，膽道鏡易碎，設備昂貴，臨床應用受限[17]。SOC由美國波士頓公司開發(fā)，最初采用光纖技術(shù)而成像不佳，推廣應用受到了限制，2015年采用高分辨率數(shù)字技術(shù)，開發(fā)出數(shù)字化SPYGlass 單人操作膽道鏡系統(tǒng)(digital single-operator cholangiscope，D-SOC)，使圖像質(zhì)量達到最佳水平[18]。D-SOC的膽管鏡手柄包括2個關節(jié)控制旋鈕，可進行4向偏轉(zhuǎn)，全方位視野、兩個獨立的通道和Y端口適配器，可獨立充分沖洗而不會在膽管治療中造成意外超壓。鏡身尖端逐漸變細，使得插入簡單，可操作性提高[19]。Ogura等[20]的研究顯示D-SOC診斷膽道疾病的準確率為93%，敏感度為83%，特異度為89%，陽性預測值為83%，陰性預測值為100%；膽道鏡下鉗夾活檢準確率為89%,敏感度、特異度和陽性預測值均為100%，陰性預測值為90%；治療整體成功率為91%。2011年Itoi等[21]首次報道了新型DPOC。DPOC通過將纖細的膽管鏡由口腔插入，于十二指腸降段乳頭處經(jīng)十二指腸括約肌切開后進入膽管，只需要單人操作，附件通道較經(jīng)口膽道子母鏡更大，可同時進行沖洗、抽吸和治療操作，可提供高清的圖像[22]。經(jīng)過多次系統(tǒng)更新，近年已開發(fā)出第三代新型DPOC。Kulpatcharapong等[23]研究表明新型DPOC對膽管狹窄評估的敏感度、特異度及準確度分別為78%～100%，73%～100%和75%～93%；與傳統(tǒng)ERCP相比能更好的診斷膽道疾病。DPOC可用于無放射環(huán)境中，減少射線暴露，使膽道直接可視化，達到膽道檢查、膽道組織采樣、治療等目的。但仍有相應不足，受其鏡身直徑及長度的影響，在插入膽總管時，一般需要較大的十二指腸乳頭切開，同時使用輔助技術(shù)才能成功，頻繁的插入操作及較大的乳頭切開會增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[24]。因此在大規(guī)模應用前，對其安全性及規(guī)范化操作標準仍有待進一步研究。此外，膽道鏡下碎石術(shù)治療費用昂貴，且大約有13%～20%的患者需要重復膽道鏡檢查[25]，會造成相應的經(jīng)濟負擔。Deprez等[26]研究證明單一使用膽道鏡治療膽管困難結(jié)石時的整體手術(shù)費用較使用ERCP治療更低。但仍需要進行大量的前瞻性隨機試驗進一步證實。

EHL/LL的適應證是膽管大結(jié)石≥2 cm、解剖位置特殊的結(jié)石(mirrizi綜合征)、結(jié)石遠端膽道狹窄部位結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石及膽囊結(jié)石[4]。此外，當聯(lián)合EML時可以解決需要緊急碎石的情況[27-28]。同時，在明確膽道殘留結(jié)石上有明顯優(yōu)勢。Anderloni等[22]在36例困難膽管結(jié)石患者經(jīng)ERCP取石并造影檢查結(jié)果為陰性后使用POC，其中31例(86%)插管成功，31例中7例(22.5%)看到并清除殘留結(jié)石，無手術(shù)相關嚴重不良事件發(fā)生。最新研究[29]顯示D-SOC引導的碎石術(shù)對結(jié)石治療總體成功率達87.3%。Bang等[30]研究顯示SOC引導的激光碎石術(shù)(SOC-LL)的成功率較內(nèi)鏡下乳頭大球囊擴張術(shù)明顯升高，分別為93.9%和72.7%(P=0.002)；手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥比較無明顯差異。D-SOC引導的碎石術(shù)可作為膽管大結(jié)石患者的治療手段。

EHL/LL的并發(fā)癥有：出血、膽管炎、急性胰腺炎、十二指腸穿孔、膽管穿孔、膽道黏膜液電碎石相關熱損傷[2,31]。總體并發(fā)癥發(fā)生率2%～18%[32-33]。其中膽管炎是膽道鏡介入技術(shù)的最常見并發(fā)癥，有8.8%～13.9%的菌血癥發(fā)生風險，建議術(shù)前抗生素預防治療[2]。

3 膽管結(jié)石體外沖擊波碎石術(shù)(extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL)聯(lián)合內(nèi)鏡

體外沖擊波治療最初應用于腎結(jié)石治療。1985年Sauerbruch等[34]首次將ESWL用于膽囊結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石治療。其通過體外高壓震動波在不同介質(zhì)傳播時產(chǎn)生的應力作用將結(jié)石破碎[35]。治療前需通過ERCP、B超、X線等方法確定結(jié)石位置，破碎后再經(jīng)ERCP取出。使用適應證包括常規(guī)碎石取石技術(shù)失敗、結(jié)石壓塞嵌頓、解剖因素異常(如畢Ⅱ式術(shù)后)、不接受內(nèi)鏡或者手術(shù)取石治療的患者[35]。Tao等[36]研究顯示膽總管結(jié)石體外沖擊波治療(B-ESWL)聯(lián)合ERCP與單純ERCP在第一次取石成功率上無明顯差異(74.2% vs 71.1%，P=0.135)，但二次取石清除率更高(84.4% vs 51.6%,P=0.018)；B-ESWL手術(shù)時間更短[(43±21)min vs (59±28)min，P=0.034]，機械碎石使用率更低(20% vs 30%，P=0.025)；巨大結(jié)石清除效果顯著(80.0% vs 40.0%，P=0.016)，術(shù)后并發(fā)癥無明顯差異。多項研究[37-38]表明ESWL隨后的內(nèi)鏡摘除總成功率達到90%～95%。其常見并發(fā)癥有：胰腺炎、膽管炎、出血、膽道梗阻、膽絞痛。特異的并發(fā)癥有：周圍軟組織損傷、皮膚瘀斑、紫癜、局部血腫形成[2,39]。不良事件發(fā)生率在30%～40%[40]。B-ESWL操作復雜，技術(shù)要求高，需多次沖擊波碎石，同時需要泌尿外科醫(yī)生協(xié)同，目前臨床較少用于膽管結(jié)石治療。

4 內(nèi)鏡下碎石術(shù)后膽管引流

膽總管大結(jié)石是ERCP取石治療后膽管炎的危險因素[41]。反復、長時間的膽管內(nèi)操作，殘留的結(jié)石碎片或泥沙性結(jié)石等都會造成并發(fā)癥的發(fā)生。經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)作為一種外引流手段，保持膽管通暢，可直接觀察膽汁形狀，必要時行沖洗及負壓吸引等操作。研究[42]表明，ENBD可減少EST和反復結(jié)石摘除患者的膽管炎的發(fā)生率。對于安置的時間，國內(nèi)學者饒賽賽等[43]結(jié)合患者ERCP前后的體溫、白細胞數(shù)、總膽紅素等指標，建議對術(shù)前沒有感染征象的患者置管3 d，對胰腺炎及膽管炎的患者安置5 d。ENBD通過鼻腔引流，會造成患者的不適感，合并有胃食管靜脈曲張、凝血功能異常時禁止使用。

對不能耐受ENBD或結(jié)石未能取凈時，建議行內(nèi)鏡逆行膽管支架置入引流術(shù)[2]。內(nèi)鏡逆行膽管支架置入引流術(shù)可用于內(nèi)鏡無法清除的膽管結(jié)石，尤其是老年和手術(shù)高?；颊遊44]。有研究表明置入膽管支架可導致結(jié)石體積減小，機制尚不明確，考慮可能是結(jié)石與支架因呼吸運動及膽汁的流動反復摩擦所致[45-46]。作為長期置入治療方式適用于預期壽命短的患者[47-48]。膽管支架有移位、造成膽管感染等風險，應3～6個月行ERCP更換或者移除[2]。目前開發(fā)出一種新型的膽道自發(fā)性螺旋移位支架[49]，在初期研究中安全性及療效可觀。

5 總結(jié)

目前EML、膽道鏡引導的EHL/LL、ESWL被歸類至難治性膽管結(jié)石的先進ERCP技術(shù)中。碎石術(shù)在清除膽總管大結(jié)石中有著舉足輕重的地位。膽管結(jié)石碎石治療正向著個體化、安全化、高效化的方向發(fā)展。