張征 趙會(huì)賡 杜勇

【摘 要】隨著經(jīng)濟(jì)和科技的飛速發(fā)展，人才的培養(yǎng)顯得尤為重要，如何培養(yǎng)應(yīng)用型人才引起了社會(huì)的廣泛關(guān)注。醫(yī)學(xué)是社會(huì)生活中最重要的學(xué)科之一，醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)方案日臻完善，但仍存在不足之處。目前，以學(xué)科為中心的教育理念過(guò)于強(qiáng)調(diào)學(xué)科知識(shí)的自我性，這在一定程度上導(dǎo)致了學(xué)科內(nèi)容相互分離，理論與實(shí)踐嚴(yán)重脫節(jié)，阻礙了從醫(yī)學(xué)院學(xué)生到專業(yè)醫(yī)生的過(guò)渡?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展有賴于各學(xué)科之間的聯(lián)系、互補(bǔ)和融合，以實(shí)現(xiàn)協(xié)同發(fā)展。因此，基礎(chǔ)課程與臨床課程的整合勢(shì)在必行?；趯?duì)醫(yī)學(xué)教學(xué)現(xiàn)狀的描述，結(jié)合國(guó)內(nèi)外整合課程的具體措施和經(jīng)典案例，提出相應(yīng)的建議，結(jié)合現(xiàn)階段實(shí)際情況，以網(wǎng)絡(luò)授課為平臺(tái)，為基礎(chǔ)與臨床醫(yī)學(xué)課程整合提供方向，并對(duì)未來(lái)醫(yī)學(xué)進(jìn)步作出展望。

【關(guān)鍵詞】基礎(chǔ)醫(yī)學(xué);臨床醫(yī)學(xué);課程整合;教學(xué)改革

【中圖分類(lèi)號(hào)】R33 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2020）12--01

醫(yī)學(xué)是人類(lèi)在長(zhǎng)期與疾病作斗爭(zhēng)的實(shí)踐中產(chǎn)生和發(fā)展而來(lái)的。醫(yī)學(xué)發(fā)展經(jīng)歷了實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代系統(tǒng)醫(yī)學(xué)的階段。如今基本形成較為完善的醫(yī)療體系。但在醫(yī)學(xué)教育、醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)等方面還存在諸多不足。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式是先進(jìn)行基礎(chǔ)理論的學(xué)習(xí)，在掌握一定理論知識(shí)的基礎(chǔ)上才開(kāi)始臨床知識(shí)的學(xué)習(xí)。這樣的學(xué)習(xí)模式在一定程度上會(huì)造成基礎(chǔ)與臨床課程分裂脫節(jié)、加重學(xué)生學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)等負(fù)面影響，難以適應(yīng)培養(yǎng)應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才的導(dǎo)向和目標(biāo)。因此需要調(diào)整教學(xué)方式方法，及時(shí)適應(yīng)當(dāng)前社會(huì)需求，課程整合概念的提出為醫(yī)學(xué)教育帶來(lái)了曙光。

1 我國(guó)醫(yī)學(xué)教學(xué)的現(xiàn)狀與問(wèn)題

1.1 基礎(chǔ)和臨床醫(yī)學(xué)課程相互割裂

從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)是密不可分的，是相互印證、相輔相成的。前者是醫(yī)學(xué)教育的基礎(chǔ)，后者是醫(yī)學(xué)教育的實(shí)踐與發(fā)展。它們是相互聯(lián)系、不可分割的，任何一方都不能脫離整體而獨(dú)立發(fā)展。但近年來(lái)，基礎(chǔ)教師與臨床教師在教學(xué)交流與合作方面少之又少甚至根本沒(méi)有交集。基礎(chǔ)課程教師長(zhǎng)期從事基礎(chǔ)知識(shí)教學(xué)，無(wú)法及時(shí)了解和傳授相關(guān)疾病的發(fā)展方向以及新興治療方法。臨床課程教師在長(zhǎng)期的醫(yī)療工作壓力下，逐漸放松了對(duì)基礎(chǔ)理論知識(shí)的鞏固和研究。各個(gè)教師在課堂上有著自己獨(dú)特的教學(xué)模式，這導(dǎo)致了早期的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和后期的臨床實(shí)踐脫節(jié)。在學(xué)習(xí)的過(guò)程中，學(xué)生對(duì)所接受的知識(shí)不知所措，很難抓住重點(diǎn)，不能融會(huì)貫通。這種情況背離了醫(yī)學(xué)教育的理念，違背了醫(yī)學(xué)教育的目的。它對(duì)人才培養(yǎng)、教學(xué)質(zhì)量等諸多方面都產(chǎn)生了負(fù)面影響[1]。

1.2 學(xué)習(xí)任務(wù)重，學(xué)生學(xué)習(xí)積極性不足

醫(yī)學(xué)作為一門(mén)難度大、涉獵面廣的學(xué)科，常常使學(xué)生痛苦不堪。解剖學(xué)、生理學(xué)、生物化學(xué)、病理學(xué)、內(nèi)外婦兒學(xué)等課程相互交織成一個(gè)網(wǎng)絡(luò)，不僅要求學(xué)生多聽(tīng)多記，而且要求學(xué)生形成一個(gè)整體的知識(shí)框架，靈活運(yùn)用。此外，由于時(shí)間的缺乏，學(xué)生無(wú)法及時(shí)掌握、理解、吸收、活用所學(xué)知識(shí)，學(xué)習(xí)過(guò)程中遇到重重障礙。在這種情況下，許多學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性下降，極大地阻礙了學(xué)生整體思維能力和自主創(chuàng)新能力的形成，削弱了學(xué)生對(duì)所學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)的重組、消化和吸收能力。學(xué)生面對(duì)新知識(shí)不知所措，對(duì)于舊知識(shí)疏于管理。長(zhǎng)此以往，學(xué)生的學(xué)習(xí)效果大打折扣，直接導(dǎo)致未來(lái)醫(yī)生的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床能力降低，這對(duì)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展極為不利。

1.3 重理論輕實(shí)踐，應(yīng)用型人才嚴(yán)重不足

作為學(xué)生，我們?cè)谶@一階段所接觸到的考試通常是以試卷的形式進(jìn)行的，通過(guò)試卷的分?jǐn)?shù)來(lái)反映學(xué)生在某一階段的學(xué)習(xí)狀態(tài)和學(xué)習(xí)成果。如果學(xué)生在這一階段對(duì)自己的表現(xiàn)不滿意，可以及時(shí)結(jié)合分?jǐn)?shù)調(diào)整自己的學(xué)習(xí)方法，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并改正自己的不足。考試初衷似乎并無(wú)任何不妥之處。然而，目前大多數(shù)學(xué)生本末倒置，他們似乎過(guò)于注重考試成績(jī)，過(guò)于注重死記硬背以求得到更高的成績(jī)與排名，而忽視了對(duì)案例分析、實(shí)際操作等臨床能力的培養(yǎng)。

理論作為實(shí)踐的基礎(chǔ)，“萬(wàn)丈高樓平地起”奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)并無(wú)不妥，問(wèn)題在于學(xué)生似乎忽視了實(shí)踐操作在臨床工作中的作用。在我們國(guó)家，醫(yī)學(xué)生通常需要兩年左右時(shí)間學(xué)習(xí)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程，這就導(dǎo)致學(xué)生對(duì)臨床知識(shí)接觸較晚，動(dòng)手實(shí)踐能力欠缺，臨床經(jīng)驗(yàn)不足等現(xiàn)象的出現(xiàn)，將來(lái)從事工作后不能很好地適應(yīng)臨床工作的需要，難以完成從醫(yī)學(xué)生過(guò)渡到臨床醫(yī)生的職業(yè)轉(zhuǎn)換。要知道，對(duì)于一個(gè)優(yōu)秀的醫(yī)生來(lái)說(shuō)，操作能力和基礎(chǔ)知識(shí)同樣重要，兩者相輔相成。但目前對(duì)實(shí)踐能力的忽視在很大程度上阻礙了醫(yī)學(xué)生的進(jìn)步，注重培養(yǎng)應(yīng)用型、實(shí)踐型和臨床型人才，為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

2 課程整合的發(fā)展歷史

2.1 什么是課程整合

醫(yī)學(xué)課程整合的內(nèi)涵是加強(qiáng)醫(yī)學(xué)體系各部分之間的相互作用和聯(lián)系，追求“1 + 1大于2的效果”，而不是簡(jiǎn)單的“拼盤(pán)課程”或“教師整合”。要使整合課程各要素間聯(lián)系緊密、銜接連貫，關(guān)鍵在于確定何時(shí)給予學(xué)生何種知識(shí)更有利于完成知識(shí)體系整體化[2]。

2.2 國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)院校對(duì)課程的整改措施

醫(yī)學(xué)綜合課程教學(xué)起源于20世紀(jì)中葉的北美醫(yī)學(xué)教育。經(jīng)過(guò)半個(gè)多世紀(jì)的發(fā)展和完善，已成為歐美及國(guó)內(nèi)諸多院校醫(yī)學(xué)生的主要課程教學(xué)模式[3]。1952年美國(guó)西儲(chǔ)大學(xué)醫(yī)學(xué)院提出以器官/系統(tǒng)為中心的課程（organ/system based learning，OBL）模式，按照器官系統(tǒng)、形態(tài)、功能對(duì)課程進(jìn)行重組，重新劃分學(xué)科門(mén)類(lèi)，加強(qiáng)學(xué)科間的聯(lián)系，使基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)緊密結(jié)合[4]。1969年加拿大麥克馬斯特大學(xué)醫(yī)學(xué)院最早提出圍繞臨床問(wèn)題組織相關(guān)醫(yī)學(xué)課程，實(shí)施基于問(wèn)題的課程模式。1985年，美國(guó)哈佛醫(yī)學(xué)院實(shí)施了“新途徑”課程計(jì)劃，不僅整合了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)，而且還整合了醫(yī)學(xué)和人文學(xué)科?！盎趩?wèn)題”整合重組來(lái)自不同學(xué)科的相關(guān)內(nèi)容。此外，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)整合了9門(mén)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)形態(tài)學(xué)與功能學(xué)課程分開(kāi)進(jìn)行整合，將學(xué)術(shù)研究與基礎(chǔ)與臨床課程緊密結(jié)合[5]。雖然各院校整合的具體方法和側(cè)重點(diǎn)有所不同，但實(shí)踐證明，整合課程對(duì)醫(yī)學(xué)生能力的培養(yǎng)有很大的積極作用，值得我們?nèi)ヌ剿?、研究?/p>

2.3 我校相關(guān)的教學(xué)改革

我校開(kāi)展了整合課程的教改實(shí)踐，由臨床醫(yī)生向醫(yī)學(xué)生講解臨床知識(shí)，通過(guò)實(shí)際病例、臨床資料等一線資源，在基礎(chǔ)認(rèn)知層面深入了解臨床知識(shí)。風(fēng)濕病學(xué)是一門(mén)較新的學(xué)科，但由于其病變涉及多個(gè)系統(tǒng)，涉及范圍廣泛，治療藥物相對(duì)少見(jiàn)，學(xué)生接受程度低、掌握難度大，因此，我校開(kāi)設(shè)了風(fēng)濕病與藥理學(xué)一體化整合課程，幫助學(xué)生從藥理學(xué)的角度更好地了解風(fēng)濕病的病因、臨床表現(xiàn)，尤其是治療方案。例如：解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎藥物在臨床上更多被稱為非甾體抗炎藥，最常應(yīng)用的疾病就是風(fēng)濕性疾病。在治療類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎中它只具有鎮(zhèn)痛等改善癥狀的作用，不具有改善骨侵蝕、阻止疾病進(jìn)展的治療作用。而在強(qiáng)直性脊柱炎患者中，則成為一線治療用藥。在痛風(fēng)的急性發(fā)作早期使用速效制劑可以緩解關(guān)節(jié)的紅腫熱痛炎癥反應(yīng)。由這個(gè)例子，我們明白了雖然是同一種藥物，但在不同的疾病中，其地位及可達(dá)到的作用有明顯差異。通過(guò)課程整合注重知識(shí)體系的系統(tǒng)性和一致性，培養(yǎng)學(xué)生融會(huì)貫通的能力，為綜合人才的培養(yǎng)奠定基礎(chǔ)。

此外，“以問(wèn)題為導(dǎo)向”的PBL課程深受教師和學(xué)生的歡迎。在討論問(wèn)題的過(guò)程中，拓展了學(xué)生的思維空間，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)了學(xué)生分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。它將被動(dòng)的、機(jī)械的知識(shí)接受轉(zhuǎn)化為主動(dòng)的、靈活的知識(shí)獲取。通過(guò)臨床場(chǎng)景模擬，實(shí)現(xiàn)角色轉(zhuǎn)換，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維。此外，學(xué)院還開(kāi)設(shè)了早期臨床實(shí)踐、早期社區(qū)衛(wèi)生實(shí)踐等課程，鼓勵(lì)學(xué)生從基礎(chǔ)學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)向臨床學(xué)習(xí)，幫助學(xué)生提前適應(yīng)臨床環(huán)境，更好地了解專業(yè)醫(yī)生的日常工作。作為參與者和旁觀者，學(xué)生們沉浸在日常的醫(yī)療工作中。通過(guò)對(duì)臨床實(shí)踐中實(shí)際問(wèn)題的思考，提高學(xué)生對(duì)基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)的興趣，使理論與實(shí)踐快速結(jié)合。通過(guò)對(duì)這些課程的學(xué)習(xí)，有助于學(xué)生將臨床問(wèn)題融入到基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)習(xí)過(guò)程中，并努力解決問(wèn)題，加強(qiáng)基礎(chǔ)知識(shí)與臨床知識(shí)的聯(lián)系。

3 建議和措施

3.1 通過(guò)網(wǎng)絡(luò)教學(xué)豐富課堂

信息技術(shù)推動(dòng)了教學(xué)改革的步伐，有助于信息交流平臺(tái)的構(gòu)建，實(shí)現(xiàn)云課堂教學(xué)的互動(dòng)。通過(guò)網(wǎng)絡(luò)收集教學(xué)資源，集思廣益，開(kāi)闊學(xué)生思維，豐富課堂學(xué)習(xí)。結(jié)合學(xué)科特點(diǎn)，在課程中融入信息技術(shù)，探索自主、共享、共贏的學(xué)習(xí)模式。利用直觀的課件和優(yōu)質(zhì)的學(xué)習(xí)資源，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，提高課堂效率[6]。教育信息化改革不僅有助于突破基礎(chǔ)和臨床之間的障礙，加強(qiáng)基礎(chǔ)和臨床之間的聯(lián)系，同時(shí)也為學(xué)生獲取知識(shí)提供便捷[7]。

3.2 加強(qiáng)教師之間的聯(lián)系 目前，許多教師之間缺乏溝通，導(dǎo)致所教授知識(shí)的重復(fù)率增加，學(xué)生的學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)加重，費(fèi)時(shí)費(fèi)力。為了修復(fù)這些不足之處，將相似或者密切相關(guān)的課程進(jìn)行整合，簡(jiǎn)化課程內(nèi)容，突破單一課程的限制，促進(jìn)課程交叉、互補(bǔ)、滲透，加強(qiáng)課程之間的聯(lián)系，削弱各種學(xué)科的知識(shí)邊界，并形成全新全面的知識(shí)框架和體系。綜合性系統(tǒng)集成課程加強(qiáng)了學(xué)科的整合，避免了教學(xué)的重復(fù)，有利于醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力和整體臨床思維模式的構(gòu)建。此外，建議選擇一批教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富、對(duì)教學(xué)改革充滿熱情的教師，經(jīng)過(guò)專家的嚴(yán)格審核，擇優(yōu)資助。整合不是各課程之間的疊加，而是各學(xué)科之間的逐步、合理的整合[8]。教師既是學(xué)生的領(lǐng)導(dǎo)者又是學(xué)生的同行者，在學(xué)習(xí)、生活上相互幫助、相互交流、共同進(jìn)步。亦師亦友的關(guān)系將大大增加學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，為學(xué)生在學(xué)習(xí)方面更進(jìn)一步增添動(dòng)力。而加強(qiáng)教師之間的關(guān)系，強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)手必然會(huì)對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)過(guò)程乃至生活軌跡產(chǎn)生積極影響。

3.3 評(píng)估方法多樣化

目前，考試主要以筆試為主，多以期末考試一考定乾坤。結(jié)果，大多數(shù)學(xué)生在考試前瘋狂地復(fù)習(xí)，在短短一個(gè)月，更有甚者在一個(gè)星期內(nèi)就完成了整個(gè)學(xué)期的學(xué)習(xí)任務(wù)。這不僅增加了學(xué)生的學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)，而且學(xué)習(xí)效果可想而知，必然是江河日下。應(yīng)及時(shí)制止這種情況的發(fā)生，防止學(xué)生受到更大的傷害。而且，這樣一種費(fèi)心、費(fèi)時(shí)、費(fèi)力況且毫無(wú)效果的學(xué)習(xí)方式，并不適應(yīng)現(xiàn)在的醫(yī)療體系。由于我們的職業(yè)存在特殊性，所以醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中不能摻雜任何虛假，我們面對(duì)的是一個(gè)個(gè)病人更是一個(gè)個(gè)家庭。我們傾盡全力除人類(lèi)病痛，助健康完美，這不僅是對(duì)自己的嚴(yán)格要求，更是對(duì)病人及其家屬的負(fù)責(zé)。因此，如何增加考核方法的多樣性，如何全方位考核學(xué)生，如何培養(yǎng)全面的應(yīng)用型人才，是當(dāng)前需要認(rèn)真對(duì)待的問(wèn)題。可采取措施例如考試內(nèi)容包括基礎(chǔ)知識(shí)和臨床綜合知識(shí)運(yùn)用;提高對(duì)具體病例病情分析類(lèi)試題的重視程度;增強(qiáng)學(xué)生分析處理緊急醫(yī)療事務(wù)的能力。整個(gè)課程的具體考核方式可包含以下幾個(gè)方面：進(jìn)行多次測(cè)試根據(jù)不同比例計(jì)算總成績(jī);將操作能力納入考試范圍;采取網(wǎng)絡(luò)考核的形式;將臨床病例納入試卷等。通過(guò)考試激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，對(duì)學(xué)生的進(jìn)步起到積極促進(jìn)的作用。

4 總結(jié)與展望

綜上所述，面對(duì)當(dāng)前醫(yī)學(xué)教學(xué)模式中存在的種種問(wèn)題，迫切需要構(gòu)建一個(gè)新的教學(xué)體系，需要教師、學(xué)生等多方合作，實(shí)現(xiàn)共贏。基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程與臨床醫(yī)學(xué)課程整合是時(shí)代發(fā)展的必然趨勢(shì)。我相信新模式下培養(yǎng)的應(yīng)用型臨床醫(yī)生能夠更好地適應(yīng)當(dāng)今時(shí)代對(duì)職業(yè)醫(yī)師的要求，適應(yīng)時(shí)代的發(fā)展規(guī)律，順應(yīng)時(shí)代的步伐。相信在不久的將來(lái)，新興復(fù)合型醫(yī)學(xué)人才必將在新的舞臺(tái)上綻放光芒。

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