彭黎明 余雙 陳鳳舞

[摘要] 目的 探討誘導(dǎo)化療+同步調(diào)強(qiáng)放化療+輔助化療與誘導(dǎo)化療+調(diào)強(qiáng)放療+輔助化療在局部晚期鼻咽癌中的療效。 方法 選擇我院2018年1～12月進(jìn)行治療的60例局部晚期鼻咽癌患者納入本研究。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組各30例。A組行誘導(dǎo)化療+同步調(diào)強(qiáng)放化療+輔助化療，B組行誘導(dǎo)化療+調(diào)強(qiáng)放療+輔助化療。所有患者均獲得18個(gè)月隨訪，比較兩組臨床療效、不良反應(yīng)發(fā)生情況、隨訪期間生存和復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況。 結(jié)果 觀察組和對(duì)照組RR相同，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;A組患者骨髓抑制（60.00%）、胃腸道反應(yīng)發(fā)生率（50.00%）均高于B組的骨髓抑制（33.33%）、胃腸道反應(yīng)發(fā)生率（23.33%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;A組口腔黏膜反應(yīng)發(fā)生率為43.33%、皮膚損害發(fā)生率為16.67%，B組口腔黏膜反應(yīng)發(fā)生率為40.00%、皮膚損害發(fā)生率為13.33%，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組生存率、局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 誘導(dǎo)化療+同步調(diào)強(qiáng)放化療+輔助化療與誘導(dǎo)化療+調(diào)強(qiáng)放療+輔助化療治療局部晚期鼻咽癌療效相似，但誘導(dǎo)化療加調(diào)強(qiáng)放療加輔助化療不良反應(yīng)更少。

[關(guān)鍵詞] 局部晚期鼻咽癌;誘導(dǎo)化療;同步調(diào)強(qiáng)放化療;調(diào)強(qiáng)放療;輔助化療

[中圖分類號(hào)] R739.6? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）29-0098-04

[Abstract] Objective To explore the therapeutic efficacy of induction chemotherapy plus synchronous intensity modulated radiotherapy and chemotherapy plus adjuvant chemotherapy and induction chemotherapy plus intensity-modulated radiotherapy plus adjuvant chemotherapy in topically advanced nasopharyngeal carcinoma（NPC）. Methods 60 patients with topically advanced NPC admitted to our hospital from January 2018 to December 2018 were selected and included in this research. According to the random number table method， they were divided into group A（n=30） and group B（n=30）. Group A was given induction chemotherapy plus synchronous intensity modulated radiotherapy and chemotherapy plus adjuvant chemotherapy， while group B was given induction chemotherapy plus intensity modulated radiotherapy plus adjuvant chemotherapy. All patients were followed up for 18 months. The clinical efficacy， adverse reactions（ADRs）， survival and relapse and metastasis during the follow-up were compared between the two groups. Results The RR rates of the observation group and the control group were the same，but there was no statistically significant difference between the two groups（P>0.05）. The incidence of bone marrow suppression（60.00%） and gastrointestinal reaction（50.00%） in group A were all higher than the incidence of bone marrow suppression（33.33%） and gastrointestinal reaction（23.33%） in group B respectively， with statistically significant difference between groups（P<0.05）. The incidence of oral mucosa reaction and skin damage in group A was 43.33% and 16.67%， while those in group B was 40.00% and 13.33% respectively， with no statistically significant differences between the two groups（P>0.05）. There were no statistically significant differences in the survival rate， topical relapse rate and distant metastasis rate between the two groups （P>0.05）. Conclusion Induction chemotherapy plus synchronous intensity modulated radiotherapy and chemotherapy plus adjuvant chemotherapy are similar to induction chemotherapy plus intensity modulated radiotherapy plus adjuvant chemotherapy for topically advanced NPC， but the ADRs of induction chemotherapy plus intensity-modulated radiotherapy plus adjuvant chemotherapy are less.

[Key words] Topically advanced nasopharyngeal carcinoma; Induction chemotherapy; Synchronous intensity modulated radiotherapy and chemotherapy; Intensity modulated radiotherapy; Adjuvant chemotherapy

鼻咽癌是臨床常見的頭頸惡性腫瘤，由于病灶位置特殊，患者早期發(fā)病較為隱匿，發(fā)現(xiàn)時(shí)基本處于局部晚期狀態(tài)[1]。臨床研究表明，鼻咽癌對(duì)放射線敏感性很高，因此臨床上主要采取放射治療對(duì)局部晚期鼻咽癌進(jìn)行治療，其中首推調(diào)強(qiáng)放療[2]。近幾年，同步放化療已經(jīng)成為治療局部晚期鼻咽癌的常用方案，誘導(dǎo)化療+輔助化療聯(lián)合同步放化療受到相關(guān)專家的推薦[3]。但目前臨床上對(duì)于誘導(dǎo)化療+同步調(diào)強(qiáng)放化療+輔助化療與誘導(dǎo)化療+調(diào)強(qiáng)放療+輔助化療在局部晚期鼻咽癌治療中的效果之間比較鮮有研究。本院即在此方面積累了一些經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將兩種治療方案的效果和安全性進(jìn)行比較，以期為局部晚期鼻咽癌的治療提供指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2018年1～12月進(jìn)行治療的60例局部晚期鼻咽癌患者納入本研究。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組各30例。A組男17例，女13例，年齡25～72歲，平均（50.17±6.88）歲，TNM分期：Ⅲ期12例、Ⅳ期18例;病理類型：未分化型非角化性癌13例、分化型非角化性癌15例、角化型鱗狀細(xì)胞癌2例;B組男16例，女14例，年齡28～71歲，平均（50.02±7.15）歲，TNM分期：Ⅲ期11例、Ⅳ期19例;病理類型：未分化型非角化性癌15例、分化型非角化性癌14例、角化型鱗狀細(xì)胞癌1例。兩組患者的上述基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：初治鼻咽癌;經(jīng)影像學(xué)檢查結(jié)合鼻咽鏡活檢病理確診為Ⅲ～Ⅳ期鼻咽癌;卡氏評(píng)分>80分;無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或嚴(yán)重并發(fā)疾病;既往無放化療治療史;家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤者;有不可控制的感染者;合并其他器質(zhì)性病變（如心、肺、肝、腎功能損害等）者;妊娠及哺乳期婦女;有精神疾病或依從性非常差者[4]。

1.3 方法

A組：行誘導(dǎo)化療+同步調(diào)強(qiáng)放化療+輔助化療：①誘導(dǎo)化療：多西他賽（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20163032，批號(hào)0B0056C50）75 mg/m2，d1，奈達(dá)鉑（南京先聲東元制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H2003 0884，批號(hào)11-181002）40 mg/m2，d1～2，治療1個(gè)周期（21 d）。②同步調(diào)強(qiáng)放化療：采用全程調(diào)強(qiáng)放療（IMRT），根據(jù)“2010鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療靶區(qū)及劑量設(shè)計(jì)指引專家共識(shí)”進(jìn)行靶區(qū)勾畫。處方劑量：大體腫瘤靶區(qū)（GTVnx）為66.0～70.2 Gy，頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)靶區(qū)（GTVnd）為66.0～70.2 Gy，臨床靶區(qū)1（CTV1）60～66 Gy，臨床靶區(qū)2（CTV2）50～56 Gy，1次/d，每周5次，共30～33次。危及器官限量參照腫瘤放射治療組（RTOG）相關(guān)規(guī)定。放療期間給予同步化療，多西他賽75 mg/m2，d1，奈達(dá)鉑40 mg/m2，d1～2，治療2個(gè)周期。③輔助化療。多西他賽75 mg/m2，d1，奈達(dá)鉑40 mg/m2，d1～2，治療3個(gè)周期。

B組：行誘導(dǎo)化療+調(diào)強(qiáng)放療+輔助化療：①誘導(dǎo)化療：同A組。②調(diào)強(qiáng)放療：靶區(qū)勾畫方法和處方劑量同A組。③輔助化療：IMRT結(jié)束后給予多西他賽75 mg/m2，d1，奈達(dá)鉑40 mg/m2，d1～2，治療5個(gè)周期。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

所有患者均獲得18個(gè)月隨訪，比較兩組臨床療效、不良反應(yīng)發(fā)生情況、隨訪期間生存和復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況。

臨床療效評(píng)估參照實(shí)體瘤治療療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]：完全緩解（CR）：病灶完全消失且維持≥4周;部分緩解（PR）：病灶最長(zhǎng)徑之和減少>30%且維持≥4周;穩(wěn)定（SD）：病灶最長(zhǎng)徑之和減少≤30%或增大<20%;疾病進(jìn)展（PD）：病灶最長(zhǎng)徑之和增大≥20%或出現(xiàn)新病灶;客觀緩解率（RR）=（CR+PR）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

不良反應(yīng)采用2003年美國(guó)國(guó)家癌癥研究所制定的常見不良反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]進(jìn)行評(píng)估，主要有胃腸道反應(yīng)、口腔黏膜反應(yīng)、骨髓抑制、皮膚損害。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

兩組RR相同，組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

A組患者骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)發(fā)生率均高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組口腔黏膜反應(yīng)、皮膚損害發(fā)生率組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組隨訪期間生存和復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況比較

兩組患者均獲得18個(gè)月隨訪，隨訪結(jié)束時(shí)生存率、局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

鼻咽癌是臨床常見的頭頸部惡性腫瘤，我國(guó)東南沿海是鼻咽癌的高發(fā)地區(qū)，具有顯著的地域特征，由于該病發(fā)病較為隱匿，患者就診時(shí)多已處于中晚期。由于局部晚期鼻咽癌對(duì)放療敏感性較好，因此臨床上推薦采取放療為主的方案治療該病[7]。大量專家也指出，鼻咽癌（尤其是發(fā)病早期）對(duì)放療敏感，進(jìn)行放射治療即可有效改善預(yù)后[8-9]。但有研究指出，局部晚期鼻咽癌患者采取單純放療治療效果欠佳，推薦采取放化療結(jié)合的方式進(jìn)行治療，包括誘導(dǎo)化療、同步放化療、輔助化療等[10]。近幾年放化療綜合治療在局部晚期鼻咽癌治療中的應(yīng)用效果已經(jīng)得到多方認(rèn)可，同期放化療已經(jīng)成為了美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南推薦的Ⅰ類標(biāo)準(zhǔn)治療[11]。大量研究報(bào)道也證實(shí)，同步放化療可作為治療局部晚期鼻咽癌的標(biāo)準(zhǔn)模式，利用調(diào)強(qiáng)適形放射配合化療藥物能夠有效提高腫瘤局部控制率，并降低總體毒副反應(yīng)，臨床療效顯著[12-13]。

在常規(guī)放療時(shí)代，形成了以新輔助化療聯(lián)合放療、同期放化療和放療聯(lián)合輔助化療的治療模式，但哪一種聯(lián)合治療策略效果最佳目前仍無明確定論[14-15]。目前誘導(dǎo)化療+同步調(diào)強(qiáng)放化療+輔助化療與誘導(dǎo)化療+調(diào)強(qiáng)放療+輔助化療直接比較的臨床研究較少[16]。誘導(dǎo)化療+同步調(diào)強(qiáng)放化療+輔助化療理論上綜合了三者的優(yōu)點(diǎn)，但也可能疊加了各自的缺點(diǎn)，加重了放化療的毒副反應(yīng)[17]。從當(dāng)前已有的研究結(jié)果[18]來看，該模式在療效與生存率曾益方面有待確定，反而嚴(yán)重的毒副反應(yīng)制約了其在臨床中的應(yīng)用。誘導(dǎo)化療+調(diào)強(qiáng)放療+輔助化療雖然對(duì)局部控制率、生存率無明顯改善，但與誘導(dǎo)化療+同步調(diào)強(qiáng)放化療+輔助化療相比，在降低毒副反應(yīng)方面展示出良好的優(yōu)勢(shì)[19-20]。本研究結(jié)果也顯示，兩種治療方案RR相同，且18個(gè)月生存率、局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可見兩種方案對(duì)局部晚期鼻咽癌的治療效果基本相似。但在不良反應(yīng)方面，A組患者骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)發(fā)生率均高于B組，可見誘導(dǎo)化療+同步調(diào)強(qiáng)放化療+輔助化療的方案會(huì)增加不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，與上述研究報(bào)道相符。

本研究通過誘導(dǎo)化療+調(diào)強(qiáng)放療+輔助化療治療，獲得了較好的效果，而且該方法對(duì)患者而言，不良反應(yīng)更少，更利于患者積極配合治療。多西他賽、奈達(dá)鉑等是臨床常用藥物，常見的不良反應(yīng)包括骨髓抑制、過敏反應(yīng)、體液潴留和水腫及皮膚反應(yīng)和胃腸道反應(yīng)等，需要引起足夠的重視。關(guān)于對(duì)患者的遠(yuǎn)期療效，則需要擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，做進(jìn)一步研究。

綜上所述，誘導(dǎo)化療+同步調(diào)強(qiáng)放化療+輔助化療與誘導(dǎo)化療+調(diào)強(qiáng)放療+輔助化療治療局部晚期鼻咽癌療效相似，但誘導(dǎo)化療+調(diào)強(qiáng)放療加輔助化療不良反應(yīng)更少。

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（收稿日期：2020-07-28）