趙 龍

（無錫市惠山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院心病科，江蘇 無錫 210024）

心力衰竭是臨床上常見的慢性心臟病。它也是各種心血管疾病的終末期，通常隨著病程的逐漸發(fā)展而發(fā)生。心力衰竭患者的特點(diǎn)有預(yù)后差、死亡率高；生活質(zhì)量低，再住院率高；治療費(fèi)用高，家庭壓力大等[1]。根據(jù)心力衰竭時(shí)左室收縮功能的異常，將心力衰竭分為射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（HF-REF）和射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭（HFPEF），治療上一直沒有特效穩(wěn)定的有效藥物和標(biāo)準(zhǔn)方案，近年來發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥對(duì)本病有較理想的治療效果，并能與西藥形成協(xié)同作用，進(jìn)一步提高臨床療效[2]。本文綜述了近年來對(duì)慢性射血分?jǐn)?shù)降低心力衰竭的認(rèn)識(shí)和治療進(jìn)展。

1 西醫(yī)對(duì)射血分?jǐn)?shù)降低心力衰竭的臨床研究

1.1 西醫(yī)臨床認(rèn)識(shí)

心力衰竭是一種以組織水腫和灌注不足為典型表現(xiàn)的臨床綜合征，主要是指心臟收縮力減弱，無法有效排出靜脈回流血，導(dǎo)致靜脈淤血、外周缺血等癥狀。臨床診斷困難，易誤診。心力衰竭是大多數(shù)心血管疾病逐漸發(fā)展到終末期的臨床狀態(tài)，缺血性疾病是導(dǎo)致HF-REF的主要原因，涉及心室舒張度、僵硬度、充盈不良等多種因素[3]。主要臨床癥狀和體征包括疲勞、力竭性呼吸困難、肺部可聞及啰音、肺水腫、肝腫大和雙下肢水腫等。

1.2 西醫(yī)臨床治療

目前，西醫(yī)對(duì)HF-REF的臨床療效尚無明確的藥物和標(biāo)準(zhǔn)方案。通常根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)使用相關(guān)藥物來緩解癥狀，消除病因，改善身體狀況?？煞譃樗幬镏委熀头撬幬镏委焹煞N。

（1）藥物治療的臨床治療原則為緩解肺充血和肺淤血；改善心肌缺血、控制血壓來積極消除相關(guān)誘因；恢復(fù)正常心律；減少心肌纖維化[4]。①鈣通道阻滯劑：具有負(fù)性肌力作用，可降低心率，降低心肌耗氧量，有效擴(kuò)張外周血管和冠狀動(dòng)脈，減輕心臟負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)心肌供血。②β受體阻滯劑：可降低心率，延長舒張期，增加舒張末期容量，促進(jìn)左室充盈，抑制交感神經(jīng)刺激的血管收縮作用，減輕心臟后負(fù)荷。③血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑：可調(diào)節(jié)心室舒張，也能調(diào)節(jié)血壓，可改善心肌彈性，逆轉(zhuǎn)左室肥厚。④利尿劑：可降低血容量、心負(fù)荷、左心房壓和肺毛細(xì)血管壓，改善肺充血癥狀。⑤血管擴(kuò)張劑：可以擴(kuò)張小靜脈，降低預(yù)負(fù)荷，減少心臟血流量，然后產(chǎn)生與利尿劑相似的效果來緩解左心房和肺血管壓力。⑥血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑：其屬于近年心力衰竭治療的重要發(fā)現(xiàn)。沙庫巴曲纈沙坦（諾欣妥）為全球首個(gè)血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑，可同時(shí)抑制腦啡肽酶、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)以增強(qiáng)利鈉肽利尿排鈉、擴(kuò)張血管的作用。

（2）非藥物治療包括主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)、心臟再同步化治療、體外膜肺氧合等。

2 中醫(yī)對(duì)射血分?jǐn)?shù)降低心力衰竭的臨床研究

2.1 中醫(yī)臨床認(rèn)識(shí)

中醫(yī)認(rèn)為心衰的病因病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)之證。本虛為氣虛、陽虛；標(biāo)實(shí)為血瘀、水飲、痰飲。心衰的病位在心，與肺脾腎等臟腑功能密切相關(guān)。當(dāng)病情逐漸發(fā)展時(shí)，由肺充血引起的胸悶和心悸屬于喘證；晚期全身循環(huán)充血引起水腫、下肢水腫等屬于血證。病機(jī)受生理、情緒、體力、勞動(dòng)、飲食等多種因素的影響[5]。內(nèi)因是體內(nèi)稟賦不足、陰陽偏失、臟腑虧虛；外因則是情緒刺激、過度疲勞或飲食不當(dāng)；本質(zhì)是虛資不足、氣虛陽虛，過度勞累、外感病原體侵入或情緒刺激可導(dǎo)致病情加重。

2.2 中醫(yī)辯證施治

2.2.1 整體觀念

中醫(yī)認(rèn)為治療心力衰竭必須運(yùn)用整體觀念來調(diào)補(bǔ)人體氣血陰陽，不可只局限于心。對(duì)左心衰患者肺部濕啰音較多者，可應(yīng)用小青龍湯，因肺主行水，通調(diào)水道，輔助心臟，推動(dòng)和調(diào)節(jié)血液運(yùn)行，隨肺的宣發(fā)肅降，治理和調(diào)節(jié)津液的輸布和代謝。心衰最根本的中醫(yī)病機(jī)為本虛，而其病情發(fā)展過程亦可分為早、中、晚期。早期主要為心肺氣虛，導(dǎo)致運(yùn)血無力，瘀血、痰飲內(nèi)停；中期發(fā)展為心脾兩虛，氣陽虛，瘀血阻滯，水飲內(nèi)停；晚期發(fā)展為心腎陽虛，瘀血內(nèi)阻，陽虛水泛，發(fā)為溢飲[6]。

2.2.2 保健和增強(qiáng)體質(zhì)

傳統(tǒng)中醫(yī)在養(yǎng)生保健、增強(qiáng)體質(zhì)方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。對(duì)于心衰患者體質(zhì)虛弱，抵抗力差，容易感染，中醫(yī)認(rèn)為肺氣虧虛不能宣發(fā)衛(wèi)氣以御外邪，?？梢蛲飧卸l(fā)病，脾胃為后天之本，氣血生化之源。通過健運(yùn)脾胃，扶助正氣，常能抗御外邪，調(diào)節(jié)和維持機(jī)體陰陽平衡，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，并改善患者預(yù)后，降低全因死亡率及再住院率。脾胃為后天之本，氣血生化之源。通過健運(yùn)脾胃，扶助正氣，常能抗御外邪，同時(shí)也可調(diào)節(jié)和維持機(jī)體陰陽平衡，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，促進(jìn)各臟腑器官功能修復(fù)，預(yù)防心衰發(fā)作。中醫(yī)可根據(jù)不同季節(jié)，采用導(dǎo)引、食療、艾灸等方法來增強(qiáng)患者體質(zhì)，預(yù)防心衰發(fā)作。

1.2.3 講究配伍，減輕西藥毒副作用

對(duì)服用地高辛容易出現(xiàn)惡心嘔吐，在中藥湯劑中加入連翹、生姜等，?？筛纳瓢Y狀。使用利尿劑容易出現(xiàn)低鉀低鈉者，在中藥湯劑中加入茯苓、杜仲等，?？蓽p少低鉀低鈉的發(fā)生。

3 慢性射血分?jǐn)?shù)降低心力衰竭的中西醫(yī)治療研究進(jìn)展

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)心力衰竭發(fā)病機(jī)制的研究已從血流動(dòng)力學(xué)改變發(fā)展到神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活、心室重構(gòu)和心肌細(xì)胞凋亡。提出多靶點(diǎn)治療的重要變化，即從改善短期血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)到長期修復(fù)策略，改變心力衰竭的生物學(xué)性質(zhì)。改善癥狀和生活質(zhì)量，更重要的是針對(duì)心肌重塑的機(jī)制，預(yù)防和延緩心肌重塑的發(fā)展，從而降低心力衰竭的死亡率和住院率[7]。

整體觀念是中醫(yī)藥的本質(zhì)，它對(duì)心力衰竭的病因和發(fā)病機(jī)制進(jìn)行了全面的研究，更好的契合了西醫(yī)學(xué)對(duì)心衰病理機(jī)制及多靶點(diǎn)治療的理念，起到標(biāo)本兼治。它可以抑制慢性心力衰竭的過度神經(jīng)內(nèi)分泌激活和心室重構(gòu)，多通道，多環(huán)節(jié)，多目標(biāo)治療，延緩心力衰竭的進(jìn)展，并改善患者的生活質(zhì)量。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說表明，患者之間存在很大的個(gè)體差異。即使在同一患者中，治療方法在不同時(shí)間也不同，并且將獲得不同的治療效果。治療需要辨證論治和個(gè)體化治療。中醫(yī)分期和辯證治療與分期治療心力衰竭的西醫(yī)理念相一致，可以更好地體現(xiàn)個(gè)體化治療的特點(diǎn)。

4 小 結(jié)

本次研究對(duì)慢性射血分?jǐn)?shù)降低心力衰竭分別從中西醫(yī)治療兩種方向進(jìn)行闡述分析，研究結(jié)論存在一定的差異性。目前在慢性心力衰竭的治療中取得了很大的進(jìn)步，新設(shè)備、新藥品、新治療方法的出現(xiàn)給慢性心衰的治療帶來新希望，通過基礎(chǔ)與臨床結(jié)合、中醫(yī)與西醫(yī)結(jié)合、藥物與非藥物治療結(jié)合、治療與管理結(jié)合，中西醫(yī)結(jié)合的臨床價(jià)值將更加凸顯，將改變患者預(yù)后差及生存率低的狀況。