尹 龍 易 文 侯曉強(qiáng)

(三峽大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院[宜昌市中心人民醫(yī)院] 中醫(yī)科， 湖北 宜昌 443003)

2019 年12月以來，新型冠狀病毒感染的肺炎(corona virus disease 2019，COVID-19)在國內(nèi)外迅速蔓延。本病屬于中醫(yī)疫病范疇，病因?yàn)楦惺芤哽逯畾狻Ｖ嗅t(yī)雖無法如現(xiàn)代醫(yī)學(xué)分離出“戾氣”為新冠病毒，但對(duì)于疫病的診治歷經(jīng)千年，已經(jīng)具備較成熟的辨治經(jīng)驗(yàn)。外感熱病的辨證體系包括傷寒六經(jīng)辨證和溫病衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證。疫病的辨治可以參考外感熱病，通過對(duì)“戾氣”作用于人體后患者癥狀、病史等分析，辨為某一可以識(shí)別的證型，然后進(jìn)行論治。中醫(yī)治療重在調(diào)節(jié)人體陰陽平衡，改善人體內(nèi)環(huán)境或免疫力，從而祛除邪氣，包括病毒、細(xì)菌或真菌等[1]。中西醫(yī)結(jié)合治療COVID-19在改善患者癥狀、縮短病程、延緩疾病進(jìn)展、降低死亡率等方面具有明顯優(yōu)勢，可在疫情防治過程中發(fā)揮積極作用[2]。本文根據(jù)本地區(qū)COVID-19的中醫(yī)臨床診治經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合理論和實(shí)踐談?wù)剬?duì)本病的看法。

1 COVID-19屬“溫疫”

漢代張仲景《傷寒雜病論》序言：“余宗族素多，向余二百，建安紀(jì)年以來，猶未十年，其死亡者，三分有二，傷寒十居其七?！睆募膊〉母咚劳雎释茰y當(dāng)時(shí)的傷寒可能包括疫病，而從原文中偏重桂枝湯、麻黃湯及四逆湯等方藥的運(yùn)用，其時(shí)的疫病可能為“寒疫”。明代吳又可在《溫疫論》中首次提出“夫疫者，感天地之戾氣也。戾氣者，非寒、非暑、非暖、非涼，亦非四時(shí)交錯(cuò)之氣，乃天氣別有一種戾氣”[3]，“戾氣”是對(duì)導(dǎo)致溫疫的邪氣的總稱，如“新型冠狀病毒”等傳染病病原。清代劉松峰《松峰說疫》中將疫病分為三類：寒疫、溫疫和雜疫。其分類清晰完備，簡潔而切用于臨床，有類陳無極提出的“三因?qū)W說”。“戾氣”不在風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火等外感“六淫”范圍之內(nèi)，顯然也不是內(nèi)傷痰飲、瘀血等邪氣。那么引起COVID-19的“戾氣”屬性到底是溫是寒或是雜氣？這是指導(dǎo)臨床治療COVID-19的關(guān)鍵問題。范逸品等[4]認(rèn)為COVID-19 屬于中醫(yī)學(xué)“寒疫”范疇，提出首要治法為辟穢解毒，同時(shí)要及時(shí)運(yùn)用活血化瘀、通腑攻下和補(bǔ)益正氣等方法，起到對(duì)疾病“截?cái)嗯まD(zhuǎn)”的作用。

我們認(rèn)為COVID-19屬于溫疫，“戾氣”的屬性為溫。首先，從發(fā)病季節(jié)氣候特點(diǎn)來看，武漢區(qū)域氣候中心氣候監(jiān)測顯示，2019～2020年冬季全省平均氣溫6.8℃，較常年同期偏高1.5℃，為強(qiáng)暖冬。氣候是判斷邪氣屬性的重要因素之一，冬暖氣候決定了戾氣的屬性偏溫。其次，從患者臨床表現(xiàn)來看，大部分早期患者臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、干咳為主要表現(xiàn)，無惡寒、身痛、流清涕等，舌苔以黃膩苔多見，脈象以滑數(shù)為主，這些都符合人體感受溫邪的特點(diǎn)。第三，從疾病的整個(gè)發(fā)病過程來看，臨床大部分患者臨床辨證始終在氣分、三焦，符合溫病發(fā)病的規(guī)律。因此，可以將COVID-19歸屬溫疫。李寶樂等[5]提出疫病屬于溫病之一，除了八綱臟腑辨證，應(yīng)遵循清代溫病學(xué)家葉天士所創(chuàng)之衛(wèi)氣營血辨證。

有中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為COVID-19屬于中醫(yī)“濕毒疫”范疇，從根本上是由“疫”邪引起，“濕”邪為患[6，7]，“戾氣”屬性中是否有濕邪？湖北境內(nèi)有長江、漢江，河流總長5.92萬公里，湖泊總面積2 983.5平方公里，可見湖北水資源豐富；2019～2020年冬季，全省平均總降水量179.9毫米，較常年同期偏多6成；自然環(huán)境中水濕較盛，湖北人飲食偏肥甘厚膩，因而湖北地區(qū)人群體質(zhì)特點(diǎn)中濕氣也是偏盛的。從臨床癥狀來看，患者多苔膩，或黃或白，為濕邪侵犯的表現(xiàn)。且濕性粘滯，從新冠病毒少變異、病程中病情少傳變、證候多屬邪留三焦的特點(diǎn)來說符合濕邪的發(fā)病規(guī)律。但濕邪是來源于“戾氣”還是人體體質(zhì)則很難分辨。新冠病毒經(jīng)飛沫及接觸途徑傳染，“戾氣”自口鼻而入，由鼻入于肺，由口入于胃?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰“諸濕腫滿，皆屬于脾”，在人體有脾濕、胃濕不同。“肺為儲(chǔ)痰之器，脾為生痰之源”，臨床患者多舌苔膩而干咳無痰，是濕邪在胃不在肺，故濕邪多為體質(zhì)因素。有部分患者舌苔粘膩而似苔非苔，為挾穢濁之氣，故亦有外感濕邪因素，是疫邪挾濕，而非疫邪為濕邪。如清代醫(yī)家吳貞所著《傷寒指掌》中記載：“大疫發(fā)時(shí)，或挾寒，或挾暑，所謂兼六淫也”。

2 病位在肺

臨床實(shí)踐表明COVID-19臨床主要損傷呼吸系統(tǒng)和血液系統(tǒng)，除此之外還可累及脾臟、心臟和血管、肝臟及腎臟，甚至出現(xiàn)多器官功能衰竭。

COVID-19的發(fā)病規(guī)律與溫病的發(fā)病規(guī)律相同。清代葉天士在《溫?zé)嵴摗防锾岢觥皽匦吧鲜埽紫确阜?，逆?zhèn)餍陌保梭w感受溫邪后，邪氣自口鼻而入，首先侵犯肺臟，若病情控制不佳，可發(fā)生傳變引起心包病變。肺主氣屬衛(wèi)，其合皮毛，故云在表，且肺開竅于鼻，因此，肺臟是保護(hù)人體不受疫病侵犯的主要屏障。新冠病毒主要經(jīng)飛沫傳播，由呼吸道而入肺，患者會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、氣喘等癥狀，在肺部CT上表現(xiàn)為小斑片影、浸潤影、磨玻璃影等改變，正是“戾氣”犯肺衛(wèi)的表現(xiàn)。Chen等[8]對(duì)99例COVID-19患者臨床資料和流行病學(xué)史的分析報(bào)告顯示，患者臨床表現(xiàn)為咳嗽者占82%，氣促者占31%。大部分COVID-19患者的病位在肺，只有約5%的危重癥患者屬于病情傳變后出現(xiàn)了病位的改變[9]。臨床患者中衛(wèi)氣營血辨證以氣分多見，可見衛(wèi)分及營血分；三焦辨證以上焦為主，可及中下二焦，即楊栗山所謂“雜氣由口鼻入三焦，怫郁內(nèi)熾”。

《溫疫論》中提到溫疫初期病位在膜原，“邪自口鼻而入，則其所客，內(nèi)不在臟腑，外不在經(jīng)絡(luò)，舍于伏脊之內(nèi)，去表不遠(yuǎn)，附近于胃，乃表里之分界，是為半表半里，即《針經(jīng)》所謂橫連膜原是也?！钡P(guān)于“膜原”的部位并不清楚?！稖?zé)峤?jīng)緯》解釋為：“膜原乃人脂內(nèi)之膜也。然邪之由鼻入者，必先至肺，由口入者，必先至胃，何以云必歸膜原？此不可解者也，若云在內(nèi)之邪必由膜原達(dá)外，在外之邪必由膜原入內(nèi)，則似矣”[10]。由此可見膜原乃與皮膚相對(duì)而已，“傷寒之邪，自毫竅而入；時(shí)疫之邪，自口鼻而入”，外感傷寒邪氣，由皮膚腠理而入經(jīng)絡(luò)臟腑，太陽為表，陽明為里，少陽為半表半里；外感溫疫從口鼻而入肺胃，肺及胃腸之黏膜為里，皮膚為表，膜原為半表半里。膜原與少陽相對(duì)應(yīng)。少陽為經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)概念，而膜原近于解剖系統(tǒng)概念。膜原又稱“募原”，解剖組織名，泛指膈膜或腸胃之外的脂膜[11]。諸家愈說愈繁，不過多生歧義，并不能創(chuàng)造新的理論以指導(dǎo)實(shí)踐[12]。膜原之半表半里論乃受《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》六經(jīng)的影響，只是清代溫病辨證體系形成前的雛形。

又有以六經(jīng)立論者認(rèn)為COVID-19屬太陽病。太陽為一身之藩籬，為膀胱經(jīng)腑所主。傷寒與疫病的不同吳又可曾詳細(xì)論述：“傷寒感邪在經(jīng)；時(shí)疫感邪在內(nèi)”，他認(rèn)為溫疫與傷寒邪氣侵犯人體的途徑和部位均不同，雖然后期都能傳胃，但在初期卻根本不同，故COVID-19病位在太陽經(jīng)的說法欠妥。

3 病機(jī)特點(diǎn)為熱、濕、瘀、毒

吳又可指出“夫疫乃熱病也，邪氣內(nèi)郁，陽氣不得宣布積陽為火，陰血每為熱摶”。喻嘉言說：“濕溫一證，即藏疫癘在內(nèi)，一人受之則為濕溫，一方受之則為疫癘”。余師愚曰：“疫既曰毒，其為火也明矣”，“疫證乃外來之淫熱，非石膏不能取效”。王孟英曰：“疫證皆屬熱毒，不過有微甚之分耳”。由此可見，“戾氣”多屬熱邪，疫病多為熱病。外邪入里，里濕為合者，發(fā)為濕溫證。濕熱蘊(yùn)肺，肺氣宣降失職，濕阻為咳，熱閉為喘。濕勝則咳嗽痰多，色黃或白；熱勝則干咳少痰，呼吸困難，甚則肺氣不降，出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征等。我們臨床所見以濕熱證多見，與有關(guān)報(bào)道一致[13]。正如《溫?zé)峤?jīng)緯》所載：“熱得濕則郁遏而不宣，故愈熾；濕得熱則蒸騰而上熏，故愈橫，多變局”。

若熱入營血，血液受擾，血行失常，導(dǎo)致熱郁血瘀。濕熱留連導(dǎo)致氣機(jī)失常，“氣行則血行，氣滯則血瘀”，也可導(dǎo)致血瘀；患者表現(xiàn)為舌質(zhì)紫暗，舌下絡(luò)脈瘀滯，為瘀血之象。實(shí)驗(yàn)室檢查提示D二聚體水平升高、凝血功能異常等可作為參考?！岸尽痹谥嗅t(yī)學(xué)中，一是指存在于自然界中具有生物活性的一類致病因子，包括細(xì)菌、病毒等病原微生物等，傳染性、致病力強(qiáng)；疫毒邪氣作為致病因子，起病急驟，傳變迅速。二是邪盛即為毒[14]。有因疫毒閉肺，熱氣盛極化火為毒，氣血兩燔證，即西醫(yī)所謂“炎癥風(fēng)暴”，患者臨床表現(xiàn)為高熱、喘息氣促，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸衰竭，肺部影像學(xué)迅速進(jìn)展。瘀、毒的情況在臨床相對(duì)少見。

4 治療重分消濕熱

COVID-19的治療應(yīng)堅(jiān)持辨病與辨證結(jié)合。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、理化檢查及病毒核酸檢測明確診斷，臨床以輕型、普通型及重型為多見，中醫(yī)辨治可分為濕重于熱型、濕熱并重型、熱重于濕型三種證型，治療以清熱化濕為主，葉天士云：“氣病不傳血分，而邪留三焦……彼則和解表里之半，此則分消上下之勢”。同時(shí)要針對(duì)疫毒在衛(wèi)氣營血和臟腑部位的不同而確立治法方藥，如喻嘉言提出具體治法：“上焦如霧，升而逐之，兼以解毒；中焦如漚，疏而逐之，兼以解毒；下焦如瀆，決而逐之，兼以解毒”，強(qiáng)調(diào)按三焦病位不同而給予邪氣以出路。濕重于熱型臨床表現(xiàn)為惡寒發(fā)熱或無熱，倦怠乏力，干咳，胸悶，脘痞，舌質(zhì)淡或淡紅，苔白膩，脈濡等，治療以達(dá)原飲加減。達(dá)原飲出自吳又可《溫疫論》，方藥組成：檳榔、厚樸、草果仁、知母、芍藥、黃芩、甘草。王孟英曰“又可達(dá)原飲，必濕盛熱微者可用，未可執(zhí)為定法”。濕熱并重型臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，咳嗽痰少，或有黃痰，胸悶氣促，動(dòng)則氣喘。舌質(zhì)紅，苔黃膩或黃燥，脈滑數(shù)。治療以甘露消毒丹加減。甘露消毒丹出自《醫(yī)效秘傳》，全方化濕辟穢，清熱解毒。方中滑石、茵陳清熱利濕，黃芩清熱燥濕，瀉火解毒，三藥相合，共為君藥；濕熱留滯，易阻氣機(jī)，故臣以石菖蒲、藿香、白豆蔻行氣化濕；佐以連翹、射干、薄荷以清熱解毒散結(jié)。王孟英以其為“此治濕溫時(shí)疫之主方也”。熱重于濕型臨床表現(xiàn)為發(fā)熱不解，口干，干咳少痰，無汗或少汗，舌紅，苔黃，腹脹便秘，脈數(shù)。治療用宣白承氣湯加減。宣白承氣湯出自《溫病條辨》，方藥組成為生石膏、生大黃、杏仁、瓜蔞皮。恢復(fù)期氣陰兩虛型患者表現(xiàn)為食欲不振，口干咽燥，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。治以沙參麥冬湯加減。肺脾氣虛型患者表現(xiàn)為熱退乏力，氣短汗出，唇干納差，苔少或花剝，脈細(xì)或細(xì)數(shù)。治以六君子湯加減。

5 預(yù)防宜補(bǔ)氣化濕

中藥預(yù)防疫病的組方原則主要有三個(gè)方面。首先，“戾氣”屬邪氣，人體正氣是對(duì)抗邪氣的主要力量，扶助正氣，尤其是衛(wèi)氣，是防止感染疫病的重要方法之一，首選玉屏風(fēng)散。玉屏風(fēng)散由黃芪、白術(shù)、防風(fēng)組成，有補(bǔ)肺益氣、實(shí)衛(wèi)固表之功效，還具有調(diào)節(jié)免疫力的作用。其次，疫病多挾穢濁之氣，藿香、佩蘭等芳香氣味的中藥具有避穢化濁的功效，因而服用或佩戴芳香類藥物也是預(yù)防疫病的方法之一。疫為熱，“戾氣”屬毒邪，清熱解毒類中藥也可以幫助預(yù)防疫病，貫眾、金銀花、連翹等中藥具有抗病毒的作用。補(bǔ)氣、化濕、解毒三類藥物合用構(gòu)成了中醫(yī)預(yù)防疫病的基礎(chǔ)方。如湖北省新冠肺炎預(yù)防2號(hào)方由黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、貫眾、金銀花、佩蘭、陳皮等組成。北京、天津等地區(qū)的13項(xiàng)含中藥處方的中醫(yī)藥預(yù)防新冠肺炎的方案中多用黃芪、玉屏風(fēng)散等中藥和方劑補(bǔ)“正氣”；北方8個(gè)地區(qū)多使用麥冬、玄參等滋陰潤燥中藥，南方5個(gè)地區(qū)多用蒼術(shù)、藿香等芳香除濕中藥，預(yù)防方案體現(xiàn)了因時(shí)因地制宜的原則[15]。此外，還應(yīng)重視隔離病原、起居有節(jié)、調(diào)節(jié)情志、飲食營養(yǎng)、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等預(yù)防措施。

總之，COVID-19屬疫病中的溫疫，“戾氣”的性質(zhì)為熱，應(yīng)參考衛(wèi)氣營血及三焦辨證體系進(jìn)行辨證論治，不可按傷寒六經(jīng)辨證，治療方法應(yīng)以清熱利濕為主，具體用藥應(yīng)因地制宜才能取得好的療效。中醫(yī)治療疫病已經(jīng)有數(shù)千年的歷史，如何將歷史經(jīng)驗(yàn)整理成適用于現(xiàn)代的辨證論治體系，與西方醫(yī)學(xué)體系攜手共進(jìn)，闡明中醫(yī)治疫的科學(xué)價(jià)值，有待進(jìn)一步研究和探索。