梁永會 周法庭 楊 琳

(三峽大學 第一臨床醫(yī)學院[宜昌市中心人民醫(yī)院] 急診科， 湖北 宜昌 443003)

稀料是一種混合性有機溶劑，醫(yī)學界稱之為死亡之水，又稱油漆稀釋劑，俗稱香蕉水，為易燃、易揮發(fā)、有花香氣味的無色透明液體[1]。對肝、腎、心、肺、神經(jīng)、橫紋肌等器官有毒性作用[2,3]。我科2018年1月～2019年1月共收治4例誤服稀料致急性中毒病例，經(jīng)治療后痊愈出院，現(xiàn)報告如下。

1 病例摘要

1.1 病例1

患者，男，38歲，誤服稀料40 mL左右，服用后立即出現(xiàn)頭暈、乏力、胸悶、氣促、頻發(fā)嘔吐，嘔吐物為黃色胃內(nèi)容物，伴咽喉至上腹燒灼痛，呼吸可聞及香蕉氣味。誤服4 h后來院，既往史無特殊。入院查體：體溫36.5℃，脈搏112次/min，呼吸24次/min，血壓135/84 mmHg，SpO294%，昏睡狀態(tài)，雙瞳3.0 mm，等大等圓，對光反射遲鈍，頸軟，雙肺呼吸音粗，無干濕啰音，心率112次/min，律齊，無雜音，腹軟，上腹壓痛(+)，肝區(qū)叩擊痛(+)，無反跳痛，腸鳴音5次/min，四肢肌力不配合，肌張力不亢，病理反射未引出。輔助檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)11.2×109/L，中性粒細胞百分比82%；尿常規(guī)：蛋白(+)。自然狀態(tài)下動脈血氣：pH 7.31，PaO297 mmHg，PCO230 mmHg，HCO3-16.4 mmol/L，乳酸8.0 mmol/L。心電圖：ST-T輕度異常，竇性心動過速。肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶108 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶122 U/L，總膽紅素正常范圍。腎功能、淀粉酶、凝血四項、頭胸部CT結(jié)果均正常。入院后治療：①立即口服400 mL石蠟油，再行20 000 mL清水洗胃；②全胃腸洗消：洗胃后立即口服20%甘露醇250 mL+活性炭粉30 g、20%甘露醇250 mL+思密達30 g，1次/d，持續(xù)4 d，首次4 h內(nèi)服完[4]；③血液灌流：入院4 h內(nèi)開展灌流，采用HA330樹脂灌流器，48 h內(nèi)灌流3次，首次與第2次間隔約12 h，每次2 h；④護肝、護胃、營養(yǎng)支持治療：還原性谷胱甘肽1.8 g，1次/d，奧美拉唑注射液40 mg，2次/d。首次血液灌流后患者神志清醒，灌流48 h后復查動脈血氣、心電圖、肝酶恢復正常。

1.2 病例2～4

患者，男，32～45歲，誤服稀料20～40 mL后1～2 h入院。3例患者均有頭暈、乏力、嘔吐癥狀，呼吸可聞及香蕉氣味。2例患者出現(xiàn)咽喉至上腹灼痛，查體：3例患者均神志清楚，1例患者上腹壓痛。輔助檢查：2例患者血常規(guī)：白細胞計數(shù)>10.0×109/L，中性粒細胞百分比>80%；尿常規(guī)：蛋白(±～+)；3例患者肝腎功能、淀粉酶、凝血四項、心電圖、頭胸部CT結(jié)果均正常，2例患者上腹CT亦未見異常。治療：①口服石蠟油200～400 mL后清水洗胃；②全胃腸洗消；③血液灌流4 h內(nèi)開展，1例患者灌流1次自動出院，另外2例患者灌流3次。3例患者首次灌流后中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀均消失。

2 討論

稀料一般由2種及以上化學品混配而成，其化學成分包括苯類、醇類、酯類、酮類、醚類、鹵代烴類和石油制劑，其中以苯類和鹵代烴類居多[1]。苯、甲苯、二甲苯均為脂溶性有機物，可阻礙神經(jīng)細胞氧化還原反應(yīng)，影響神經(jīng)遞質(zhì)合成與釋放，麻醉神經(jīng)系統(tǒng)，導致意識不清、興奮抽搐，致中樞損害。鹵代烴類直接抑制細胞核分裂，干擾細胞生成素對紅細胞的刺激作用，削弱造血干細胞的復制功能，可致急性肝衰竭、中毒性腎損害[5]。不同有機溶劑間毒性差異較大，混合后往往毒性增強。稀料通過呼吸道、消化道、皮膚等途徑進入人體，導致中樞神經(jīng)、心血管、呼吸、消化及血液系統(tǒng)等多臟器功能損害。不同中毒途徑所致臨床表現(xiàn)亦有差異[1]。消化道途徑主要表現(xiàn)為肝損害：谷丙/谷草轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素升高，出凝血時間延長，急性進行性肝壞死甚至肝性腦??；神經(jīng)系統(tǒng)可出現(xiàn)頭暈、意識模糊及毒物原發(fā)損害和肝性腦病所致昏迷；呼吸系統(tǒng)可引起氣促、呼吸困難、呼吸衰竭；心臟損害可表現(xiàn)為束支傳導阻滯、ST段下移；胃腸道表現(xiàn)為輕中度黏膜糜爛、出血；血液系統(tǒng)表現(xiàn)為血小板減少、凝血功能下降、出血傾向，還可誘發(fā)細胞突變而導致白血病[6,7]。另有文獻報道急性稀料中毒可引起高鐵蛋白血癥、代謝性酸中毒[2,3]。

4例患者中樞神經(jīng)癥狀和消化道癥狀最為顯著，除病例1外，其余病例臨床表現(xiàn)較輕。病例1實驗室檢查：肝功能異常、心電圖ST-T下移、代謝性酸中毒，符合稀料中毒的毒理變化。病例1服用稀料較多，中毒時間較長，出現(xiàn)了肝功能下降、心肌受損、代謝性酸中毒等損害，但經(jīng)過積極充分的血液灌流和藥物治療后得以迅速恢復；病例2～4來院時間較早，早期干預治療及時，避免了病情進一步惡化。本組4例患者的成功診治充分說明綜合治療合理有效，特別是血液灌流的早期開展起到了重要作用。

治療注意事項：①禁忌催吐：因稀料易揮發(fā)，催吐極易誤吸，引起吸入性化學性肺炎。②先服用“液體石蠟油”再洗胃：石蠟油為胃腸道不吸收的礦物油，根據(jù)化學物質(zhì)的相似相溶原理，石蠟油可溶解親脂性毒物，從而減少脂溶性毒物的吸收。③全胃腸洗消：全胃腸洗消是一種新式消化道排毒法[8]。甘露醇導泄、活性炭和思密達吸附毒物，三者混合有助于吸附胃腸道毒物，促進毒物的排泄。由于毒物重復吸收，建議4d完成療程，以減少毒物的再吸收。對所有口服中毒患者，均應(yīng)常規(guī)進行全胃腸洗消，但合并腸梗阻時禁止使用，也不推薦單獨使用甘露醇、硫酸鎂等導瀉藥物[8]。④早期血液灌流：血液灌流通過吸附作用，能有效凈化血液中脂溶性毒物、蛋白結(jié)合率高的物質(zhì)及中分子物質(zhì)[5]。王劍茹等[5]和張錫剛[9]研究證實，早期血液灌流是急性稀料中毒治療最關(guān)鍵、最有效的方法。本文4例患者4 h內(nèi)即進行血液灌流，灌流后臨床癥狀、實驗室檢查各項指標均明顯好轉(zhuǎn)，特別是肝功能灌流前后變化顯著。結(jié)合相關(guān)研究，建議稀料中毒患者應(yīng)在入院4 h內(nèi)盡早開展血液灌流[8,10]。為防止毒物再吸收并改善肝功能，血液灌流療程至少3次，強調(diào)首次與第2次間隔12 h左右。

有研究報道，使用亞甲藍、大劑量維生素C、高壓氧及換血治療可逆轉(zhuǎn)稀料中毒引起的高鐵蛋白血癥[2,3]。Agin等[2]通過對42名稀料中毒患兒進行分析，發(fā)現(xiàn)其主要臨床表現(xiàn)為高鐵蛋白血癥和低氧血癥，并推薦使用亞甲藍和N-乙酰半胱氨酸進行藥物治療，并未采取血液灌流等血液凈化治療。國內(nèi)外稀料中毒臨床表現(xiàn)和治療的差異仍有待進一步研究。目前，國內(nèi)外尚無急性稀料中毒出現(xiàn)遲發(fā)癥狀和遠期后遺癥的報道。本文3例患者(1例失訪)出院后1月、3月復查肝腎功能正常，無遲發(fā)癥狀，有無遠期后遺癥仍需隨訪觀察。