黃毅凌 指導(dǎo)：章浩軍

（漳州市薌城區(qū)巷口街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，福建 漳州 363000）

章浩軍，現(xiàn)任福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍巖中醫(yī)院副院長(zhǎng)、主任醫(yī)師、教授、碩士生導(dǎo)師，是第二批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才、第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、 脾胃病專(zhuān)科學(xué)科帶頭人、福建省名中醫(yī)、龍巖市名中醫(yī)。 筆者有幸?guī)煆恼潞栖娊淌?，隨診學(xué)習(xí)，見(jiàn)章師從“結(jié)”入手，結(jié)合《傷寒論》六經(jīng)辨證，將便秘分陽(yáng)明陽(yáng)結(jié)證（脾約證、腑實(shí)證）、少陽(yáng)陽(yáng)微結(jié)證、太陰陰結(jié)證、少陰純陰結(jié)證四大證型進(jìn)行論治，執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，屢獲奇效［1］。 茲采用關(guān)聯(lián)規(guī)則分析章師從“結(jié)”論治便秘用藥經(jīng)驗(yàn)，為臨床治療便秘提供不同的診療思路。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南——中醫(yī)病證部分》［2］。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 收集患者就診信息與記錄完整病歷，包括一般情況（性別、年齡、居住地、職業(yè)、聯(lián)系電話）、就診日期、中醫(yī)診斷、中醫(yī)證型、舌苔、脈象、中藥處方及用藥劑量。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 因其他臟器疾病、精神障礙、藥物濫用等引起的便秘者；合并使用治療便秘的其他藥物者；合并有其他疾病的患者。

1.4 辨證分型標(biāo)準(zhǔn) 章浩軍教授基于六經(jīng)辨證制定了辨證分型標(biāo)準(zhǔn)［3］。 ① 陽(yáng)明陽(yáng)結(jié)脾約證：大便干結(jié)或便出不爽，數(shù)日一行，消谷善饑，食后腹脹或困倦，噯氣頻作，口干喜溫飲，舌紅苔黃膩，小便頻數(shù)或小便自利，脈細(xì)數(shù)或細(xì)。 ② 陽(yáng)明陽(yáng)結(jié)腑實(shí)證：大便秘結(jié)，數(shù)日不通，腹痛拒按，身熱汗出，口干，口臭，時(shí)欲飲冷，小便短赤，舌紅，苔黃燥，脈數(shù)。 ③ 少陽(yáng)陽(yáng)微結(jié)證：大便干結(jié)，胸脅苦滿，但頭汗出，喜善太息，噯氣頻作，口干，口苦，舌淡紅苔薄黃，脈弦。④ 太陰陰結(jié)證：大便不干或黏膩，便出不爽，排出困難，納呆腹脹，口淡喜溫，頭暈頭重，神疲乏力，形寒肢冷，舌質(zhì)淡，苔白膩，舌質(zhì)胖大邊有齒痕，脈緩。⑤ 少陰陰結(jié)證：大便干或不干，排出困難，面色白，四肢不溫，喜熱怕冷，小便清長(zhǎng)，或腹中冷痛，拘急拒按，或腰膝酸冷，舌淡，苔白或薄膩，脈沉遲或沉弦。

1.5 病例來(lái)源 源自 2017 年 9 月—2018 年 9 月就診于福建省中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍巖中醫(yī)院章浩軍教授門(mén)診的便秘患者，共379 例。

2 研究方法

2.1 數(shù)據(jù)庫(kù)建立與錄入 經(jīng)篩選整理，將379 例患者資料（一般情況、辨證分型、中藥處方及用藥劑量）錄入Excel 2007 表格，建立患者臨床資料數(shù)據(jù)庫(kù)。

2.2 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 24.0 進(jìn)行頻次、頻率統(tǒng)計(jì)，關(guān)聯(lián)規(guī)則分析采用Microsoft SQL server 2008 Apriori 算法。 關(guān)聯(lián)規(guī)則是形如 A 藥物→B 藥物的蘊(yùn)涵表達(dá)式（→表示關(guān)聯(lián)），其強(qiáng)度可以用支持度（support）和置信度（confidence）度量。支持度表示X 藥物和Y 藥物在所有處方中同時(shí)出現(xiàn)概率，置信度表示A 藥物在含有B 藥物的處方中出現(xiàn)的概率。 重要性（importance）是用來(lái)判斷 A 藥物和B 藥物的相關(guān)性，重要性為0 表示A 藥物和B 藥物之間沒(méi)有任何關(guān)聯(lián)，重要性＞0 表示A 藥物和B藥物是正相關(guān)，重要性＜0 表示A 藥物和B 藥物是負(fù)相關(guān)。

3 結(jié)果與分析

3.1 一般情況 379 例患者中男176 例，占46.4%，女 20 例，占 53.6%，男女比例為 0.87∶1；年齡（46.94±22.48） 歲；中醫(yī)證型：陽(yáng)明陽(yáng)結(jié)脾約證 1 例（占0.26%），陽(yáng)明陽(yáng)結(jié)腑實(shí)證 51 例（占 13.46%），少陽(yáng)陽(yáng)微結(jié)證 192 例（占 50.66%），太陰陰結(jié)證 131 例（占 34.56%），少陰陰結(jié)證 4 例（占 1.06%）。 由此可見(jiàn)，中醫(yī)證型以少陽(yáng)陽(yáng)微結(jié)證最為多見(jiàn)。

3.2 用藥情況 見(jiàn)表1。 379 例便秘患者共使用中藥131 味，4 457 頻次，每個(gè)處方平均11.76 味中藥。在處方中出現(xiàn)頻率前30 位的中藥共計(jì)3 912 頻次，占全部中藥總頻次的87.77%，其中炒枳實(shí)、炙甘草、生白術(shù)、大棗、生姜、生白芍6 味藥使用頻率高于 60.00%。 根據(jù)《中藥學(xué)》［4］分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)將頻率前30 位的中藥分類(lèi)，顯示章師治療便秘最常使用理氣藥、補(bǔ)虛藥、解表藥、清熱藥、化痰止咳平喘藥、溫里藥、利水滲濕藥、瀉下藥、化濕藥、活血化瘀藥、平肝熄風(fēng)藥、收澀藥等。

表1 379 例便秘患者用藥頻次情況

3.3 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 本研究在滿足置信度≥30%，支持度≥10%，重要性≥0.1 的參數(shù)設(shè)定下，關(guān)聯(lián)2項(xiàng)、3 項(xiàng)、4 項(xiàng)、5 項(xiàng)藥味進(jìn)行運(yùn)算。 經(jīng)篩選，選擇具有較大臨床指導(dǎo)意義的2 項(xiàng)及3 項(xiàng)藥味關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果分析。在滿足給定的參數(shù)設(shè)定下，379 例患者所用中藥關(guān)聯(lián)2 項(xiàng)藥味時(shí)共獲得7 525 條藥味關(guān)聯(lián)規(guī)則，關(guān)聯(lián)3 項(xiàng)藥味時(shí)共獲得53 427 條藥味關(guān)聯(lián)規(guī)則；192 例少陽(yáng)陽(yáng)微結(jié)證患者所用中藥關(guān)聯(lián)2 項(xiàng)藥味時(shí)共獲得10 040 條藥味關(guān)聯(lián)規(guī)則，關(guān)聯(lián)3 項(xiàng)藥味時(shí)共獲得59 097 條藥味關(guān)聯(lián)規(guī)則；131 例太陰陰結(jié)證患者所用中藥關(guān)聯(lián)2 項(xiàng)藥味時(shí)共獲得12 123條藥味關(guān)聯(lián)規(guī)則，關(guān)聯(lián)3 項(xiàng)藥味時(shí)共獲得62 265 條藥味關(guān)聯(lián)規(guī)則。 篇幅所限，綜合置信度、支持度、重要性進(jìn)行篩選，置信度≥57%，支持度≥19%，重要性≥0.1 關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果見(jiàn)表2～表4。

通過(guò)表2 可以看出：置信度前三位的關(guān)聯(lián)規(guī)則依次是：“姜半夏，大棗→黃芩”“生姜→大棗”“姜半夏，炙甘草→黃芩”；支持度前三位的關(guān)聯(lián)規(guī)則依次是：“炒枳實(shí)→炙甘草”“炒枳實(shí)→生白術(shù)”“生姜→大棗”“大棗→生姜”（并列）；重要性前三位的關(guān)聯(lián)規(guī)則依次是：“炒枳實(shí)→生白術(shù)”“黃芩→姜半夏”“大棗→生姜”。 此外，觀察關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果可發(fā)現(xiàn)：相同藥味在交換規(guī)則前、后件位置后得出的置信度并不相同，如：規(guī)則“生姜→大棗”的置信度為96.70%，而規(guī)則“大棗→生姜”的置信度僅為95.14%，說(shuō)明使用生姜的處方中同時(shí)使用大棗的概率為96.70%，而使用大棗處方中同時(shí)使用生姜的概率僅為95.14%。

通過(guò)表3 可以看出：置信度前三位的關(guān)聯(lián)規(guī)則依次是：“桂枝，生姜→生白芍“茯苓，生白芍→桂枝”“桂枝，姜半夏→干姜”；支持度前三位的關(guān)聯(lián)規(guī)則依次是：“生白芍→桂枝”“生白芍，炙甘草→桂枝”“生白芍，大棗→桂枝”；重要性前三位的關(guān)聯(lián)規(guī)則依次是：“生白芍→桂枝”“茯苓，生白芍→桂枝”“桂枝，炙甘草→茯苓”。

通過(guò)表4 可以看出：關(guān)聯(lián)規(guī)則“大棗，炙甘草→生姜”和“生白術(shù)→炒枳實(shí)”置信度達(dá)100.00%；支持度前三位的關(guān)聯(lián)規(guī)則依次是：“炒枳實(shí)→生白術(shù)”、“生白術(shù)→炒枳實(shí)” 和 “炒枳實(shí)→炙甘草”（并列）；重要性前三位的關(guān)聯(lián)規(guī)則依次是：“生姜，炒枳實(shí)→大棗”，“生姜→大棗”（并列），“生姜，生白術(shù)→大棗”。

表2 379 例總樣本關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果

表3 192 例少陽(yáng)陽(yáng)微結(jié)證關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果

4 討 論

治療便秘方法有采用中西醫(yī)結(jié)合［5］，亦有采用中醫(yī)外治［6］。章師追本溯源，以傳統(tǒng)中醫(yī)藥最常用的中藥湯劑治愈了眾多便秘病患者。 章師臨證用藥雖尋常，卻緊扣病因病機(jī)，并非見(jiàn)秘則瀉，而是究其根本，從六經(jīng)辨證施治，顧胃氣，通腑氣，調(diào)和陰陽(yáng)?；陉P(guān)聯(lián)規(guī)則分析章師門(mén)診便秘患者的用藥情況，則更為客觀化、科學(xué)化和規(guī)范化地總結(jié)了其用藥經(jīng)驗(yàn)。

表4 131 例太陰陰結(jié)證關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果

4.1 病因病機(jī) 現(xiàn)代醫(yī)家多從臟腑論治便秘［7］，亦有從“火證［8］”“濕［9］”“痰［10］”“氣［11］”“三焦［12］”等角度論治便秘。 章師對(duì)內(nèi)傷雜病特別是脾胃諸病進(jìn)行辨治與臨證研究，至今已三十余載，通過(guò)不斷的臨床摸索和總結(jié)，創(chuàng)新性形成了“從六經(jīng)辨治脾胃病”的臨床辨證理論，其中尤以從“結(jié)”論治便秘最為獨(dú)特。 古代即有稱(chēng)便秘為“結(jié)”之說(shuō)，從《黃帝內(nèi)經(jīng)》到《傷寒雜病論》及后世醫(yī)家亦多有論述。 “結(jié)”者，有“聚合、凝聚”之義，用以論述便秘之病因病機(jī)可謂貼切。 章師在《六經(jīng)辨治脾胃病》一書(shū)中云：“‘陽(yáng)結(jié)’便秘，即陽(yáng)明腑氣結(jié)滯，陽(yáng)氣獨(dú)盛，陰不足以濟(jì)陽(yáng)而出現(xiàn)大便不通；而‘陽(yáng)微結(jié)’則是指陽(yáng)氣郁伏于少陽(yáng)半表半里，熱結(jié)尚淺……，‘陽(yáng)微’并非是‘陽(yáng)氣微弱’，意在說(shuō)明邪結(jié)程度尚輕……，便秘‘陰結(jié)’者系病在太陰，為寒證、虛證，即為太陰臟寒，陽(yáng)氣虧虛，陰寒凝結(jié)，陰氣獨(dú)盛，陽(yáng)不足以化陰，傳導(dǎo)失常而致大便反硬；而‘純陰結(jié)’為病結(jié)少陰，屬虛寒之證，系太陰病‘陰結(jié)’進(jìn)一步發(fā)展至少陰病而成。 ”［3］一段話，寥寥百多字，道盡便秘從“結(jié)”論治內(nèi)涵。

4.2 發(fā)病證型 在《六經(jīng)辨治脾胃病》一書(shū)中，章師基于六經(jīng)辨證，將便秘分為陽(yáng)明陽(yáng)結(jié)證、少陽(yáng)陽(yáng)微結(jié)證、太陰陰結(jié)證以及少陰純陰結(jié)證四大證型進(jìn)行了詳述［3］。 入組的 379 例便秘患者發(fā)病證型以少陽(yáng)陽(yáng)微結(jié)證最為多見(jiàn)，這與少陽(yáng)陽(yáng)微結(jié)證的病因病機(jī)及患者發(fā)病年齡相關(guān)。 少陽(yáng)“陽(yáng)微結(jié)”所要表明的是邪氣與陽(yáng)氣的輕度郁結(jié)，致使少陽(yáng)樞機(jī)不利。本病患者多為青中年患者，其正處陽(yáng)氣由盛轉(zhuǎn)虧的階段，陽(yáng)氣虧虛不足，邪氣則乘虛而入達(dá)少陽(yáng)。 而少陽(yáng)之陽(yáng)氣雖不若陽(yáng)明充盛，卻未及太陰、少陰之虛衰，邪氣不能直接入里，而停在半表半里，發(fā)病少陽(yáng)，程度尚淺，是以青中年發(fā)病多以少陽(yáng)證多見(jiàn)。

4.3 治法與方藥 章師常說(shuō)：“既已識(shí)得病因病機(jī)，則治法可得。 ”其從“結(jié)”論治便秘：陽(yáng)明“陽(yáng)結(jié)”治以通腑攻下（腑實(shí)證）與潤(rùn)腸攻下（脾約證），少陽(yáng)“陽(yáng)微結(jié)”治以暢達(dá)樞機(jī)，太陰“陰結(jié)”治以溫補(bǔ)臟寒，少陰“純陰結(jié)”治以溫陽(yáng)通便［3］。 陽(yáng)明“陽(yáng)結(jié)”便秘，辨其“大便難”之輕重，可分為陽(yáng)明脾約證及陽(yáng)結(jié)腑實(shí)證。陽(yáng)明脾約屬胃熱腸燥津虧所致，故麻子仁丸治之；陽(yáng)結(jié)腑實(shí)證者，熱實(shí)較輕當(dāng)以小承氣湯輕下實(shí)熱，實(shí)熱甚者則當(dāng)以大承氣湯峻下實(shí)熱。少陽(yáng)“陽(yáng)微結(jié)”為少陽(yáng)樞機(jī)不利，當(dāng)暢達(dá)氣機(jī)，和解少陽(yáng)，故章師常予小柴胡湯加減，此方乃少陽(yáng)萬(wàn)病之宗。太陰“陰結(jié)”為太陰脾陽(yáng)虧虛，寒凝內(nèi)結(jié)，阻滯腸腑氣機(jī)，當(dāng)選理中湯合枳術(shù)丸。 少陰“純陰結(jié)”為陰寒內(nèi)盛，非四逆湯不可解。

便秘主要是由大腸傳導(dǎo)失司所致，同時(shí)與脾胃功能失調(diào)息息相關(guān)，故章師用藥尤以炒枳實(shí)、炙甘草、生白術(shù)、大棗等理氣補(bǔ)虛藥為主，意在顧護(hù)脾胃，通理腑氣，通散郁滯在腸道之“結(jié)”。 而解表藥、清熱藥、化痰止咳平喘藥、溫里藥、利水滲濕藥、瀉下藥、化濕藥、活血化瘀藥、平肝熄風(fēng)藥、收澀藥的運(yùn)用，說(shuō)明章師處方用藥?kù)`活多變，因癥施藥；亦說(shuō)明便秘一病看似簡(jiǎn)單，實(shí)則復(fù)雜多變，需在診療中細(xì)細(xì)察辨，不拘泥，不妄用，運(yùn)用整體觀念辨證論治，因人施治。

4.4 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 在總樣本379 例便秘患者用藥中，關(guān)聯(lián)規(guī)則“炒枳實(shí)→生白術(shù)”的重要性（1.13）最高，且其置信度（77.68%）和支持度（47.76%）亦不低。雖然出現(xiàn)頻次最高的藥對(duì)為“炙甘草-炒枳實(shí)”，其相應(yīng)的關(guān)聯(lián)規(guī)則“炙甘草→炒枳實(shí)”和“炒枳實(shí)→炙甘草” 的支持度也最高，置信度亦高于90%，但二者的重要性均小于0.2。故綜合來(lái)看，“炒枳實(shí)-生白術(shù)”這一藥對(duì)仍是章師用藥時(shí)最喜歡使用的。 炒枳實(shí)和生白術(shù)合用，即為枳術(shù)丸。 枳術(shù)丸源于《金匱要略》中的枳術(shù)湯，原文曰：“心下堅(jiān)，大如盤(pán)，邊如旋盤(pán)，水飲所作，枳術(shù)湯主之。 ”炒枳實(shí)與生白術(shù)用量比例為 2∶1，后張完素將其用量比例變化為 1∶2，并改湯劑為丸劑，用于飲食所傷而致的痞證，稱(chēng)為枳術(shù)丸。李東垣將此方收于《脾胃論》，注明該方可“治痞，消食，強(qiáng)胃”。章師以此為據(jù)，重用生白術(shù)至60 g，以達(dá)運(yùn)脾氣、恢復(fù)脾胃升降之效，益氣通便而不傷正，并將炒枳實(shí)與生白術(shù)用量比例改為1∶3，意在補(bǔ)中有消，而無(wú)留滯之虞。 經(jīng)章師化裁后的枳術(shù)丸，消補(bǔ)兼施，亦體現(xiàn)其在論治便秘過(guò)程中顧胃氣、通腑氣的思想。 胃氣存則氣血得以化生，而無(wú)留滯之虞；腑氣通則“結(jié)”可散，便秘自愈。 陰陽(yáng)乃自然界的根本規(guī)律，陰陽(yáng)調(diào)和，自然百病不生。

通過(guò)少陽(yáng)陽(yáng)微結(jié)證的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析同樣可以發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)頻次較高的藥對(duì)，雖然支持度相應(yīng)的會(huì)較高，但其重要性均較低。 這表明置信度、支持度以及重要性，三者各有含義，應(yīng)綜合性來(lái)分析，這對(duì)于臨床更具實(shí)用意義。 此外，少陽(yáng)陽(yáng)微結(jié)證用藥中，關(guān)聯(lián)規(guī)則“生白芍→桂枝”的置信度為57.80%，支持度為32.81%，重要性為0.51。 其中桂枝辛溫，生白芍酸寒，一治衛(wèi)強(qiáng)，一治營(yíng)弱，二者相合則可調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，燮理陰陽(yáng)。 少陽(yáng)證之陽(yáng)微結(jié)，乃樞機(jī)不利，氣機(jī)抑郁不伸，邪在半表半里，以“生白芍-桂枝”調(diào)和陰陽(yáng)，陰陽(yáng)合則樞機(jī)利，亦可達(dá)到和解少陽(yáng)、疏理氣機(jī)之效。 太陰證之陰結(jié)，乃太陰臟寒，陽(yáng)氣虧虛，陰寒凝結(jié)所致，病位在脾，太陰陰結(jié)證用藥情況的關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果顯示：章師用藥以“枳術(shù)丸”居多（關(guān)聯(lián)規(guī)則“生白術(shù)→炒枳實(shí)”的置信度為100.00%，支持度為66.41%，重要性為0.36；關(guān)聯(lián)規(guī)則“炒枳實(shí)→生白術(shù)”的置信度為97.75%，支持度為66.41%，重要性為0.68），且多配以生姜、大棗、炙甘草。

病例介紹

張某，女，46 歲，已婚，龍巖市新羅區(qū)人，初診時(shí)間：2018 年9 月4 日。患者訴反復(fù)大便干結(jié)3 年余，排便艱難，便如羊糞樣，2～3 日一行，小便尚調(diào)，口干口苦，偶胃脘脹悶不適，平素汗出多，納寐尚可。舌淡紅，苔白稍厚，脈弦。 四診合參，診斷為：少陽(yáng)“陽(yáng)微結(jié)”之便秘，為少陽(yáng)樞機(jī)不利所致，治以和解少陽(yáng)，方選小柴胡湯加減，處方：大棗10 g，生姜10 g，生白術(shù) 60 g，炙甘草 10 g，炒枳實(shí) 20 g，桂枝 10 g，白芍 10 g，姜半夏 10 g，黃芩 10 g，柴胡 10 g。 7 劑，水煎服，日1 劑，分早晚飯后溫服。

2018 年9 月11 日二診。 患者服藥后大便一二日一行，仍干結(jié)，余癥同前，舌淡紅，苔白稍厚，脈弦。 守前方加酒大黃6 g，繼服7 劑。

2018 年 09 月 18 日三診。 患者大便得通，日行一次，但初頭較硬后軟，汗出多較前明顯好轉(zhuǎn)，舌淡紅，苔白稍厚，脈弦。 守前方加茯苓30 g，繼服7 劑后，患者大便質(zhì)軟成形，日行一次。

按：本案便秘為少陽(yáng)樞機(jī)不利之“陽(yáng)微結(jié)”。 少陽(yáng)主三焦氣機(jī)，上焦不通，津液不下，進(jìn)而影響腸道蠕動(dòng)功能，食物糟粕停留大腸時(shí)間延長(zhǎng)，水分吸收過(guò)多，則大便干結(jié)、排便難，治之當(dāng)以和解少陽(yáng)之小柴胡湯為主方加減。 另患者平素汗出多，偶有胃脘脹悶不適，考慮為營(yíng)衛(wèi)不和，脾胃氣滯，故在方中加用調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之桂枝湯、理氣健脾之枳術(shù)湯。 患者舌淡紅，苔白稍厚，故去小柴胡湯中之參，免去滋膩之憂。 二診患者排便時(shí)間由二三日一行變?yōu)橐欢找恍校源蟊愀山Y(jié)，偶胃脘脹悶不適，故而守前方加導(dǎo)滯通便之酒大黃。 三診患者大便得通，但初頭較硬后軟，且苔白稍厚，故守前方加用健脾滲濕之茯苓，繼服7 劑后終得痊愈。