戴曉江

美國代謝和減肥外科學(xué)會(ASMBS)數(shù)據(jù)顯示，近幾年腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)逐漸成為減重外科開展最多的術(shù)式，2019年國內(nèi)張忠濤教授團隊牽頭的大華北減重與代謝手術(shù)臨床數(shù)據(jù)庫2206例減重手術(shù)統(tǒng)計中，袖狀胃占比81.6%；王存川教授團隊的2019中國肥胖代謝外科(COMES)數(shù)據(jù)庫統(tǒng)計的7445例減重手術(shù)中，袖狀胃占比85.78%[1-3]。在中國，袖狀胃手術(shù)也是開展最多的減重術(shù)式。相比腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(shù)(laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB)，LSG能達到相似的減重效果，也能顯著改善2型糖尿病、高血壓病、高脂血癥等肥胖相關(guān)合并癥[4-6]，同時LSG不改變食物正常流出道，術(shù)后恢復(fù)快、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低、學(xué)習(xí)曲線短和術(shù)后實施修正手術(shù)的可行性高，逐漸取代胃旁路術(shù)的主流地位。LSG的出現(xiàn)，相比于胃旁路，降低了減重手術(shù)開展的門檻和技術(shù)難度，大部分富有腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗的胃腸外科醫(yī)生均可以開展，客觀上推動了減重代謝外科在中國的發(fā)展，在LSG不斷發(fā)展的新形勢下，代謝外科醫(yī)師更需冷靜、全面地對LSG進行再思考及提出合理建議，包括技術(shù)指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)化，圍手術(shù)期的安全，遠(yuǎn)期并發(fā)癥的預(yù)防，術(shù)后體重反彈的應(yīng)對等[7]。

1988年美國醫(yī)生Doug Hess完成首例開放袖狀胃切除術(shù)(SG)，作為膽胰轉(zhuǎn)流十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)(BPD/DS)的第一部分手術(shù)，當(dāng)時是一種過渡性的術(shù)式。由于其良好的治療效果，許多患者不再需要或不愿接受第二步手術(shù)，逐步成為一個獨立的減重術(shù)式。幾十年的發(fā)展，逐步規(guī)范操作要點及技術(shù)指標(biāo)：胃底和大彎側(cè)的完全游離，32～36Fr支撐胃管，距離幽門2～6 cm作為切割起始點，完全切除胃底和胃大彎，完整保留幽門[8-9]。在臨床操作中，我們發(fā)現(xiàn)LSG看似簡單，做好并不容易。如胃底部游離時，胃短及胃后血管的離斷過程中非常容易引起難以控制的大出血或者損傷脾臟上極，許多醫(yī)生為了安全寧可保留部分血管分支，從而導(dǎo)致胃底部切割不完全，增加病人未來復(fù)胖的風(fēng)險。胃竇部切割過程中，與胃角切跡的距離把握不當(dāng)，極易引起殘胃的扭轉(zhuǎn)或者狹窄。胃食管交界處是胃漏最易發(fā)生的部位，如何在充分游離和保留血供之間達到平衡，是需要思考的問題。殘胃的切緣縫合在許多中心已經(jīng)成為常規(guī)，但是縫合的目的是預(yù)防漏還是預(yù)防出血，是全層縫合還是內(nèi)翻縫合等等，都與主刀醫(yī)生的經(jīng)驗密切相關(guān)。

減重代謝手術(shù)作為一種治療良性疾病的醫(yī)療技術(shù)，并發(fā)癥尤其是嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)是病人及家屬都難以接受的結(jié)果。2019版《中國肥胖及2型糖尿病外科治療指南》將并發(fā)癥分為近期并發(fā)癥和遠(yuǎn)期并發(fā)癥，前者是指術(shù)后6周內(nèi)，后者是指術(shù)后6周后發(fā)生的并發(fā)癥[10]。大多數(shù)減重外科醫(yī)生將關(guān)注點放在手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥上，如胃漏、出血、胃狹窄、腸梗阻內(nèi)疝等。以胃漏為例，被認(rèn)為是袖狀胃切除術(shù)術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，一旦出現(xiàn)平均處理周期6個月以上，如沒有得到及時診治，可能發(fā)展為嚴(yán)重的膿毒血癥和多器官功能衰竭，甚至死亡[9，11]。因此，大部分減重外科醫(yī)生會把重點放在如何提高手術(shù)技巧來降低手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生機會上。有更高風(fēng)險意識的減重外科醫(yī)生會進一步關(guān)注肥胖本身的高風(fēng)險因素，如圍手術(shù)期的心腦血管意外、深靜脈血栓、睡眠呼吸暫停綜合征和低通氣綜合征等，從而重視MDT模式在減重代謝外科中實施[12-14]。但是，很多醫(yī)生并沒有意識到病人出院后此類風(fēng)險在有效減重前是沒有降低的，從而忽視了院后的跟蹤和指導(dǎo)，殊不知一旦出現(xiàn)嚴(yán)重后果，病人及家屬仍會將其原因追溯到主刀醫(yī)生，存在潛在醫(yī)療糾紛的風(fēng)險。還有一個需要強調(diào)的是某些罕見并發(fā)癥的風(fēng)險，袖狀胃術(shù)后病人出現(xiàn)頻繁嘔吐或進食困難的情況顯著多于胃旁路手術(shù)，如癥狀持續(xù)時間過長，有可能出現(xiàn)維生素缺乏引起的神經(jīng)系統(tǒng)病變，如Wernicke腦病，未及時發(fā)現(xiàn)和處理將會導(dǎo)致嚴(yán)重而且不可逆的嚴(yán)重后遺癥[15]。因此，近期并發(fā)癥是一個相對寬泛的概念，圍手術(shù)期并發(fā)癥只是其中之一，減重代謝外科團隊必須要強化這個概念，才能更好地降低或避免近期并發(fā)癥的出現(xiàn)，尤其是預(yù)防嚴(yán)重不可逆的嚴(yán)重后果[16]。

減重代謝手術(shù)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一是營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥，胃旁路手術(shù)由于其消化道重建的特點，減重外科醫(yī)生會尤其關(guān)注其遠(yuǎn)期各種營養(yǎng)不良風(fēng)險。對于袖狀胃手術(shù)而言，由于其手術(shù)簡單，僅僅縮小胃容積，并未改變生理結(jié)構(gòu)，營養(yǎng)缺乏問題經(jīng)常得不到重視。文獻報道，袖狀胃術(shù)后仍存在維生素B12、鐵、鈣和維生素D缺乏風(fēng)險，其他可能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的微量營養(yǎng)素缺乏包括硫胺素、葉酸和脂溶性維生素[16-17]。其中貧血發(fā)生率17%左右，如不進行有效的干預(yù)和預(yù)防，甚至?xí)霈F(xiàn)難治性貧血[18]。

另一個需要引起重視的遠(yuǎn)期并發(fā)癥是胃食管反流病，其發(fā)生原因有以下幾點：(1)袖狀胃切除術(shù)術(shù)中去除了大部分胃底胃體，殘胃的容積較術(shù)前大大減小，胃內(nèi)壓力升高，胃順應(yīng)性下降，一旦進食過快，易導(dǎo)致反流。(2)在袖狀胃切除術(shù)術(shù)中，切割胃底時不可避免地會損傷食管下段括約肌的胃套索纖維，破壞食管下段括約肌的完整性，導(dǎo)致其壓力降低，引起反流。(3)正常形態(tài)下的胃底在充盈時可以超過His 角，通過形成一個銳角活瓣對胃食管結(jié)合部產(chǎn)生壓迫，提高胃食管結(jié)合部處的壓力，起到抗反流作用。His角越銳利，這種活瓣的壓迫作用就越強。而袖狀胃切除術(shù)術(shù)中需要切除胃底，His角的形狀很可能變鈍，胃底的壓迫也變?nèi)?，使得His角的抗反流作用被破壞[19]。(4)部分病人術(shù)前即存在食管裂孔疝，袖狀胃切除術(shù)術(shù)中如果沒有探查病人是否存在食管裂孔疝，術(shù)后病人的袖狀胃相較術(shù)前會更容易疝入胸腔，引起反流癥狀[20]。(5)術(shù)后胃排空延遲，胃腸道動力下降。除了手術(shù)因素外，不良的飲食生活方式也是其重要的發(fā)生原因。必須改變進食過快過多的不良習(xí)慣。對于減重術(shù)后出現(xiàn)胃食管反流的病人，首先應(yīng)消除病因，如戒煙、戒酒以及咖啡、濃茶，其次是改變進食習(xí)慣，然后可以考慮抑酸及抗反流藥物治療。如3個月后癥狀仍不見好轉(zhuǎn)，可嘗試內(nèi)鏡治療，必要時可行射頻消融治療，少數(shù)病人需改行胃旁路手術(shù)[21-23]。

袖狀胃術(shù)后的體重反彈是所有減重外科醫(yī)生必須關(guān)注的問題，但是我們需要強調(diào)的是，體重反彈不是并發(fā)癥，而是所有類型減重代謝手術(shù)的自然進程。袖狀胃術(shù)后復(fù)胖可能跟殘胃擴張、所用矯正管過粗、以及胃底切除不夠有關(guān)。CT成像技術(shù)可以把殘胃擴張分成原發(fā)性擴張與繼發(fā)性擴張兩類。原發(fā)性擴張是指初次手術(shù)時胃底游離不夠，其原因一是術(shù)者處于學(xué)習(xí)曲線初期，二是病人超級肥胖，操作困難，左側(cè)膈肌腳顯露不佳。繼發(fā)性擴張是指殘胃均勻性擴張，CT結(jié)果顯示殘胃容積測定>250 ml。是由于初次袖狀胃切除術(shù)手術(shù)導(dǎo)致胃角切跡處狹窄，或者使用較粗的矯正管，術(shù)后飲食習(xí)慣改變等，導(dǎo)致殘胃均勻性擴張[24]。袖狀胃擴張的速度并不明確，但是使用較大型號的校準(zhǔn)胃管擴張的機會更多。但是部分國外學(xué)者認(rèn)為，進行性胃擴張并非體重反彈的主要因素，更多的與攝入軟食或液體食物，缺乏相應(yīng)的體育鍛煉有關(guān)。在這種情況下，如果病人缺乏配合或無法徹底改變其飲食運動習(xí)慣，可以建議加行吸收不良型手術(shù)。再次行袖狀胃切除術(shù)在體重反彈的病例中也有良好的效果。

減少因手術(shù)原因?qū)е碌膹?fù)胖是每個減重醫(yī)師的必修課，合適的殘胃容積、充分的胃底游離以及完美的胃體切跡是成功袖狀胃切除術(shù)的基礎(chǔ)。針對病人自身不健康飲食所導(dǎo)致的復(fù)胖，對減重病人術(shù)后的營養(yǎng)及飲食指導(dǎo)至關(guān)重要。我們認(rèn)為，減重代謝外科中心應(yīng)配備專業(yè)的營養(yǎng)師及個案管理師進行術(shù)后飲食指導(dǎo)及遠(yuǎn)期康復(fù)監(jiān)測，督促病人執(zhí)行飲食運動計劃，進行體育鍛煉，維持減重效果，才能有效預(yù)防復(fù)胖的發(fā)生[25-27]。

中國減重代謝外科經(jīng)過幾十年的發(fā)展，近幾年來進入快速發(fā)展的階段，開展的醫(yī)療機構(gòu)和接受減重代謝手術(shù)的病人逐年增加，其中除了減重代謝外科醫(yī)生長年科普宣傳，病人接受度提高的因素，袖狀胃切除術(shù)式的出現(xiàn)起了非常重要的原因，降低了減重手術(shù)的技術(shù)門檻，其獨特的優(yōu)勢獲得許多減重代謝外科醫(yī)生的青睞，我們相信未來依然是主流的減重術(shù)式之一。但是，目前國內(nèi)尚缺乏系統(tǒng)完善的培訓(xùn)體系和準(zhǔn)入制度，部分醫(yī)療團隊并未意識到袖狀胃手術(shù)的近期及遠(yuǎn)期潛在風(fēng)險。減重手術(shù)開展數(shù)量的增加，未來近遠(yuǎn)期并發(fā)癥及術(shù)后復(fù)胖絕對數(shù)必然成上升趨勢。根據(jù)IFSO統(tǒng)計，2016年全球修正手術(shù)50 977例，占總手術(shù)量7.4%，當(dāng)時預(yù)測未來十年內(nèi),全球?qū)⒂屑s84 000～122 000次袖狀胃將需要修正干預(yù)；33 700～59 000次胃旁路將需要修正干預(yù)，其中修正的原因包括并發(fā)癥，復(fù)胖等[28]。因此，標(biāo)準(zhǔn)的袖狀胃手術(shù)和完善的術(shù)后管理體系顯得尤為重要。