劉振華 黃廣林 王建偉 滿立波

北京積水潭醫(yī)院泌尿外科（北京100096）

尿道狹窄是泌尿外科常見(jiàn)但較難處理的疾病之一。由醫(yī)源性內(nèi)鏡手術(shù)、苔蘚樣硬化（lichen sclerosus，LS）和尿道下裂修復(fù)術(shù)等原因引起的前尿道狹窄發(fā)病率逐漸增加［1-2］。目前長(zhǎng)段前尿道狹窄的治療方式仍存在爭(zhēng)議，既往研究認(rèn)為對(duì)于長(zhǎng)段前尿道狹窄應(yīng)采取一期尿道劈開(kāi)+二期替代物擴(kuò)大成形的方式，以提高手術(shù)的成功率，但存在周期較長(zhǎng)和并發(fā)癥較多的劣勢(shì)［3-5］。隨著口腔黏膜尿道成形術(shù)的廣泛開(kāi)展，已有學(xué)者嘗試一期行口腔黏膜尿道成形術(shù)來(lái)治療長(zhǎng)段前尿道狹窄，并取得較好的療效［3］。2001年ASOPA等［6］提出利用尿道腹側(cè)切口入路，暴露背側(cè)尿道板并切開(kāi)，將口腔黏膜嵌入至尿道板從而擴(kuò)大尿道管腔的方法，用于復(fù)雜前尿道狹窄的治療。我科于2016年10月至2018年10月共收治52例行Asopa背側(cè)嵌入式頰黏膜尿道成形術(shù)的長(zhǎng)段尿道狹窄患者，現(xiàn)對(duì)其療效進(jìn)行總結(jié)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2016年10月至2018年10月因長(zhǎng)段前尿道狹窄（＞4 cm）于我科行Asopa背側(cè)嵌入式頰黏膜尿道成形術(shù)的患者52例?；颊吣挲g18 ～78歲，平均（47.2 ± 17.6）歲。前尿道狹窄長(zhǎng)度4 ～15 cm，平均（9.7±3.0）cm。其中陰莖部尿道狹窄32例，陰莖+球部尿道狹窄20例。狹窄原因分別為自發(fā)性狹窄6例，醫(yī)源性狹窄15例，LS 23例，尿道下裂修補(bǔ)術(shù)后狹窄8例。術(shù)前最大尿流率2.8 ～10.2 mL/s，平均（5.8 ± 2.5）mL/s。所有患者術(shù)前均完成恥骨上膀胱造瘺術(shù)，并行尿道造影及膀胱鏡檢查。

1.2 研究方法

1.2.1 手術(shù)方法所有患者均行一期Asopa背側(cè)嵌入式頰黏膜尿道成形術(shù)，手術(shù)步驟根據(jù)經(jīng)典文獻(xiàn)所描述的進(jìn)行［6，10］。手術(shù)入路根據(jù)狹窄部位分別選擇包皮環(huán)切陰莖脫套腹側(cè)切開(kāi)入路和會(huì)陰部倒Y形切開(kāi)陰莖逆脫套入路。將陰莖部脫套顯露并游離出尿道，從腹側(cè)正中切開(kāi)暴露出狹窄尿道。然后縱行切開(kāi)背側(cè)尿道板并向兩側(cè)分離至少1 cm寬，充分去除尿道瘢痕，用于放置口腔黏膜，避免切穿陰莖白膜。測(cè)量狹窄長(zhǎng)度，然后根據(jù)長(zhǎng)度切取相應(yīng)的一側(cè)或雙側(cè)頰黏膜，并縫合口腔傷口。然后將頰黏膜用5?0可吸收線嵌入式縫合至背側(cè)切開(kāi)的尿道板處。然后放置F14號(hào)硅膠尿管至尿道管腔處，縫合腹側(cè)尿道板、肉膜及包皮。關(guān)鍵步驟見(jiàn)圖1。

圖1 Asopa 背側(cè)嵌入式頰黏膜尿道成形術(shù)關(guān)鍵步驟Fig.1 The key procedures of Asopa dorsal inlay buccal mucosal graft urethroplasty

1.2.2 術(shù)后隨訪所有患者至少隨訪12個(gè)月，完成膀胱鏡檢查、尿道造影以及尿流率測(cè)定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較用t檢驗(yàn)。P ＜0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床資料患者術(shù)后隨訪時(shí)間12 ～32個(gè)月，平均（21.5±6.5）個(gè)月。42例術(shù)后排尿正常，平均最大尿流較術(shù)前明顯提高［（20.4 ± 3.7）mL/s vs.（8.5±1.6）mL/s，P ＜0.05］。術(shù)后12個(gè)月時(shí)行尿道造影顯示尿道通暢程度良好，尿流順暢（圖2）。手術(shù)總體成功率為80.8%（42/52）。

2.2 術(shù)后口腔并發(fā)癥術(shù)后口腔并發(fā)癥為傷口出血1例、頰部腫脹34例、頰部緊張14例和頰部麻木3例。1例口腔傷口出血予以壓迫止血后未在出血，其余并發(fā)癥均在術(shù)后2 ～12周恢復(fù)。

2.3 術(shù)后尿道并發(fā)癥尿道并發(fā)癥主要為傷口感染3例，傷口裂開(kāi)2例，尿道瘺1例，狹窄復(fù)發(fā)7例。2例傷口感染予以清創(chuàng)術(shù)后2周治愈，1例傷口予以抗感染治療后治愈。傷口裂開(kāi)、尿道瘺及狹窄復(fù)發(fā)定為手術(shù)失敗，其中2例傷口裂開(kāi)及1例尿道瘺患者以二期修補(bǔ)手術(shù)后治愈，狹窄復(fù)發(fā)患者中4例行定期尿道擴(kuò)張，1例行尿道會(huì)陰造口術(shù)，2例保持膀胱造瘺未再行尿道成形術(shù)。

2.4 手術(shù)失敗的影響因素根據(jù)尿道狹窄長(zhǎng)度分析手術(shù)失敗的原因發(fā)現(xiàn)，與未狹窄復(fù)發(fā)的患者相比，狹窄復(fù)發(fā)患者的尿道狹窄長(zhǎng)度較長(zhǎng)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［（10.7 ± 3.4）mL vs.（9.5 ± 2.9）mL，P ＞0.05］。根據(jù)尿道狹窄病因分析手術(shù)失敗的原因發(fā)現(xiàn)，尿道下裂修補(bǔ)術(shù)后患者的手術(shù)失敗率最高，為50%（4/8），LS患者的手術(shù)失敗率為13.0%（3/23），醫(yī)源性狹窄患者和自發(fā)性狹窄患者的手術(shù)失敗率分別為13.3%（2/15）和16.7%（1/6）。

3 討論

盡管近20年來(lái)尿道重建已取得較大的治療進(jìn)展，但其仍是大多數(shù)泌尿外科醫(yī)師所面臨的難題之一，由于其復(fù)雜性和異質(zhì)性，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)長(zhǎng)段前尿道狹窄的治療依然存在爭(zhēng)議。

長(zhǎng)段尿道狹窄患者的手術(shù)入路選擇能夠直接影響手術(shù)的成功率和并發(fā)癥率。對(duì)于較長(zhǎng)的陰莖中段和遠(yuǎn)段尿道狹窄的患者，既往文獻(xiàn)［8-9］認(rèn)為包皮環(huán)切陰莖順行脫套的入路優(yōu)于包皮陰莖段腹側(cè)直接縱形入路，該方法能夠降低術(shù)后尿瘺的幾率。對(duì)于陰莖近段及球部尿道狹窄的患者，可采用經(jīng)會(huì)陰部正中切口或者倒Y形手術(shù)切口，進(jìn)行陰莖逆行脫套，便于球部尿道甚至后尿道的游離，同時(shí)適用于于球部尿道的口腔黏膜尿道擴(kuò)大成形術(shù)和端端吻合術(shù)［10-11］。

圖2 尿道造影結(jié)果Fig.2 The urethrography results before operation and at 12 months after operation

口腔黏膜尿道成形術(shù)近年來(lái)被廣泛應(yīng)用于前尿道狹窄治療中，并成為目前的金標(biāo)準(zhǔn)治療方案［3，7］。其術(shù)式包括背側(cè)嵌入式（asopa dorsal inlay）、背側(cè)覆蓋式（barbagli dorsal onlay）以及側(cè)方覆蓋（kulkarni dorsolateral onlay）等，成功率從83.7%到92%不等［12-14］。背側(cè)嵌入式頰黏膜尿道成形術(shù)于2001年由ASOPA等人提出，并在2例＞6 cm的長(zhǎng)段前尿道狹窄患者中取得成功［6］。PISAPATI等［9］于2009年報(bào)道20例行Asopa頰黏膜尿道成形術(shù)的前尿道患者，隨訪42個(gè)月，成功率為87%。這些研究初步提示Asopa頰黏膜尿道成形術(shù)可用于前尿道狹窄的治療，但對(duì)于長(zhǎng)段前尿道狹窄（＞4 cm）的臨床療效尚不清楚。

本研究回顧分析了52例行Asopa背側(cè)嵌入式頰黏膜尿道成形術(shù)的長(zhǎng)段尿道狹窄患者的臨床資料，平均尿道狹窄長(zhǎng)度為9.7 cm。口腔的手術(shù)并發(fā)癥主要為Clavien?Dindo Ⅰ?Ⅱ，分別于術(shù)后2 ～12周緩解，這與MORAN等［15-16］對(duì)頰黏膜尿道成形術(shù)后口腔并發(fā)癥的調(diào)查研究一致，長(zhǎng)期并不影響患者的口腔生存質(zhì)量。狹窄復(fù)發(fā)是最為常見(jiàn)的尿道并發(fā)癥，其次為傷口感染。既往研究［17］認(rèn)為口腔黏膜尿道成形術(shù)后狹窄復(fù)發(fā)與前尿道的狹窄長(zhǎng)度和狹窄病因密切相關(guān)。本研究對(duì)比分析術(shù)后狹窄復(fù)發(fā)和未狹窄復(fù)發(fā)患者的尿道狹窄長(zhǎng)度發(fā)現(xiàn)，前者的狹窄長(zhǎng)度較長(zhǎng)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與2014年ALDAQADOSSI等［18］采用Asopa背側(cè)嵌入式頰黏膜尿道成形術(shù)治療長(zhǎng)段（4 ～12 cm）前尿道狹窄的研究結(jié)果類似。

狹窄病因是影響前尿道狹窄術(shù)后成功率的另一因素，傳統(tǒng)認(rèn)為L(zhǎng)S導(dǎo)致的前尿道狹窄相比非LS導(dǎo)致的前尿道狹窄，術(shù)后狹窄再發(fā)的機(jī)會(huì)更高［19-20］。前文提到PISAPATI等［9］報(bào)道了采用Asopa背側(cè)嵌入式頰黏膜尿道成形術(shù)治療LS導(dǎo)致的前尿道狹窄，但沒(méi)有對(duì)比分析LS和其他病因之間的差異。本研究發(fā)現(xiàn)除尿道下裂修補(bǔ)術(shù)后患者外，與其他導(dǎo)致前尿道狹窄的病因相比，LS患者的手術(shù)成功率并沒(méi)有差異，這提示Asopa背側(cè)嵌入式頰黏膜尿道成形術(shù)可以用于LS導(dǎo)致的長(zhǎng)段前尿道狹窄患者。

而本研究中尿道下裂修補(bǔ)術(shù)后患者的手術(shù)成功率僅50%，原因可能在于這類患者的尿道板缺乏嚴(yán)重和過(guò)度纖維瘢痕化［21］。既往文獻(xiàn)認(rèn)為進(jìn)行Asopa背側(cè)嵌入式口腔黏膜尿道修補(bǔ)時(shí)，背側(cè)尿道板需分離出＞1 cm的空間才能放置較寬的口腔黏膜，而在尿道下裂患者中僅部分患者勉強(qiáng)能達(dá)到上述要求［2］。結(jié)合筆者的經(jīng)驗(yàn)，如果考慮尿道板缺損嚴(yán)重時(shí)，分期尿道成形術(shù)或者尿道會(huì)陰造口術(shù)更應(yīng)該作為一線的治療推薦［23］。

綜上，筆者認(rèn)為Asopa背側(cè)嵌入式頰黏膜尿道成形術(shù)操作簡(jiǎn)便，術(shù)后并發(fā)癥較少，是治療長(zhǎng)段尿道狹窄患者安全和有效的方法。