徐 帥

（山東省濰坊市陽光融和醫(yī)院麻醉科，山東 濰坊 261000）

實(shí)施外科手術(shù)時(shí)，采取良好的鎮(zhèn)痛措施能夠大大減輕病人的術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)于機(jī)體的康復(fù)十分有利[1]。上腹部手術(shù)通常需要較大的手術(shù)切口，對(duì)病人造成的創(chuàng)傷巨大，病人在術(shù)后也會(huì)表現(xiàn)出劇烈疼痛，當(dāng)前，臨床上對(duì)于上腹部手術(shù)中所采取的鎮(zhèn)痛方法主要有靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）和硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA），這些方法的鎮(zhèn)痛效果十分確切，但都不可避免的有著其自身的局限性，因此，臨床上迫切尋找一種更加安全可靠的鎮(zhèn)痛方式[2]。隨著近年來一種新型的阻滯技術(shù)的提出--超聲引導(dǎo)下前鋸肌平面阻滯（SAPB）技術(shù)，該方法在臨床上越來越受到臨床麻醉醫(yī)生的青睞，但是該方法在腹部手術(shù)中的應(yīng)用報(bào)道卻很少[3]。本研究通過將超聲引導(dǎo)下的低位前鋸肌平面聯(lián)合腹直肌鞘阻滯技術(shù)應(yīng)用于就診于本院擇期行上腹部手術(shù)的病人，探討該方法的鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2018年10月～2019年6月，對(duì)對(duì)在我院擇期全身麻醉下實(shí)施上腹部手術(shù)的66例病人進(jìn)行分組研究（每組33例，依據(jù)隨機(jī)分組法），納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）全部病人均對(duì)本研究享有知情權(quán)且參與了知情同意書；（2）全部病人對(duì)本研究所使用的麻醉藥物均無過敏史；（3）病人精神狀態(tài)均無異常且語言交流正常；（4）病人的凝血功能無異常；其中觀察組病人：男性，18例，女性，15例，年齡范圍41～55歲（平均（46.5±8.2）歲），BMI范圍18～30 kg/m2（平均（23.4±3.8）kg/m2）；對(duì)照組病人：男性，1 6 例，女性，1 7 例，年齡范圍43～57歲（平均（48.1±8.9）歲），BMI范圍18～32 kg/m2（平均（25.8±4.5）kg/m2）。2組病人的基礎(chǔ)性資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。

1.2 方法

觀察組在超聲引導(dǎo)下行低位前鋸肌平面聯(lián)合腹直肌鞘阻滯，之后實(shí)施全身麻醉：讓病人保持仰臥位，定位在病人右側(cè)腋中線水平第8肋間，對(duì)其皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒并鋪巾，以縱軸位放置線型超聲探頭，在病人腋中線定位第8肋骨，以此尋找處于淺表的背闊肌和深部的前鋸肌，通過一次性無菌注射針?biāo)竭M(jìn)針（針尖朝頭側(cè)），進(jìn)針至第8肋骨表面（即前鋸肌深面），然后回抽至無血、無氣，然后注射40 mL 0.25%的羅哌卡因。RSB：讓病人保持仰臥位，對(duì)其皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒并鋪巾，將探頭置于肋緣下以斜軸位進(jìn)行掃描，從外側(cè)水平進(jìn)針，直至針尖處于腹直肌后鞘和壁層腹膜位置，使其形成雙層結(jié)構(gòu)，將10 mL 0.25%羅哌卡因注入腹直肌和腹直肌后鞘之間，之后在對(duì)側(cè)進(jìn)行同樣操作。而對(duì)照組不行神經(jīng)阻滯，僅對(duì)其進(jìn)行全身麻醉；2組麻醉方法相同：對(duì)其行氣管插管后，接麻醉機(jī)控制通氣，控制PETCO2為35-45 mmHg，手術(shù)過程中，應(yīng)用丙泊酚和瑞芬太尼的量分別為3～8 mg/（kg·h）和0.05～0.2 μg/（kg·min），同時(shí)，讓病人吸入1%的七氟烷，并采用順式阿曲庫銨（3 μg/（kg·min））維持麻醉效果，并對(duì)麻醉深度進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，使其保持在D2-D0水平。手術(shù)結(jié)束后，在縫合腹部時(shí)，給予病人靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較2組病人的切皮后5 min的心率和血壓；（2）比較2組術(shù)后2 h、6 h、12 h和24 h的視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分。（3）記錄病人腹部神經(jīng)阻滯有關(guān)的并發(fā)癥（惡心嘔吐、頭暈、血腫、感染和臟器損傷等）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0用來分析數(shù)據(jù)。其中以[n(%)]和(±s)分別對(duì)計(jì)數(shù)資料（x2檢驗(yàn)）和計(jì)量資料(t值檢驗(yàn))進(jìn)行描述，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組切皮后的心率和血壓

切皮后，觀察組的心率、收縮壓和舒張壓分別為（65.1±8.3）bpm、（111.2±9.5）mmHg和（66.7±8.4）m m H g，而對(duì)照組的心率、收縮壓和舒張壓分別為（72.4±7.3）bpm、（126.6±10.1）mmHg和（72.7±9.1）mmHg，2組相比，差異顯著，P＜0.05。

2.2 2組的VAS評(píng)分比較

觀察組術(shù)后2 h、6 h、12 h和24 h的VAS評(píng)分分9±0.5）、（1.9±0.7）、（2.0±0.7）和（2.0±0.8），而觀察組的術(shù)后2 h、6 h、12 h和24 h的VAS評(píng)分分9±0.5）、（3.8±0.6）、（3.7±0.7）和（3.3±0.4），觀察組在各時(shí)間節(jié)點(diǎn)均低于對(duì)照組，2組相比，差異顯著，P＜0.05。

2.3 2組病人的并發(fā)癥情況

觀察組病人發(fā)生3例發(fā)生惡心嘔吐，2例表現(xiàn)為頭暈癥狀，而對(duì)照組有3例發(fā)生惡心嘔吐，3例表現(xiàn)出頭暈癥狀，2組均未見血腫、感染和臟器損傷等嚴(yán)重不良反應(yīng)，2組相比，差異不顯著，P＞0.05。

3 討 論

區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)在麻醉領(lǐng)域應(yīng)用廣泛，尤其是在超聲引導(dǎo)下實(shí)施神經(jīng)阻滯技術(shù)優(yōu)勢(shì)更加明顯，其可以做到精確定位，使穿刺風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥的減少大大降低。超聲引導(dǎo)下前鋸肌平面阻滯是近些年興起的一項(xiàng)新技術(shù)，在國外的研究相對(duì)熱門，但主要應(yīng)用于乳腺外科的鎮(zhèn)痛，但在腹部鎮(zhèn)痛的應(yīng)用鮮有報(bào)道。鑒于胸壁神經(jīng)阻滯可為腹部皮神經(jīng)支配區(qū)域提供有效的鎮(zhèn)痛作用，且在上腹壁切口效果最為明顯。據(jù)柴彬[4]等人研究顯示，將進(jìn)針平面下移3個(gè)肋間隙可顯著提升腹部阻滯范圍，使得在肝臟手術(shù)切口的鎮(zhèn)痛要求方面能夠得到很好的滿足，而且配合腹直肌鞘阻滯技術(shù)，能夠很好的彌補(bǔ)了前鋸肌平面阻滯平面不能覆蓋前胸壁的不足，因此本研究也采用了該種方式，取得了極佳的效果。

本研究結(jié)果表明，切皮后，觀察組的心率、收縮壓和舒張壓顯著低于對(duì)照組，2組相比，差異顯著，P＜0.05；而在VAS評(píng)分方面，觀察組在各時(shí)間節(jié)點(diǎn)均低于對(duì)照組，2組相比，差異顯著，P＜0.05；此外，觀察組病人發(fā)生3例發(fā)生惡心嘔吐，2例表現(xiàn)為頭暈癥狀，而對(duì)照組有3例發(fā)生惡心嘔吐，3例表現(xiàn)出頭暈癥狀，2組均未見血腫、感染和臟器損傷等嚴(yán)重不良反應(yīng)，2組相比，差異不顯著，P＞0.05。

綜上所述，上腹部手術(shù)在超聲引導(dǎo)下行低位前鋸肌平面聯(lián)合腹直肌鞘阻滯技術(shù)，鎮(zhèn)痛效果明顯，而且不會(huì)造成明顯的不良反應(yīng)，患者有著較高的滿意度，值得在臨床上推廣。