彭志允，李烽輝，王穎菁，唐鐘祥，林輝文，陳海敏，曾昭上

（廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，廣東 南海 528200）

膿毒癥是世界范圍內(nèi)的致死性疾病之一，發(fā)病機制極其復雜，發(fā)生率在逐年增加，死亡率仍居高不下［1］，西醫(yī)在治療上存在較多困難。 中醫(yī)辨證論治及其多靶點的治療方式可能具有一定的優(yōu)勢。 辨證論治是中醫(yī)認識和治療疾病的基本原則，但多種辨證體系的存在，不利于臨床上對膿毒癥進行有效的辨證論治，限制了膿毒癥中醫(yī)治療的臨床應用。中醫(yī)獨特的舌診具有查微知著和簡便的優(yōu)點，因此研究膿毒癥患者的舌象特征及其與臨床指標的關(guān)系具有重要價值。 膿毒癥患者舌象可以在一定程度上反映患者的預后，膿毒癥中醫(yī)不同證型與降鈣素原（PCT）水平、急性生理與慢性健康評分Ⅱ（APACHEⅡ）評分具有相關(guān)性，而舌象是中醫(yī)辨證的重要參考依據(jù)。 基于以上事實，本課題擬通過觀察膿毒癥患者的舌象，分析不同嚴重程度的膿毒癥患者舌象特征及其與PCT 水平、APACHEⅡ評分和患者臨床預后的相關(guān)性，為從中醫(yī)舌診角度認識膿毒癥的演變規(guī)律及分析疾病的輕重、預后提供參考依據(jù)。

1 一般資料

1.1 診斷標準 依據(jù)2016 年美國危重病醫(yī)學年會提出的膿毒癥3.0 版定義和診斷標準［2］：臨床存在感染，并且序貫器官衰竭（SOFA）評分≥2 分。 膿毒癥休克診斷標準：膿毒癥患者充分液體復蘇后，① 需要血管收縮藥以維持平均動脈壓≥65 mm Hg；② 血乳酸濃度≥2 mmol／L。

1.2 納入標準 ① 年齡18～75 歲；② 知情同意并簽署知情同意書者。

1.3 排除標準 ① 年齡＜18 歲；② 長期使用免疫抑制劑者；③ 惡性腫瘤晚期患者；④ 獲得性免疫缺陷患者；⑤ 口腔內(nèi)嚴重出血患者；⑥ 妊娠期婦女；⑦ 放棄治療者；⑧ 因頭面部外傷或氣管插管導致舌象無法觀察者；⑨入院前使用中醫(yī)藥治療者。

1.4 一般資料 收集 2018 年 6 月—2019 年 12 月在我院重癥醫(yī)學科住院的膿毒癥患者65 例， 根據(jù)患者嚴重程度分為膿毒癥組32 例及膿毒癥休克組33 例。 2 組原發(fā)感染情況：膿毒癥組肺部感染15例，泌尿系感染8 例，腹腔感染5 例，部位不明確4例；膿毒癥休克組肺部感染14 例，泌尿系感染9 例，腹腔感染7 例，部位不明確3 例。 2 組年齡、性別比較，無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；2 組 APACHEⅡ評分、SOFA 評分比較，具有顯著性差異（P＜0.05）。見表1。

表1 2 組一般資料比較（±s）

表1 2 組一般資料比較（±s）

注：與膿毒癥組比較，1） P＜0.05。

組別膿 毒 癥 組膿毒癥休克組n 32 33男18 18女14 15年齡／歲60.0±7.5 59.0±7.8 APACHEⅡ評分15.0±2.3 18.0±3.61）SOFA 評分6.0±1.5 8.0±3.31）

2 研究方法

2.1 調(diào)查方法及觀測內(nèi)容 采用臨床流行病學橫斷面的調(diào)查方法，運用膿毒癥臨床信息采集表，對患者的一般人口學資料、病史特征、體格檢査、舌象、實驗室檢查等臨床信息進行采集。

2.2 舌象的采集 在患者入科24 h 內(nèi)完成采集。囑患者仰臥位，在自然光下放松伸舌（避免用力緊縮或僵直），一般觀察15～30 s，排除藥物和飲食對舌苔的影響以及其他干擾因素，重點觀察舌色（淡白舌、紅舌、紫舌）、舌形（老、嫩、胖、瘦）、舌苔（苔色、苔質(zhì)）等。

2.3 舌象的缺失處理 舌色、 舌形及舌苔的采集以實際采集到的數(shù)據(jù)為準，缺失的舌象不納入總體數(shù)據(jù)做統(tǒng)計分析。

2.4 PCT 水平監(jiān)測 采用美國梅里埃公司全自動電化學免疫測試儀及配套試劑對血清PCT 進行全定量測定，正常值參考區(qū)間為0～0.01 ng／mL。

2.5 APACHEⅡ評分 入科24 h 內(nèi)對患者進行評分，取最差值進行計算。

2.6 追蹤隨訪 追蹤登記2 組28 d 病死率情況。

2.7 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。 計數(shù)資料采用χ2檢驗；計量資料屬正態(tài)分布的以（±s）表示，采用 t 檢驗。 相關(guān)性分析采用 Spearman相關(guān)性檢驗。 膿毒癥休克的舌象要素采用Forward LR 法進行二分類Logistic 回歸法分析，建立膿毒癥休克的舌象回歸模型，計算OR 值及95%CI。

3 結(jié) 果

3.1 2 組舌象要素分布比較 膿毒癥休克組淡白舌出現(xiàn)率高于膿毒癥組（P＜0.05），2 組舌形、苔色和苔質(zhì)分布上比較，無顯著性差異（P＞0.05），見表2～表5。

3.2 膿毒血癥休克的舌象要素Logstic 回歸分析

以是否休克為因變量（0＝膿毒癥組，1＝膿毒癥休克組），4 個舌象特征為自變量（賦值情況見表6），建立二分類Logistic 回歸模型，分析影響膿毒癥發(fā)生休克的舌象因素。 自變量為多分類變量 （如舌色、舌形、苔色等），通過設置亞變量的方式進行統(tǒng)計分析，采用Forward LR 法進行變量篩選，共有1個變量納入模型，見表7。 Logistic 回歸分析結(jié)果顯示：舌色是膿毒癥休克發(fā)生的相關(guān)影響因素。見表6、表7。

表2 2 組舌色分布比較

表3 2 組舌形分布比較

表4 2 組苔色分布比較

表5 2 組苔質(zhì)分布比較

表6 膿毒癥休克的舌象要素Logstic 回歸分析賦值情況

表7 膿毒癥休克的舌象影響因素Logstic 回歸分析結(jié)果

3.3 影響膿毒血癥患者28 d 臨床預后的舌象要素Logstic 回歸分析 以28 d 是否死亡為因變量（0＝存活，1＝死亡），4 個舌象特征為自變量 （賦值情況見表6），建立二分類 Logistic 回歸模型，分析影響膿毒血癥患者28 d 臨床預后的舌象要素。 自變量為多分類變量（如舌色、舌形、苔色等），通過設置亞變量的方式進行統(tǒng)計分析，采用Forward LR 法進行變量篩選。 結(jié)果提示無法建立擬合模型，無變量進入模型。 見表8。

3.4 膿毒癥休克患者淡白舌與APACHEⅡ評分、PCT 水平的相關(guān)性分析 參照《舌象量化評分表》［3］對舌象要素進行量化積分，舌象量化積分后與APACHEⅡ評分、PCT 水平的相關(guān)性采用Spearman相關(guān)性檢驗。 結(jié)果顯示：膿毒癥休克患者淡白舌與APACHEⅡ評分呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為0.704（P＜0.05），與 PCT 水平無相關(guān)性。 見表9。

表8 Logstic 回歸分析影響膿毒血癥患者28 d 臨床預后的舌象要素

表9 膿毒癥休克患者淡白舌與APACHEⅡ評分、PCT 水平的相關(guān)性

4 討 論

膿毒癥是臨床常見危重癥之一，世界上每年有數(shù)百萬人罹患膿毒癥，死亡率高，其中 1／4 甚至更多的患者因此而死亡［4］。 雖然近年來膿毒癥的救治取得了長足的進展，但死亡率仍居高不下，西醫(yī)治療也面對許多困惑。 中醫(yī)辨證論治從整體診察病人，治療上施以多靶點的干預措施，可能為膿毒癥的治療提供一些新的思路，如中醫(yī)藥復方在膿毒癥患者免疫紊亂調(diào)節(jié)方面可能存在優(yōu)勢［5］，因此有必要從中西醫(yī)結(jié)合角度出發(fā)在中醫(yī)藥治療膿毒癥方面進行深入研究。

舌診是中醫(yī)獨具特色的診斷手段之一，自古就有“緩則循脈，急則查舌”的論述，表明舌診在急危重癥患者中醫(yī)診療中具有重要的作用。 舌體上血管分布及微循環(huán)十分豐富，可以通過觀察舌色了解血容量及微循環(huán)的異常變化。 現(xiàn)代研究也表明：舌象與血流動力學的變化具有一定的相關(guān)性，高偉等［6］利用PICCO 有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測手段對膿毒癥休克患者進行監(jiān)測，并觀察其與舌象之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)舌象與血流動力學改變關(guān)系密切，對預后具有一定的指導意義。 本研究也證實：淡白舌在膿毒癥休克患者中出現(xiàn)的幾率相對較高，與紅舌及紫舌比較具有統(tǒng)計學意義。 可能此類患者入院時處于休克初期狀態(tài)，存在明顯的血容量不足，舌色以淡白為主。中醫(yī)雖然沒有膿毒癥的病名，但是根據(jù)其“發(fā)熱”的臨床特點，臨床上多將其歸入“熱病”，但膿毒癥病名在中醫(yī)上涵蓋極廣，絕非單一“熱病”所能概括。膿毒癥的病因病機特點目前尚未達成一致，多數(shù)研究者都認為膿毒癥的患者存在正虛的基礎［7-9］，“正虛標實”是膿毒癥的特點。 陽氣虛是正虛中最不能忽視的一個因素［10］，而膿毒癥休克的患者陽氣虛表現(xiàn)更為突出， 此類患者在臨床上往往有面色蒼白、懶言、四肢厥冷、脈細數(shù)的表現(xiàn)。 有研究者發(fā)現(xiàn)內(nèi)科膿毒癥基本證候要素中虛證類以氣虛、陽虛、陰虛證為多見［11］，而氣虛陽虛患者在舌色上以淡白舌多見，這與本研究結(jié)果是一致的。 進一步對淡白舌量化積分與APACHEⅡ評分相關(guān)性進行分析可以發(fā)現(xiàn)：二者之間存在正相關(guān)，淡白舌量化積分越高，患者危重程度評分越高。 Logstic 回歸分析結(jié)果也提示淡白舌患者發(fā)生膿毒癥休克的可能性更大，這與臨床事實是相符的。 而膿毒癥休克患者淡白舌量化積分與PCT 水平之間并無相關(guān)性，其可能原因是PCT水平的影響因素眾多，比如與感染部位、感染細菌的種類等相關(guān)，加上研究中納入臨床數(shù)據(jù)偏少，因此初步分析并未發(fā)現(xiàn)其相關(guān)性。

相對于舌色來說，舌苔在反映疾病短期內(nèi)病邪的變化上更為靈敏，所以《辨舌指南》指出“辨舌質(zhì)，可訣臟腑之虛實，視舌苔，可察六淫之淺深”。 膿毒癥患者多因感受病邪而致，病邪的性質(zhì)、病邪聚集病位的深淺以及機體在急性期對病邪的反應往往可以在舌苔變化上表現(xiàn)出來。 本研究中2 組在苔質(zhì)與苔色的分布并無統(tǒng)計學意義。 但是膿毒癥患者被歸于“熱病”范疇，而熱邪常常夾痰夾濕，形成痰熱互結(jié)、濕熱蘊結(jié)之證。 此類患者往往在苔質(zhì)上表現(xiàn)為膩苔或腐苔。 基于此，將膩苔與腐苔合并分析發(fā)現(xiàn)：2 組膩、腐苔的總體分布是有統(tǒng)計學意義，膿毒癥休克組膩苔、腐苔總體出現(xiàn)頻率高于膿毒癥組。這反映出膿毒癥休克組在陽氣虛的基礎上合并痰濕的情況更多，治療也更為棘手。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)膿毒癥休克患者淡白舌的出現(xiàn)幾率較高，并且與APACHEⅡ評分具有正相關(guān)關(guān)系，舌色對膿毒癥患者發(fā)生休克具有一定的預測作用，而膿毒癥休克患者膩、腐苔的分布較膿毒癥患者多。 以上說明膿毒癥患者的舌象對疾病的危重性具有一定的預測作用，臨床上應注意淡白舌并且合并膩、腐苔的患者更容易發(fā)展為膿毒癥休克。 但是Logstic 回歸分析表明舌象要素在28 d 病死率上尚無預測作用，可能需要擴大樣本量做進一步分析。