湯慶 何煉圖 張雨欣 廖海星 丁尚偉 周興華 周大治 陳綺璐 杜繼業(yè) 李穎珊 陳麗娜 江思 李宇旦

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲科（廣州510120）

新型冠狀病毒肺炎（COVID?19）自2019年12月底暴發(fā)初始［1］，重型、危重型COVID?19的救治是整個(gè)防控工作中非常重要的環(huán)節(jié)，其中有約29%的患者發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），約高達(dá)32%的患者需要進(jìn)入ICU進(jìn)行治療觀察。雖然重癥COVID?19的治療方案及手段正在不斷的完善，但對(duì)于患者病情發(fā)展實(shí)時(shí)監(jiān)控以及療效的綜合評(píng)估方面，至今仍無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的手段［2-4］。

鑒于超聲在ICU內(nèi)重癥COVID?19患者的病情綜合評(píng)估中較為廣泛的應(yīng)用，因此本文擬分析我院重癥COVID?19患者超聲監(jiān)測(cè)資料，探討超聲的應(yīng)用價(jià)值與特點(diǎn)，旨在為日后超聲更有效應(yīng)用于ICU重癥患者防治起到拋磚引玉作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取于廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）內(nèi)重型及危重型COVID?19患者超聲資料。所有患者符合《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》重型及危重型診斷標(biāo)準(zhǔn)，暫無(wú)死亡病例。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜18歲；（2）未進(jìn)行超聲檢查。

1.2 儀器邁瑞昆侖7型臺(tái)式彩色多普勒超聲診斷儀及GE?VVI攜式彩色多普勒超聲診斷儀，探頭8L?RS、4C?RS、3S?RS。

1.3 檢查方法所有超聲檢查工作均由高年資主治+高級(jí)職稱超聲醫(yī)師完成。ICU隔離病區(qū)內(nèi)超聲檢查均執(zhí)行Ⅲ級(jí)防護(hù)（穿防護(hù)服、佩戴N95口罩、護(hù)目鏡及防護(hù)面罩）；每次檢查前及檢查結(jié)束后均用消毒液對(duì)所用超聲探頭進(jìn)行規(guī)范消毒；所需測(cè)值數(shù)據(jù)及圖像部分存儲(chǔ)于機(jī)器內(nèi)，以縮短隔離病區(qū)內(nèi)的檢查時(shí)間。

1.3.1 肺超聲資料采集選用低頻凸陣探頭及高頻線陣探頭?；颊呔鶠檠雠P位。分別對(duì)患者兩側(cè)的前胸壁、側(cè)胸壁的上、下部進(jìn)行檢查，即每側(cè)胸腔肺超聲檢查各3分區(qū)，雙側(cè)胸共8分區(qū)。單側(cè)胸腔分別以胸骨、腋窩前線劃定前胸、側(cè)胸區(qū)域。而前胸、側(cè)胸又分別上部和下部。每個(gè)掃查區(qū)需保存3 ～5 s的動(dòng)態(tài)視頻資料。由檢查醫(yī)師評(píng)估胸膜線、B線數(shù)量、B線類型以及是否存在肺實(shí)變。若檢查醫(yī)師無(wú)法判斷則通過(guò)存儲(chǔ)的動(dòng)態(tài)視頻資料經(jīng)遠(yuǎn)程會(huì)診由主任醫(yī)師一同評(píng)估判定。肺超聲的半定量評(píng)分：每區(qū)評(píng)分為0?3分，0分：A線或2條的B線；1分：3間隔良好的B線；2分：融合B線；3分：肺實(shí)變。

1.3.2 心臟超聲資料采集選用心臟探頭，患者采用平臥位，測(cè)量患者心臟左、右心結(jié)構(gòu)及功能指標(biāo)以及肺動(dòng)脈壓，檢查是否存在瓣膜返流、心肌運(yùn)動(dòng)異常以及心包積液等。

1.3.3 血管超聲資料采集常規(guī)選用高頻線陣探頭，當(dāng)皮下軟組織較厚時(shí)采用高頻及低頻凸陣探頭結(jié)合使用方式進(jìn)行探查?；颊卟捎闷脚P位，依據(jù)監(jiān)護(hù)室醫(yī)師需求，分別掃查頸內(nèi)靜脈、下肢深靜脈及大隱靜脈近段、上肢靜脈等，觀察血管周圍情況、血管壁、血管內(nèi)徑、血管腔內(nèi)情況、彩色多普勒血流變化、是否存在血栓、血栓的范圍及位置。針對(duì)實(shí)際病情酌情部分患者實(shí)施valsalva試驗(yàn)。

1.3.4 其他超聲資料收集記錄胸腔積液、腹腔積液以及消化泌尿等超聲檢查結(jié)果。

1.4 追蹤觀察根據(jù)患者當(dāng)時(shí)所需呼吸支持的類型，將患者肺炎病情嚴(yán)重程度也分為相對(duì)應(yīng)的3個(gè)級(jí)別：（1）普通氧療、高流量鼻導(dǎo)管氧療或無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣；（2）需要有創(chuàng)機(jī)械通氣進(jìn)行維持呼吸功能；（3）嚴(yán)重的ARDS需要ECMO挽救生命。

若發(fā)現(xiàn)血栓者，在抗凝或溶栓處理后，血管超聲每1 ～3天重復(fù)檢查，追蹤觀察血栓變化情況（延伸進(jìn)展或縮小消褪或不變化）以評(píng)價(jià)療效。臨床作為CDFI篩查血栓陰性者，則約1周內(nèi)復(fù)查1次，或出現(xiàn)肢體腫脹等情況下復(fù)查血管彩超。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法統(tǒng)計(jì)所有超聲檢查的次數(shù)、頻率等。采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行記錄、分析及統(tǒng)計(jì)工作?？偨Y(jié)分析記錄所有患者超聲檢查的類型、次數(shù)以及頻率。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)方式，而計(jì)量資料采用（x ± s）方式表示。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般臨床資料自2020年1月26日至3月17日，本研究共納入16例重型及危重型COVID?19患者。患者平均年齡為（58±13）歲，其中患有高血壓6例，糖尿病6例，慢性阻塞性肺疾病5例，冠心病3例，睡眠呼吸暫停低通氣綜合征1例以及有腦部腫瘤切除病史1例。16例患者從進(jìn)入我院治療至轉(zhuǎn)入ICU的平均時(shí)間為（9±6）d。

2.2 超聲檢查應(yīng)用情況

2.2.1 超聲檢查及其診斷結(jié)果整體分布16例患者共被檢查318例次超聲，對(duì)于行超聲檢查最多的4個(gè)項(xiàng)目為心臟彩超、靜脈彩超、消化系統(tǒng)彩超以及胸水超聲（圖1）；其中心臟超聲檢查86例次、陽(yáng)性率為74%，下肢靜脈彩超45例次、陽(yáng)性率為60%，頸內(nèi)靜脈彩超39例次、陽(yáng)性率為59%，消化系統(tǒng)彩超35例次、陽(yáng)性率為77%，泌尿系統(tǒng)彩超27例次、陽(yáng)性率為33%，胸水超聲35例次、陽(yáng)性率為66%，腹水超聲18例次、陽(yáng)性率為28%，以及其他各類超聲檢查18例次、陽(yáng)性率為50%。

2.2.2 ECMO 組與非ECMO 組超聲檢查陽(yáng)性率對(duì)比患者正在使用ECMO狀態(tài)下心血管超聲檢查陽(yáng)性率為77.1%，而非ECMO狀態(tài)下心血管超聲檢查率為35.4%，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見(jiàn)表1。而患者正在使用ECMO狀態(tài)下腹部超聲檢查陽(yáng)性率為89.5%，而非ECMO狀態(tài)下腹部超聲檢查率為44.2%，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見(jiàn)表2。

2.2.3 心臟血管彩超異常主要表現(xiàn)為瓣膜返流10例，瓣膜退行性變5例，心包積液4例，肺動(dòng)脈高壓3例，室壁搏動(dòng)減弱3例，心包填塞1例。血管彩超檢查以靜脈檢查為主：表現(xiàn)為肌間靜脈血栓5例，頸內(nèi)靜脈血栓4例，脛后靜脈血栓3例，腓靜脈血栓2例，股總靜脈血栓1例，股淺靜脈血栓1例，鎖骨下靜脈血栓1例（圖2）。

2.2.4 胸水超聲雙側(cè)胸腔積液5例，單側(cè)胸腔積液2例。其中2例胸腔積液患者中，1例為右側(cè)大量胸腔積液、左側(cè)少量胸腔積液，1例為右側(cè)中量胸腔積液、左側(cè)少量胸腔積液。其余病例為少量積液。

圖1 超聲檢查部位與異常例次分布圖Fig.1 Distribution of ultrasonic examination items and abnormal cases

表1 ECMO 與非ECMO 心血管超聲陽(yáng)性率對(duì)比Tab.1 Comparison of positive rate between ECMO and non?ECMO cardiovascular ultrasound

表2 ECMO 與非ECMO 腹部超聲陽(yáng)性率對(duì)比Tab.2 Comparison of positive rate between ECMO and non?ECMO abdominal ultrasound

圖2 頸內(nèi)靜脈置管周邊血栓形成聲像Fig.2 Ultrasound images of thrombosis around internal jugular venous catheter

2.2.5 介入性超聲對(duì)上述心包填塞患者，通過(guò)超聲介入醫(yī)師的超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)聯(lián)合靜脈超聲造影+腔內(nèi)超聲造影的方式，精準(zhǔn)穿刺置管引流，及時(shí)解除了患者心包填塞的危險(xiǎn)（圖3）。

2.2.6 肺部超聲幾乎所有重癥NCP均有不同程度的肺超聲改變，包括胸膜不光滑、B線、碎片狀肺改變、大塊肺實(shí)變、胸腔積液等等（圖4）。對(duì)其中9例患者的肺超聲資料進(jìn)行了計(jì)算分析，所有在收集的部分患者的肺超聲8區(qū)評(píng)分中，需要有創(chuàng)呼吸支持+ECMO治療患者肺超聲評(píng)分分別為12、13、13、17分；只需要有創(chuàng)呼吸支持患者肺超聲評(píng)分分別為12、14、16分，需要無(wú)創(chuàng)呼吸支持患者肺超聲評(píng)分分別為5、6分。

3 討論

重癥COVID?19患者的診治是“綜合性”的，放射學(xué)（包括X線及CT）依舊是病情監(jiān)控的重點(diǎn)影像學(xué)方式，特別是對(duì)于肺部病變的評(píng)估。但由于ICU內(nèi)危重癥患者難以進(jìn)行CT檢查，僅能行床旁胸片檢查，故而超聲在ICU內(nèi)是必配的檢查技術(shù)，并發(fā)揮著不可替代的作用。作者所在醫(yī)療單位廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院是廣東省和廣州市收治重癥新冠肺炎的定點(diǎn)醫(yī)院，共救治了廣州市大部分的危重癥患者。同時(shí)我院呼吸重癥醫(yī)學(xué)科對(duì)重癥超聲也十分重視。本研究中結(jié)果顯示，平均每工作日超聲檢查項(xiàng)目均約10例次，且以心臟及血管彩超的需求最為明顯，兩者與總例次占比＞60%。經(jīng)過(guò)分析上述患者超聲監(jiān)測(cè)資料并結(jié)合臨床，得出下列超聲的應(yīng)用價(jià)值與特點(diǎn)。

圖3 心包積液填塞超聲引導(dǎo)下置管引流Fig.3 Ultrasound guided drainage of pericardial effusion

圖4 肺部超聲Fig.4 lung ultrasound

從本研究中顯示超聲檢查的頻率可以看出，在COVID?19的病情監(jiān)控中，除肺部本身以外，心血管系統(tǒng)情況是重癥醫(yī)師最為關(guān)注的情況之一。超聲檢查是心血管系統(tǒng)評(píng)估的優(yōu)勢(shì)傳統(tǒng)影像學(xué)項(xiàng)目，其所提供的信息是床邊X線檢查無(wú)法替代的，其可觀察心臟各腔室結(jié)構(gòu)大小，是否存在室壁運(yùn)動(dòng)異常、血栓以及指導(dǎo)液體復(fù)蘇等［5］。故對(duì)于ICU內(nèi)重癥患者心血管的評(píng)估，超聲毫無(wú)疑問(wèn)是首選的影像檢查方式。血管超聲對(duì)靜脈血栓形成的診斷和療效評(píng)估具有獨(dú)特的價(jià)值。由于存在長(zhǎng)期臥床制動(dòng)、藥物或置管治療以及病毒炎癥等多種因素，ICU重癥新冠肺炎患者是發(fā)生血栓的高危人群；以往的報(bào)道深靜脈血栓在ICU患者中的發(fā)生率為5% ～90%［6］。而本組資料顯示，ICU內(nèi)重癥COVID?19患者具有一定的下肢靜脈血栓及頸內(nèi)靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。重癥COVID?19患者的救治常需進(jìn)行頸內(nèi)靜脈的置管，以進(jìn)行快速補(bǔ)液或EC?MO等治療，經(jīng)分析頸內(nèi)靜脈血栓與血管內(nèi)置管具有一定的關(guān)聯(lián)，提示靜脈置管后相應(yīng)區(qū)域的血管彩超檢查必不可少。對(duì)于ICU內(nèi)患者的“致死性”的心血管疾病，心血管超聲檢測(cè)有以下自身的特點(diǎn)，即超聲檢查在ICU應(yīng)特別注意下列重要因素：“血栓（靜脈及心腔內(nèi)）與大面積肺動(dòng)脈栓塞”、“病毒性心肌炎（尤其是重型）”、“心梗”、“甄別心衰與呼衰”。這些重要因素在ICU內(nèi)重癥COVID?19患者可隨時(shí)出現(xiàn)，均會(huì)導(dǎo)致病情突然加重甚至病亡，故迫切需要及時(shí)判斷出來(lái)。對(duì)于心腔內(nèi)和深靜脈血栓，超聲大多可直接探查顯示，其中要注意的是避免肌間靜脈血栓的漏診。臨床上如果出現(xiàn)呼吸困難等病情的加重，此時(shí)對(duì)于病毒性心肌炎、心梗以及心衰能夠根據(jù)相應(yīng)的超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)及時(shí)做出甄別［7-8］。而對(duì)于因血栓導(dǎo)致的大面積或次大面積的急性肺動(dòng)脈栓塞，這在臨床上多數(shù)情況下將會(huì)是“難點(diǎn)”甚至是“盲點(diǎn)”，在ICU難以實(shí)施CT掃查之際，需要特別注意，此時(shí)需要根據(jù)超聲心動(dòng)圖評(píng)估是否出現(xiàn)右心衰竭肺動(dòng)脈高壓等聲像加以提示判斷［9］。從而尋跡查因，可彰顯超聲心動(dòng)圖的獨(dú)特價(jià)值所在。

本組資料顯示漿膜腔內(nèi)積液也是ICU內(nèi)重癥肺炎患者常見(jiàn)的表現(xiàn)。超聲對(duì)胸腔積液高度敏感［10］，并且可作為穿刺抽液及置管的引導(dǎo)方式［11］。而本研究中1例心包填塞患者，即是通過(guò)超聲科醫(yī)師運(yùn)用介入性技術(shù)聯(lián)合超聲造影成功的進(jìn)行了穿刺置管引流，及時(shí)解除了心包填塞的危險(xiǎn)。

ICU內(nèi)重癥及危重癥患者的治療是綜合性的，對(duì)于如肝臟、膽囊及腎臟等器官的評(píng)估，超聲也起到了良好的作用。本研究發(fā)現(xiàn)許多的患者存在淤膽的情況，提示除最為關(guān)注的循環(huán)呼吸系統(tǒng)外，對(duì)于其他各臟器的評(píng)估也是非常重要。

既往研究顯示肺超聲對(duì)監(jiān)控包括H7N9流感重癥肺炎在內(nèi)的多種重癥肺炎患者的病情變化有較好效果［12-14］；并且肺超聲對(duì)肺通氣和肺復(fù)張的評(píng)估與CT有高度的一致性［15-16］。而超聲還可以實(shí)時(shí)評(píng)估肺實(shí)變情況，可用于ARDS患者的肺損傷評(píng)估、動(dòng)態(tài)觀察［17］。而本研究也同樣發(fā)現(xiàn)肺炎嚴(yán)重程度與肺超聲評(píng)分有著較高的一致性，反映肺超聲也許對(duì)新型冠狀病毒肺炎患者肺部炎癥嚴(yán)重程度的評(píng)估治療監(jiān)控具有一定價(jià)值。這也提示在CT/X線無(wú)法長(zhǎng)期頻繁操作的情況下，肺超聲可以作為CT/X線的一種良好的補(bǔ)充手段。同時(shí)通過(guò)對(duì)比發(fā)現(xiàn)不同嚴(yán)重程度狀態(tài)下患者超聲檢查陽(yáng)性率也有所不同。ECMO狀態(tài)下無(wú)論是心血管還是腹部超聲檢查，其陽(yáng)性率都明顯高于非ECMO狀態(tài)的檢查陽(yáng)性率。因此，超聲檢查可以在一定程度上綜合反映出患者整體的疾病嚴(yán)重程度。

綜上，超聲在ICU重型、危重型COVID?19患者治療過(guò)程中需求量及檢查陽(yáng)性率較高。并且超聲能及時(shí)評(píng)估心血管結(jié)構(gòu)與功能變化、監(jiān)測(cè)肺炎及患者整體疾病嚴(yán)重程度變化。為重型及危重型COVID?19患者的救治提供全面的監(jiān)測(cè)。