葛海雅 ，張 燕 ，2，賴宇陽(yáng) ，劉新根 ，王和鳴 ，2，李 楠 ，2*

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350122；2.中醫(yī)骨傷及運(yùn)動(dòng)康復(fù)教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，福建 福州 350122）

骨關(guān)節(jié)炎是一種以關(guān)節(jié)軟骨退化及周圍骨質(zhì)增生為主要病理表現(xiàn)的慢性退行性疾病，臨床以膝關(guān)節(jié)較為多發(fā)［1］。 中醫(yī)認(rèn)為“膝者，筋之府，屈伸不能，行將僂附，筋將憊矣”。 一旦“風(fēng)寒濕三氣雜至”而致瘀血阻絡(luò)，加之“肝腎虧虛，臟氣失調(diào)，精氣不足”，病變?nèi)站脛t“合而為痹”［2］，其主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)酸脹麻木、疼痛以及活動(dòng)不利，故歷代醫(yī)家將其歸于中醫(yī)“痹證”范疇［3］。 南少林骨傷流派歷史悠久， 在流派傳承過程中經(jīng)百余載不斷完善發(fā)展，逐步集“禪”“醫(yī)”“武”之大成，對(duì)臨床治療各種骨傷常見病均具有指導(dǎo)意義［4-5］。 近代以來，涌現(xiàn)出如林如高、章寶春、莊子深等諸位骨傷前輩，經(jīng)過張安楨、林子順及王和鳴等名醫(yī)的傳承與發(fā)揚(yáng)，南少林已經(jīng)成為嶺南地區(qū)乃至全國(guó)具有重大影響力的骨傷流派之一［6-7］，其關(guān)于膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）的臨床治療療效顯著，所著頗豐。 筆者借助數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，重新整理、歸納、分析南少林骨傷流派治療KOA 內(nèi)外治法的方藥特色，挖掘并探討其治療KOA的用藥規(guī)律，旨在為治療KOA 遣方用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料檢索 本研究收集的處方來源于《林如高骨傷驗(yàn)方集》［7］、《林如高骨傷敷藥法》［8］、《南少林骨傷秘方驗(yàn)案》［9］、《南少林骨傷奇人林如高》［10］。 根據(jù)《中醫(yī)骨傷科臨床診療指南·膝痹病 （膝骨關(guān)節(jié)炎）》［11］選方標(biāo)準(zhǔn)，選取書中具有“溫經(jīng)散寒”“清熱除濕”“活血化瘀”“滋補(bǔ)肝腎”“養(yǎng)血通脈”作用的內(nèi)服方和外用方作為納入處方。

1.2 數(shù)據(jù)提取 篩選出的方劑首先采取預(yù)處理的方式統(tǒng)一規(guī)范中藥名稱及其歸經(jīng)，規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥學(xué)》教材［12］，如：歸尾、歸身、當(dāng)歸統(tǒng)一規(guī)范為當(dāng)歸；懷牛膝、淮牛膝、川牛膝統(tǒng)一規(guī)范為牛膝；西紅花統(tǒng)一規(guī)范為紅花等。 藥性按大寒、寒、微寒、涼、平、微溫、溫、熱、大熱9 類統(tǒng)計(jì)；藥味按微酸、酸、微苦、苦、淡、微甘、甘、微辛、辛、咸、澀 11 類統(tǒng)計(jì)；歸經(jīng)按肝、心、脾、肺、腎、胃、心包、三焦、膽、大腸、小腸、膀胱12 類統(tǒng)計(jì)。 此外，對(duì)部分方劑中含加減方的進(jìn)行分割，如宣痹湯包含8 種加減方，其中對(duì)偏于風(fēng)、濕、寒、血瘀、氣血虛弱、下肢疼痛的加減方，因均具有治療KOA 的作用，予以采納，而對(duì)腰背痛和上肢的加減方則不予采納。 所有處方予以編號(hào)，依次錄入Excel 工作簿。為保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確錄入，納入文獻(xiàn)中的數(shù)據(jù)由兩名研究人員分別獨(dú)立提取，錄入后再對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行核對(duì)，在完成核對(duì)校正后開展數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、分析工作。

1.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析 利用Microsoft Excel 2013 整理數(shù)據(jù)。 本研究共篩選出85 首方劑，將其方劑名稱、中藥組成錄入表格。 采用古今醫(yī)案云平臺(tái)V2.1對(duì)方劑中的中藥四氣、五味、歸經(jīng)進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì)，并繪制相應(yīng)的雷達(dá)圖［13］；采用 Clementine 12.0 中 的Apriori 算法尋找使用頻數(shù)≥15 次的各中藥之間的關(guān)聯(lián)規(guī)則［14］；采用 SPSS 20.0 軟件對(duì)使用頻率高的藥物進(jìn)行聚類分析，把相似性較高的歸為一類，相差較大的歸為不同類，進(jìn)而找出南少林骨傷流派治療KOA 的臨床用藥規(guī)律。

2 結(jié) 果

2.1 用藥頻數(shù)分布 85 首方劑包含中藥193 味，其中內(nèi)服方54 首、外用方31 首。 其中出現(xiàn)頻次≥15 次的中藥有19 種，見表1；內(nèi)服方中頻次≥13 次的中藥有13 種，外用方中頻次≥13 次的中藥有4 種，見表2。

表1 85 首方劑中出現(xiàn)頻次≥15 次中藥

表2 內(nèi)服方和外用方中出現(xiàn)頻次≥13 次中藥

2.2 中藥性味歸經(jīng)分析 經(jīng)統(tǒng)計(jì)，治療KOA 的藥物主要包含 9 種藥味，8 種藥性，歸 12 經(jīng)。 藥味分別為辛（出現(xiàn)頻次 602 次）、苦（558 次）、甘（418 次）、酸（68 次）、咸（60 次）、微苦（44 次）、淡（27 次）、澀（24 次）、微甘（7 次），以辛、苦、甘為主，見圖1。 藥性分別為溫（出現(xiàn)頻次 421 次）、平（217 次）、微溫（108 次）、微寒（91 次）、寒（83 次）、熱（46 次）、涼（20 次）、大熱（10 次），以溫、平、微溫、微寒為主，見圖2。歸經(jīng)分別為肝（出現(xiàn)頻次 710 次）、脾（463 次）、心（372 次）、腎（337 次）、肺（198 次）、胃（173 次）、膀胱（104 次）、大腸（57 次）、膽（45 次）、心包（36次）、三焦（18 次）、小腸（11 次），主要?dú)w肝、脾、心、腎 4 經(jīng)，見圖3。

2.3 中藥關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 將85 首方劑中出現(xiàn)次數(shù)＞15 次的19 味藥物，整理成計(jì)算機(jī)可識(shí)別的規(guī)范化語言，錄入SPSS Clementine 12.0 統(tǒng)計(jì)軟件，并建立“數(shù)據(jù)源→類型→網(wǎng)絡(luò)”的數(shù)據(jù)流，采用Apriori建模進(jìn)一步挖掘各中藥之間的配伍關(guān)系，前項(xiàng)最小支持度設(shè)置為10%，規(guī)則的最小置信度設(shè)置為60%。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：19 種藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析提升度均大于1，說明具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 由于關(guān)聯(lián)規(guī)則分析中置信度為100%的較多，因此按支持度由高到低排列，2種藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則中支持度位于前三的藥對(duì)分別是紅花和當(dāng)歸（44.71）、川芎和當(dāng)歸（30.59）、甘草和當(dāng)歸（28.24），見表3；3 種藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析中支持度位于前兩位的藥對(duì)分別是川芎、當(dāng)歸和甘草（27.06），澤蘭、續(xù)斷和當(dāng)歸（27.06），見表4。 藥物關(guān)聯(lián)分析網(wǎng)絡(luò)圖顯示：線條連接的藥物之間存在相互關(guān)聯(lián)，線條的虛實(shí)粗細(xì)與關(guān)聯(lián)度呈正相關(guān)；高頻藥對(duì)（頻數(shù)≥20）用粗線連接，低頻藥對(duì)（頻數(shù)≤15）用虛線連接；中頻藥對(duì)（頻數(shù)介于兩者之間）用細(xì)線連接。 見圖4。

圖1 藥物藥味雷達(dá)圖

圖2 藥物藥性雷達(dá)圖

圖3 藥物歸經(jīng)雷達(dá)圖

表3 中藥2 項(xiàng)關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

表4 中藥3 項(xiàng)關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

2.4 中藥聚類分析 將85 首方劑中出現(xiàn)頻次＞15次的中藥進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析，見圖5。 圖中橫坐標(biāo)為中藥，縱坐標(biāo)為聚類數(shù)。 以圖示虛線為例，將19 味藥物分為三個(gè)有效聚類，分別為：① 活血化瘀、祛風(fēng)清熱除濕類（赤芍、三七、生地黃、五加皮、沒藥、乳香）；② 活血通絡(luò)、補(bǔ)益肝腎類（骨碎補(bǔ)、桃仁、澤蘭、續(xù)斷、甘草、川芎）；③ 活血化瘀、溫經(jīng)止痛類（防風(fēng)、桂枝、草烏、川烏、牛膝、紅花、當(dāng)歸）。

圖4 常用藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析網(wǎng)絡(luò)圖

圖5 中藥聚類分析冰柱圖

3 討 論

KOA 是一種常見的慢性膝關(guān)節(jié)退行性疾病，是危害老年人健康的常見病之一［15］，隨著人口老齡化的加重，每年罹患KOA 的患者正在逐年增加。 一項(xiàng)調(diào)查顯示：64 歲以上人群中經(jīng)影像學(xué)診斷明確患有KOA 的患者已經(jīng)升到了33%，且每年在該疾病耗費(fèi)的經(jīng)濟(jì)成本可達(dá)人均GDP 的 2.5%［16］?，F(xiàn)階段，保守治療是 KOA 的首要選擇［17］。 中醫(yī)藥在治療KOA方面具有安全、有效、毒副作用小等優(yōu)勢(shì)［18－19］，南少林骨傷流派在治療KOA 方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。

本研究結(jié)果顯示：內(nèi)服方中常用藥以當(dāng)歸、甘草、紅花、川芎為主，外用方中常用藥以當(dāng)歸、紅花、川烏、草烏為主，兩者藥物功效基本相似。 值得注意的是，南少林骨傷流派在外用藥中尤善使用川烏、草烏。 黃小龍等［20］認(rèn)為川烏、草烏治療痹證具有溫經(jīng)、通絡(luò)止痛的功效，療效顯著，但不宜久用。 外用方中使用川烏、草烏既能達(dá)到治療效果，又減少了毒副作用的發(fā)生，是為南少林外用方的一大特色。用藥頻率方面，85 首方劑中使用藥物共193 味，其中使用頻次最高的是當(dāng)歸、紅花、川芎，關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果顯示紅花和當(dāng)歸，川芎和當(dāng)歸，甘草和當(dāng)歸，川芎、當(dāng)歸和甘草為主要藥對(duì)。由此發(fā)現(xiàn)，當(dāng)歸是其中使用最頻繁的藥物。 當(dāng)歸味辛、甘，性溫，《別錄》記載：當(dāng)歸能“溫中止痛，除客血內(nèi)塞，中風(fēng)痙、汗不出、濕痹……”［21］。 而痹證多兼瘀，久瘀則虛，其既能補(bǔ)血，又能活血，是治療虛寒痹證的要藥。 現(xiàn)代研究也表明當(dāng)歸多糖對(duì)軟骨細(xì)胞具有保護(hù)作用［22］。紅花、川芎辛、溫，紅花可活血化瘀止痛，川芎具有行氣活血之功，為“血中氣藥”?！侗静萁?jīng)解》曰：“寒傷血，血澀麻木而痹。 血不養(yǎng)筋，筋急而攣，肝藏血而主筋，川芎入肝而辛溫，則血活而筋行，痹者愈而攣者痊?！爆F(xiàn)代研究亦表明川芎嗪不僅可通過抑制NF-κB P65 磷酸化，減輕LPS 誘導(dǎo)的骨關(guān)節(jié)炎軟骨細(xì)胞凋亡和炎癥［23］，還能上調(diào)早期 KOA 大鼠 BMP-2mR NA、Smad1- mRNA，促進(jìn) BMP-2 及 Smad1 蛋白的表達(dá)，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)［24］。 金益等［25-26］研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)歸得紅花相配，活血作用更甚，而當(dāng)歸和川芎相配，補(bǔ)血作用可達(dá)到最佳。 可見，南少林骨傷流派在治療KOA 時(shí)，多注重補(bǔ)血活血通絡(luò)。

中藥四氣五味方面，南少林骨傷流派治療痹證的藥味以辛、苦、甘為主，以辛味最多。辛能散能行，可活血行氣，祛風(fēng)散寒；苦能泄能燥，可清熱燥濕泄火；甘能緩、能和、能補(bǔ)，可緩急止痛，補(bǔ)養(yǎng)氣血。 藥性以溫、平、微溫、微寒為主，說明KOA 以寒證、濕熱居多。 藥物歸經(jīng)以肝、脾、心、腎為主。 肝主筋，主藏血；腎為先天之本，主藏精。《張氏醫(yī)通》云：“膝為筋之府……膝痛無有不因肝腎虛者。 ”研究發(fā)現(xiàn)KOA的發(fā)生與其周圍肌肉、韌帶的穩(wěn)定性失衡有關(guān)［27-28］，而韌帶屬中醫(yī)“筋”的范疇。 脾主四肢，主運(yùn)化水谷精微以布全身，在體合肉。若脾臟功能減弱，膝關(guān)節(jié)得不到充分的濡養(yǎng)，則會(huì)導(dǎo)致筋骨不堅(jiān)、肌肉不充［29］。 這些正是南少林骨傷流派在治療 KOA 時(shí)注重補(bǔ)腎、柔肝、調(diào)脾的原因。

聚類分析結(jié)果顯示南少林骨傷流派在治療KOA時(shí)有三種用藥組合。第一類為赤芍、三七、生地黃、五加皮、沒藥、乳香。 其中乳香、沒藥、三七、赤芍活血化瘀止痛；五加皮祛風(fēng)除濕，利水消腫；生地黃清熱涼血，養(yǎng)陰生津。此組合適用于濕熱閉阻型患者。第二類為骨碎補(bǔ)、桃仁、澤蘭、續(xù)斷、甘草、川芎。 其中續(xù)斷、骨碎補(bǔ)補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨；澤蘭、川芎、桃仁、甘草行氣活血通絡(luò)。 此組合適用于肝腎虧虛型患者。第三類為防風(fēng)、桂枝、草烏、川烏、牛膝、紅花、當(dāng)歸。其中當(dāng)歸、紅花活血化瘀，補(bǔ)血養(yǎng)血；川烏、草烏、桂枝、牛膝、防風(fēng)五味藥物性溫，且川烏、草烏、桂枝溫經(jīng)止痛效果最佳，牛膝善引血下行，尤善治療下肢痹證，防風(fēng)祛風(fēng)除濕；當(dāng)歸、紅花活血化瘀養(yǎng)血。 此組合適用于寒濕閉阻型患者。 縱觀三種藥物組合，活血化瘀之法貫穿始終?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)局部微循環(huán)障礙可導(dǎo)致關(guān)節(jié)周圍組織缺血缺氧，關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境失衡。 關(guān)節(jié)軟骨雖無直接血液供應(yīng)，但關(guān)節(jié)的內(nèi)環(huán)境紊亂則可直接影響關(guān)節(jié)滑液對(duì)軟骨的營(yíng)養(yǎng)作用［30］。 此外，骨內(nèi)靜脈血液的瘀阻還會(huì)造成骨內(nèi)壓升高，進(jìn)而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)骨小梁進(jìn)一步缺血壞死，而骨組織代償性的修復(fù)則會(huì)促進(jìn)骨質(zhì)的硬化，加速KOA 的進(jìn)展［31］。 這說明活血化瘀對(duì)促進(jìn)關(guān)節(jié)內(nèi)循環(huán)，延緩KOA 進(jìn)展意義重大。 總之，南少林骨傷流派在治療KOA 時(shí)，在遵循活血化瘀原則下，常輔以滋補(bǔ)肝腎、或祛風(fēng)除濕、或溫陽(yáng)行氣止痛辨證施治，分其虛實(shí)標(biāo)本緩急靈活運(yùn)用。

綜上，南少林骨傷流派治療KOA 時(shí)用藥可分為補(bǔ)益肝腎、祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)止痛、活血化瘀4 類藥物，強(qiáng)調(diào)在辨證論治的同時(shí)以活血化瘀之法貫穿于治療始終。