鄒永偉 胡小戀

(海南省第二人民醫(yī)院，海南 五指山 572200)

心房顫動(dòng)(房顫)是臨床上最常見的持續(xù)性心律失常，心房纖維化與房顫可相互影響，互為因果。有研究發(fā)現(xiàn)高心房率會(huì)使心房內(nèi)膠原蛋白-1及纖維連接蛋白-1的表達(dá)增加[1]，從而導(dǎo)致心肌纖維化。心房纖維化也可改變電活動(dòng)的傳導(dǎo)，從而參與房顫的維持機(jī)制[2]。既往臨床上常通過心臟磁共振中的釓延遲顯像來評估心肌纖維化的程度，最近有研究表明電解剖標(biāo)測系統(tǒng)中電壓標(biāo)測顯示的左房低電壓與心臟磁共振中的釓延遲顯像具有很好的相關(guān)性[3]。且有研究發(fā)現(xiàn)左房低電壓的存在可顯著增加房顫的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[4]，在肺靜脈隔離基礎(chǔ)上附加左房低電壓區(qū)消融可增加房顫導(dǎo)管消融術(shù)后的竇性心律維持率[5]。

1 左房低電壓的定義

有20%～25%的房顫患者存在左房低電壓區(qū)，持續(xù)性房顫患者的左房低電壓發(fā)生率及面積均高于陣發(fā)性房顫患者，低電壓區(qū)常出現(xiàn)在左房前壁、房間隔及左房后壁[6-7]。大多數(shù)研究對左房低電壓的截?cái)嘀刀x為竇性心律時(shí)標(biāo)測的雙極電壓≤0.5 mV。最近有研究顯示房顫心律下進(jìn)行電壓標(biāo)測也是可行的，只是與竇性心律標(biāo)測截?cái)嘀挡煌撗芯堪l(fā)現(xiàn)以傳統(tǒng)竇性心律下左房電壓≤0.5 mV為參考標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，房顫心律對低電壓區(qū)的截?cái)嘀禐?0.2 mV[8]。另一項(xiàng)研究[9]也是以竇性心律下≤0.5 mV為參考標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)房顫心律對低電壓區(qū)的截?cái)嘀禐?0.24 mV。因此，如果一些持續(xù)性房顫患者在導(dǎo)管消融術(shù)中無法轉(zhuǎn)為竇性心律，那么房顫心律下進(jìn)行電壓標(biāo)測也是可行的，但截?cái)嘀等孕璐髽颖狙芯窟M(jìn)一步評估。

2 左房低電壓與房顫復(fù)發(fā)

導(dǎo)管消融術(shù)是房顫患者控制節(jié)律的一線治療，但術(shù)后存在較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，綜合評估房顫復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素對于選擇合適的治療方式極為重要。近年來大量研究表明左房低電壓也為房顫復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素之一，Begg等[10]對92例房顫患者隨訪1年發(fā)現(xiàn)，無論在竇性心律下或是房顫心律下標(biāo)測，左房低電壓均可增加房顫術(shù)后的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

Gramlich等[4]在60例持續(xù)性房顫患者中研究發(fā)現(xiàn)，房顫術(shù)后12月患者竇性心律維持率隨左房低電壓面積的增加而逐漸減低。Yamaguchi等[11]在172例持續(xù)性房顫患者中也證明了左房低電壓為房顫術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。除持續(xù)性房顫患者外，也有學(xué)者研究了左房低電壓對陣發(fā)性房顫患者的影響，其中Masuda等[12]在147例陣發(fā)性房顫患者中發(fā)現(xiàn)，有15%的患者存在左房低電壓區(qū)，平均隨訪22個(gè)月，在校正其他房顫復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素后，左房低電壓區(qū)仍可顯著預(yù)測房顫的復(fù)發(fā)(HR=5.89，P=0.001)。Wang等[13]在150例陣發(fā)性房顫患者中也發(fā)現(xiàn)，左房低電壓的面積是陣發(fā)性房顫患者導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測因素(HR=1.633，P=0.011)。綜上所述，無論是在陣發(fā)性房顫或是在持續(xù)性房顫患者中，左房低電壓均可增加房顫患者導(dǎo)管消融術(shù)后的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

3 左房低電壓區(qū)消融治療房顫

3.1 左房低電壓區(qū)消融治療陣發(fā)性房顫

Zhou等[14]在147例存在左房低電壓區(qū)的房顫患者中研究發(fā)現(xiàn)，肺靜脈隔離附加左房低電壓區(qū)消融術(shù)后1年的竇性心律維持率顯著高于單獨(dú)行肺靜脈隔離的房顫患者，其竇性心律維持率與無左房低電壓區(qū)的房顫患者相似，表明左房低電壓區(qū)消融是有效的。然而最近Masuda等[15]對398例陣發(fā)性房顫患者在肺靜脈隔離后行電壓標(biāo)測，其中336例無左房低電壓，將62例存在左房低電壓的患者隨機(jī)分為左房低電壓區(qū)消融組及左房低電壓區(qū)未消融組，隨訪1年發(fā)現(xiàn)，雖然左房低電壓可顯著增加房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但左房低電壓區(qū)消融并不能降低房顫復(fù)發(fā)率。目前關(guān)于陣發(fā)性房顫患者中左房低電壓區(qū)消融是否可降低房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)研究較少，且結(jié)論存在爭議，需臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。

3.2 左房低電壓區(qū)消融治療持續(xù)性房顫

既往研究[16]表明與陣發(fā)性房顫相比，持續(xù)性房顫患者的心房纖維化范圍更大，且心房纖維化在持續(xù)性房顫的維持中起重要作用。Jadidi等[17]將134例持續(xù)性房顫患者分為肺靜脈隔離附加左房低電壓區(qū)消融組(n=67)和肺靜脈隔離組(n=66)，平均隨訪13個(gè)月，研究發(fā)現(xiàn)肺靜脈隔離附加左房低電壓區(qū)消融組的竇性心律維持率顯著高于肺靜脈隔離組(69% vs 47%，P<0.001)。Yamaguchi等[18]在117例持續(xù)性房顫患者中除發(fā)現(xiàn)存在左房低電壓的患者行肺靜脈電隔離附加左房低電壓區(qū)消融術(shù)后18個(gè)月竇性心律維持率顯著高于存在左房低電壓區(qū)只行肺靜脈電隔離術(shù)的患者(72% vs 38%)外，還發(fā)現(xiàn)其與無左房低電壓區(qū)而只進(jìn)行肺靜脈隔離的患者術(shù)后竇性心律維持率無明顯差別。此外，最近Nery等[5]在145例持續(xù)性房顫患者中研究發(fā)現(xiàn)，肺靜脈隔離附加左房低電壓區(qū)消融雖然會(huì)增加手術(shù)時(shí)間，但明顯降低術(shù)后18個(gè)月的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，多元回歸分析顯示附加左房低電壓區(qū)消融是房顫復(fù)發(fā)唯一的保護(hù)因素，且無與左房低電壓區(qū)消融相關(guān)的不良事件發(fā)生。以上研究表明在持續(xù)性房顫患者中，肺靜脈隔離附加左房低電壓區(qū)消融可增加房顫患者術(shù)后的竇性心律維持率。

Yang等[19]在一項(xiàng)納入229例非陣發(fā)性房顫患者的多中心隨機(jī)對照研究中發(fā)現(xiàn)，雖然在傳統(tǒng)消融方式的基礎(chǔ)上附加左房低電壓區(qū)消融有降低房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的趨勢，但并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與納入人群年齡較低(平均年齡為57歲)，左房狀態(tài)較好有關(guān)(平均左房內(nèi)徑為41 mm)，這些增加了傳統(tǒng)消融組的術(shù)后成功率，且傳統(tǒng)消融組術(shù)中根據(jù)患者情況附加了左房頂部、二尖瓣環(huán)峽部、三尖瓣環(huán)峽部及碎裂電位的消融。Kumagai等[20]在115例持續(xù)性房顫患者中也發(fā)現(xiàn)，在肺靜脈隔離+左房后壁隔離基礎(chǔ)上，是否附加左房低電壓區(qū)消融并不會(huì)顯著影響患者術(shù)后的竇性心律維持率。

4 左房低電壓與房顫患者缺血性腦卒中相關(guān)性

房顫可顯著增加缺血性腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，非瓣膜性房顫患者缺血性腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是一般人群的5倍，目前臨床上常用CHA2DS2-VASc評分來為房顫患者進(jìn)行缺血性腦卒中的危險(xiǎn)分層，然而這一評分系統(tǒng)缺乏反映心房重構(gòu)的指標(biāo)，而心肌纖維化也可參與房顫患者的卒中發(fā)生[21]。有一項(xiàng)研究[22]在40例房顫患者中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后出現(xiàn)沉默性腦梗死患者的左房低電壓區(qū)的面積更大[(24.0±11.2)% vs (3.5±4.2)%，P<0.000 1]，表明左房重構(gòu)與房顫導(dǎo)管消融后沉默性腦梗死的發(fā)生顯著相關(guān)。隨后Müller等[23]在200例房顫患者中不僅發(fā)現(xiàn)存在腦梗死病史以及沉默性腦梗死的房顫患者中左房低電壓區(qū)的面積更大，且校正CHA2DS2-VASc評分后左房低電壓仍為房顫患者存在腦梗死病史和沉默性腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。綜上所述，存在左房低電壓區(qū)的房顫患者更容易存在腦梗死病史，且這些房顫患者導(dǎo)管消融術(shù)后沉默性腦梗死的發(fā)生率也顯著增加，但左房低電壓區(qū)是否可增加房顫患者遠(yuǎn)期腦梗死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)目前仍無相關(guān)研究。

5 預(yù)測房顫患者左房低電壓的指標(biāo)

左房低電壓可預(yù)測房顫復(fù)發(fā)已被多項(xiàng)研究證實(shí)，但左房低電壓只能在術(shù)中通過電解剖標(biāo)測系統(tǒng)測得，近年來有研究探索左房低電壓的無創(chuàng)預(yù)測指標(biāo)。Schreiber等[24]研究發(fā)現(xiàn)心電圖上的P波振幅與左房低電壓的面積呈負(fù)相關(guān)，而P波時(shí)限與左房低電壓面積呈正相關(guān)。最近的一項(xiàng)研究[25]也證明了P波振幅是左房低電壓的強(qiáng)大預(yù)測指標(biāo)。除了心電圖中的P波外，一些研究發(fā)現(xiàn)反映左房結(jié)構(gòu)及功能的一些指標(biāo)也可預(yù)測房顫患者的左房低電壓，包括左房壁厚度、左房容積、左房射血分?jǐn)?shù)及導(dǎo)管消融術(shù)前心臟超聲測得的舒張?jiān)缙诙獍暄鞣逯盗魉倥c二尖瓣環(huán)峰值運(yùn)動(dòng)速度比值[7，26-28]。此外，一些研究發(fā)現(xiàn)患者的臨床資料，包括年齡、女性、持續(xù)性房顫、瓣膜性心臟病以及CHA2DS2-VASc評分≥4分也與房顫患者存在左房低電壓區(qū)顯著相關(guān)[7，27-29]。

綜上所述，左房低電壓與左房纖維化密切相關(guān)，可顯著增加房顫患者導(dǎo)管消融術(shù)后的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，對于存在左房低電壓區(qū)的持續(xù)性房顫患者，在肺靜脈隔離的基礎(chǔ)上附加左房低電壓區(qū)消融可增加患者術(shù)后的竇性心律維持率。左房低電壓區(qū)不僅可預(yù)測房顫的復(fù)發(fā)，也與房顫患者沉默性腦梗死的發(fā)生顯著相關(guān)。預(yù)測房顫患者左房低電壓區(qū)的無創(chuàng)指標(biāo)包括P波時(shí)限及振幅、左房大小及功能以及一些臨床特點(diǎn)。不同研究對于左房低電壓區(qū)的消融策略不盡相同，有些對左房低電壓區(qū)進(jìn)行均質(zhì)化消融，而有些則根據(jù)左房低電壓區(qū)的面積來決定對左房低電壓區(qū)進(jìn)行逐點(diǎn)消融或是將左房低電壓區(qū)環(huán)狀消融以達(dá)到電隔離，不同消融方式之間的效果是否存在差異仍需臨床研究進(jìn)一步探討。