王芳園 周 暢

(三峽大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院[宜昌市中心人民醫(yī)院] 超聲科， 湖北 宜昌 443003)

心房顫動(dòng)(atrial fibrillation，AF)是臨床常見的心律失常類型，與心血管疾病死亡率的增加密切相關(guān)[1]。AF的發(fā)病機(jī)制目前有幾大經(jīng)典假說(多子波折返假說、局灶激動(dòng)假說、肺靜脈波學(xué)說等)，左心房的結(jié)構(gòu)重構(gòu)和電重構(gòu)形成了AF發(fā)生、發(fā)展的基礎(chǔ)。射頻導(dǎo)管消融術(shù)(radiofrequency catheter ablation，RFCA)作為AF的治療方法，其安全性和有效性已得到廣泛認(rèn)同，但其術(shù)后4年內(nèi)AF復(fù)發(fā)率仍高達(dá)49.9%[2]。那么，如何降低AF復(fù)發(fā)率是近年來臨床研究工作的熱點(diǎn)。隨著多普勒超聲技術(shù)的發(fā)展，其檢測的相關(guān)指標(biāo)可用于評估AF復(fù)發(fā)，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。本文將圍繞多普勒超聲通過評估相關(guān)指標(biāo)用于預(yù)測RFCA術(shù)后AF復(fù)發(fā)的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 多普勒超聲預(yù)測RFCA術(shù)后AF復(fù)發(fā)的理論基礎(chǔ)

AF發(fā)生早期可誘發(fā)心房的電生理及離子通道特征變化，即心房電重構(gòu)。心房電重構(gòu)可與心房功能重構(gòu)相伴發(fā)生，其主要機(jī)制為L型鈣通道表達(dá)下調(diào)，動(dòng)作電位時(shí)程和不應(yīng)期縮短，從而形成易于維持AF的正反饋環(huán)，快速性AF得以持續(xù)發(fā)生[3，4]。隨著AF的進(jìn)一步發(fā)展，心房肌膠原纖維的含量和構(gòu)型發(fā)生改變，導(dǎo)致心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)，加劇局部組織的傳導(dǎo)阻滯、折返，形成維持AF的異?；|(zhì)。心房電重構(gòu)、功能重構(gòu)和結(jié)構(gòu)重構(gòu)的協(xié)同作用是AF發(fā)生和維持的核心環(huán)節(jié)[5]。因此，心房重構(gòu)相關(guān)的心房纖維化及維持其病理狀態(tài)的異常心房基質(zhì)的形成是構(gòu)成RFCA術(shù)后AF復(fù)發(fā)的病理生理基礎(chǔ)[6]。另外，消融術(shù)后肺靜脈傳導(dǎo)恢復(fù)、非肺靜脈觸發(fā)灶的存在也可導(dǎo)致AF復(fù)發(fā)。盡管肺靜脈傳導(dǎo)恢復(fù)是大部分AF術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因，但研究發(fā)現(xiàn)，在極晚期復(fù)發(fā)(術(shù)后12月或以上)患者中，其復(fù)發(fā)的機(jī)制主要在于AF基質(zhì)改變,而不僅是肺靜脈傳導(dǎo)恢復(fù)[7]。可見，術(shù)前心房基質(zhì)的改變極大地影響了RFCA術(shù)后AF的復(fù)發(fā)，且復(fù)發(fā)率與AF的觸發(fā)和維持機(jī)制有關(guān)。因此，通過多普勒超聲技術(shù)評估AF患者術(shù)前心房結(jié)構(gòu)和功能改變，可為預(yù)測RFCA術(shù)后AF復(fù)發(fā)提供參考。

2 功能性預(yù)測因子

2.1 左室充盈指標(biāo)

AF患者因左心房壓力超負(fù)荷導(dǎo)致左心室充盈壓隨之增高，并通過房室瓣口觸發(fā)左心房持續(xù)功能重構(gòu)，易化AF復(fù)發(fā)[8]。因此，左心室充盈壓在整個(gè)病程中具有概括左室收縮和舒張功能的作用[9，10]。通過多普勒超聲可測得心腔中血流速度和瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)速度，如E(二尖瓣口舒張?jiān)缙谘鞣逯?、A(二尖瓣口舒張晚期血流峰值)、e′(二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙诜逯颠\(yùn)動(dòng)速度)等，可反映左心室與左心房間的壓力階差，從而評估左心室充盈壓[11，12]。

Masuda等[13]發(fā)現(xiàn)，在215例多次行RFCA的患者中，平均E/e′>14是多次(1.4±0.5次)RFCA術(shù)后AF復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測因子。Fornengo等[14]研究發(fā)現(xiàn)，心房壁間隔側(cè)的E/e′≥11是預(yù)測AF復(fù)發(fā)的最佳因子，提示不同壁的E/e′可能是心臟不良事件的預(yù)測因子，但測量間隔側(cè)和側(cè)壁與測量單個(gè)位置相比無明顯差異[15]。另外，當(dāng)左室射血分?jǐn)?shù)正常(>50%)時(shí)，E/A>0.75且E/e′>10.7或者E/A≤0.75能反映左室舒張功能障礙。Hu等[16]對83名陣發(fā)性AF患者RFCA術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，左室舒張功能障礙在AF復(fù)發(fā)患者中所占比例高于未復(fù)發(fā)患者(66.7%比33.8%)，提示左室充盈障礙是AF術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測因子。

左室功能障礙相關(guān)的心房重構(gòu)與導(dǎo)管消融術(shù)后的AF復(fù)發(fā)率呈正相關(guān)，而研究人群、隨訪期時(shí)長、不同AF類型消融程序不一致等均對左室充盈指標(biāo)的預(yù)測價(jià)值造成影響。多普勒超聲技術(shù)可通過檢測左心室充盈壓的變化，以E/e′或E/A等預(yù)測指標(biāo)而替代心導(dǎo)管檢查，在術(shù)前有效評估左心室充盈壓，反映左房重構(gòu)程度，對預(yù)測AF的術(shù)后復(fù)發(fā)有較好價(jià)值[17，18]。

2.2 左心耳血流速度

左心耳血流速度(left atrial appendage flow velocity，LAAFV)是較好的AF復(fù)發(fā)預(yù)測指標(biāo)，主要包括左心耳排空速度(left atrial appendage emptying velocity，LAAEV)和左心耳峰值流速(left atrial appendage peak flow velocity，LAAV)，不僅能反映左心耳(left atrial appendage，LAA)功能，還能反映左心房收縮功能重構(gòu)[19]。Ma等[20]對120例AF患者RFCA術(shù)后隨訪12個(gè)月發(fā)現(xiàn)， LAAEV≤32 cm/s時(shí)預(yù)測術(shù)后復(fù)發(fā)的敏感性為90%，特異性為86%。Kanda等[21]對53例持續(xù)性AF患者術(shù)后隨訪12個(gè)月，發(fā)現(xiàn)LAAV≤28 cm/s時(shí)預(yù)測術(shù)后復(fù)發(fā)的敏感性為62%，特異性為69%，預(yù)測準(zhǔn)確率為63%。因此，左心房和LAA功能受損的AF患者具有較高的術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，LAAFV能敏感地反映心房重構(gòu)的程度，是可靠的AF復(fù)發(fā)預(yù)測因子。

2.3 左心耳壁運(yùn)動(dòng)速度

與脈沖多普勒測量LAA血流速度相比，通過組織多普勒成像測量LAA壁運(yùn)動(dòng)速度能更早的檢測出LAA功能受損[22]。Ariyama等[23]發(fā)現(xiàn)，LAA功能參數(shù)比左房功能或結(jié)構(gòu)重構(gòu)參數(shù)對預(yù)測AF復(fù)發(fā)的敏感性更高，當(dāng)LAA收縮期頂部運(yùn)動(dòng)速度小于10.5 cm/s時(shí), 其預(yù)測術(shù)后復(fù)發(fā)的敏感性為76.5%，特異性為79.2%。其原因可能是，隨著AF病程的進(jìn)展，LAA功能改變早于左心房重構(gòu)；且LAA功能下降可導(dǎo)致左房的儲(chǔ)存器和收縮功能降低，加劇心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)，形成維持AF的異?；|(zhì)并導(dǎo)致AF復(fù)發(fā)。因此，LAA血流速度和LAA壁運(yùn)動(dòng)速度作為LAA功能參數(shù)預(yù)測術(shù)后復(fù)發(fā)的敏感性較高。

3 傳導(dǎo)性預(yù)測因子

心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)的病理表現(xiàn)為心房的肥厚、擴(kuò)大及纖維化，引起心房電壓降低和心房傳導(dǎo)時(shí)間延長[24]。左房電壓降低可促進(jìn)AF的延續(xù)，加重心房間傳導(dǎo)的延遲[25，26]。由多普勒超聲技術(shù)結(jié)合心電圖獲得多普勒衍生參數(shù)，是常規(guī)多普勒超聲參數(shù)的延伸，其測量方法簡單、快速、重復(fù)性高，可用于評估心臟電機(jī)械傳導(dǎo)障礙，彌補(bǔ)常規(guī)多普勒超聲指標(biāo)評價(jià)左房重構(gòu)的不足。

3.1 PA-A間期

體表心電圖P波(導(dǎo)聯(lián)II)開始至脈沖波多普勒舒張晚期二尖瓣血流峰速(A波)的傳導(dǎo)時(shí)間為PA-A間期。Chao等[27]研究發(fā)現(xiàn)，PA-A間期與AF的復(fù)發(fā)有明顯相關(guān)性，當(dāng)PA-A間期≥160 ms時(shí)預(yù)測術(shù)后AF復(fù)發(fā)的敏感性為80.6%，特異性為70.8%。PA-A間期延長反映了左房增大和電生理激活時(shí)間的延長，在心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)的早期，早于心房增大即可出現(xiàn)心房間的傳導(dǎo)延遲和激活時(shí)間延長，從而促進(jìn)心房持續(xù)重構(gòu)。

3.2 PA-a′間期

PA-a′間期是從心電圖P波(導(dǎo)聯(lián)II)開始到二尖瓣環(huán)外側(cè)壁組織多普勒a′峰頂點(diǎn)的時(shí)間間隔。AF患者的PA-a′間期既反映了心房重構(gòu)引起的結(jié)構(gòu)變化也反映了心房傳導(dǎo)速度的變化，可用于估計(jì)心房總傳導(dǎo)時(shí)間[28]。Ejima等[29]研究發(fā)現(xiàn)，PA-a′間期≥143 ms聯(lián)合左房容積指數(shù)(left atrial volume index，LAVI)≥29 mL/m2是RFCA術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測因子。Fukushima等[19]對105例陣發(fā)性AF患者RFCA術(shù)后隨訪，發(fā)現(xiàn)PA-a′間期是AF復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測因子，PA-a′間期≥151.3 ms的隨訪患者術(shù)后AF復(fù)發(fā)率明顯高于PA-a′間期<131.0 ms的隨訪患者。因此，PA-a′間期反映的心房總傳導(dǎo)時(shí)間可作為AF復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性的術(shù)前評估指標(biāo)，有助于RFCA術(shù)后AF復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)分層。

不同的多普勒超聲技術(shù)測量的心房傳導(dǎo)時(shí)間可能存在差異，但其中PA-A間期與PA-a′間期在反映左房傳導(dǎo)時(shí)間上差異較小且相關(guān)性較好[30]。但多普勒技術(shù)受呼吸、心臟轉(zhuǎn)位、室壁運(yùn)動(dòng)方向和聲束夾角的影響，二尖瓣環(huán)組織多普勒速度頻譜較二尖瓣瓣口血流頻譜不易受容量及壓力負(fù)荷的影響。因此，不同多普勒超聲技術(shù)獲取的預(yù)測因子具有相關(guān)性較好的同時(shí)依然存在局限性。

3.3 左心房內(nèi)電傳導(dǎo)時(shí)間

組織多普勒超聲心動(dòng)圖已被用來確定心房不同區(qū)域之間的電機(jī)械延遲時(shí)間(electromechanical delay time，EMD)。EMD與AF的持續(xù)發(fā)展獨(dú)立相關(guān)，可作為一項(xiàng)評價(jià)心房電重構(gòu)和結(jié)構(gòu)重構(gòu)的指標(biāo)，用于預(yù)測AF的發(fā)生[31，32]。EMD測量方法為自心電圖P波起始至二尖瓣環(huán)間隔、側(cè)壁位點(diǎn)組織多普勒運(yùn)動(dòng)頻譜a′波起始時(shí)間。左心房內(nèi)電傳導(dǎo)時(shí)間(intra-left atrial conduction time，ILCT)為二尖瓣環(huán)間隔壁與側(cè)壁位點(diǎn)處EMD的差值，反映了左心房內(nèi)傳導(dǎo)時(shí)間。譚團(tuán)團(tuán)等[33]發(fā)現(xiàn)，ILCT與RFCA術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)，ILCT≥24.5 ms時(shí)，預(yù)測術(shù)后復(fù)發(fā)敏感性為92.9%，特異性為78.9%。因此，ILCT指標(biāo)能夠反映AF患者左心房內(nèi)電機(jī)械傳導(dǎo)的不均一性，具有較好的AF復(fù)發(fā)預(yù)測價(jià)值。

3.4 左房同步性

雙多普勒技術(shù)可在同一心動(dòng)周期同一切面上同時(shí)獲取任意兩個(gè)位點(diǎn)的心肌組織運(yùn)動(dòng)頻譜，可用于評價(jià)心臟同步性[34]。周燕翔等[35]對45例陣發(fā)性AF患者隨訪6個(gè)月發(fā)現(xiàn)，標(biāo)化T1(取二尖瓣環(huán)室間隔及側(cè)壁處心肌組織運(yùn)動(dòng)頻譜a'波起點(diǎn)的時(shí)間差記為T1)是RFCA術(shù)后AF復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，當(dāng)標(biāo)化T1≥39.38 ms時(shí)，預(yù)測術(shù)后AF復(fù)發(fā)的敏感性為62.5%，特異性為75.9%。

3.5 左心耳傳導(dǎo)時(shí)間

AF患者的LAA擴(kuò)張是LAA結(jié)構(gòu)改變的一個(gè)重要方面，LAA壁運(yùn)動(dòng)速度與LAA壁的擴(kuò)張有關(guān)，并且LAA壁運(yùn)動(dòng)特性的改變參與了心房重構(gòu)的早期階段，體現(xiàn)在LAA局部間質(zhì)纖維化與心房傳導(dǎo)異常相關(guān)，并顯著延長傳導(dǎo)時(shí)間[36]。LAA是AF的非肺靜脈觸發(fā)部位之一，但既往研究RFCA術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測因子均較少涉及LAA功能及電傳導(dǎo)指標(biāo)。LAA功能及傳導(dǎo)參數(shù)的獲得相較于左房參數(shù)更難，但預(yù)測效益方面更為敏感，具有其獨(dú)特的優(yōu)越性。因此，LAA傳導(dǎo)時(shí)間的變化特點(diǎn)反映了LAA結(jié)構(gòu)重構(gòu)所引發(fā)的心房電傳導(dǎo)異常，可用于預(yù)測RFCA術(shù)后AF復(fù)發(fā)。

3.5.1 P-LAA間期

Kinay等[37]記錄從心電圖P波起始至經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖LAA射血波起始點(diǎn)的時(shí)間間隔為P-LAA，在對AF患者RFCA術(shù)后的隨訪中發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)患者的P-LAA間期相對于未復(fù)發(fā)患者顯著延長，P-LAA≥105 ms時(shí)預(yù)測術(shù)后AF復(fù)發(fā)的敏感性為71%，特異性為82%。P-LAA間期包括心房之間脈沖傳播所需的時(shí)間和LAA機(jī)電耦聯(lián)所需的時(shí)間，實(shí)際反映的是心房間傳導(dǎo)時(shí)間，因此LAA重構(gòu)引起的傳導(dǎo)延遲與AF術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)。

3.5.2 P-LAA TDI間期

心電圖P波(導(dǎo)聯(lián)II)起始至經(jīng)胸組織多普勒成像LAA收縮期運(yùn)動(dòng)速度峰值時(shí)間間隔為P-LAA TDI間期，用于估計(jì)實(shí)際左心房電傳導(dǎo)時(shí)間。Hori等[38]對63例AF患者RFCA術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，P-LAA TDI間期延長是AF復(fù)發(fā)的預(yù)測因子，且P-LAA TDI間期≥173 ms時(shí)預(yù)測復(fù)發(fā)的敏感性為76.9%，特異性為82.40%。

4 結(jié)語

多普勒技術(shù)是超聲心動(dòng)圖檢查中評價(jià)左房結(jié)構(gòu)和電重構(gòu)變化的重要方法，其中運(yùn)用組織多普勒成像技術(shù)評估心房傳導(dǎo)時(shí)間易于記錄，可用于常規(guī)臨床實(shí)踐，且預(yù)測AF的敏感性及特異性均較高，可為AF的治療、復(fù)發(fā)提供新思路。然而，由于參與心房重構(gòu)的因素和途徑十分復(fù)雜，不同的多普勒超聲參數(shù)反映房室功能及心房重構(gòu)的側(cè)重點(diǎn)存在差異，因此預(yù)測消融效果還應(yīng)結(jié)合多項(xiàng)指標(biāo)做出判斷。本文綜述了目前運(yùn)用多普勒超聲技術(shù)預(yù)測AF患者RFCA術(shù)后復(fù)發(fā)的多項(xiàng)指標(biāo)，不僅有助于識別RFCA潛在獲益的AF患者，還為消融策略的選擇和優(yōu)化提供了參考。