王 穩(wěn),楊 陽,樊碧發(fā)
(中日友好醫(yī)院 疼痛科,北京 100029)
臨床上,三叉神經(jīng)痛是局限于三叉神經(jīng)一支或多支分布區(qū)內(nèi)的口面部疼痛,以單側(cè)反復發(fā)作的重度短暫針刺樣或撕裂樣疼痛為主要特點,可因咀嚼、講話、刷牙、冷空氣、微笑等因素觸發(fā),受累神經(jīng)支配區(qū)域可能存在觸發(fā)區(qū)[1]。目前,藥物、微創(chuàng)介入和微血管減壓術(shù)是治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛(primary trigeminal neuralgia,PTN)的三大主要方法[2],經(jīng)皮射頻熱凝作為一種微創(chuàng)介入技術(shù),已廣泛應(yīng)用于PTN 患者,并取得顯著療效[3]。我們對近3年就診于中日友好醫(yī)院疼痛科的共70例行經(jīng)皮射頻熱凝手術(shù)PTN 患者的臨床資料進行回顧性分析,歸納分析患者的臨床特點,并探索影響術(shù)后預后的危險因素。
回顧分析2017年1月~2019年12月在中日友好醫(yī)院疼痛科行經(jīng)皮射頻熱凝手術(shù)的PTN 患者的臨床病例資料。所有患者均采用電話方式進行隨訪,隨訪截止時間2020年6月15日。排除標準包括繼發(fā)性PTN、入院后未行射頻熱凝術(shù)、資料不完整和失訪的患者。
通過查閱所有符合條件患者的電子病歷來收集數(shù)據(jù)。觀察指標包括年齡、 性別、 體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、病程、病變側(cè)別、病變分支、熱凝部位、射頻時間、射頻溫度。病例按性別、病程(<3年、3~10年、>10年)、病變側(cè)別(左、右)、病變分支(第一支V1、第二支V2、第三支V3、第一支+第二支V1+V2、第二支+第三支V2+V3)、熱凝部位(外周分支、半月節(jié))分別進行分組統(tǒng)計。隨訪的預后指標包括患者對手術(shù)的滿意度(不滿意、較滿意、非常滿意)、疼痛復發(fā)情況、并發(fā)癥(麻木、咀嚼肌無力、眼干、流涎、惡心嘔吐)發(fā)生情況。
應(yīng)用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。連續(xù)變量用±s 表示,分類變量用頻率和百分比表示。計量資料組間比較采用單因素方差分析、分類資料組間比較采用卡方檢驗。將研究因素納入多因素Logistic 逐步回歸,分別確定影響預后(并發(fā)癥和麻木)的獨立危險因素。
2017年1月~2019年12月中日友好醫(yī)院疼痛科共收治140例PTN 的患者。其中,56例因繼發(fā)性PTN、入院后未行射頻熱凝術(shù)、資料不完整等原因剔除,14例患者因術(shù)后隨訪失敗 (電話不通或停機)被剔除,最終共納入70例PTN 患者,臨床資料見表1。
70例PTN 發(fā)病年齡在28~92 歲,90%發(fā)生在55 歲以后,平均發(fā)病年齡為66 歲。右側(cè)PTN 的發(fā)生率(52.9%)稍高于左側(cè)(47.1%);以V2 發(fā)病最為常見。本組患者中V2 單獨發(fā)病的30例(43.5%),V2 合并其他分支疼痛的有16例,合計V2 疼痛患者共46例(65.7%),其中7例V1+V2(10%),9例V2+V3(12.9%)。本組患者中,47例行外周支射頻熱凝術(shù) (67.1%)、23例行半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)(32.9%);且大部分患者的射頻時間≤180s(57例,81.4%),僅13例(18.6%)射頻時間>180s;射頻溫度80℃~85℃之間44例(62.9%),<80℃的17例(24.3%),>85℃的9例(12.9%)。
70例完成隨訪的患者中,25例患者術(shù)后復發(fā),復發(fā)率35.7%,復發(fā)的平均時間為術(shù)后6 個月。行單因素方差分析和卡方檢驗結(jié)果表明:患者術(shù)后復發(fā)組和未復發(fā)組之間上述臨床因素均無統(tǒng)計學差異,詳見表1。
術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的患者17例,發(fā)生率為24.3%,有些患者存在不止一種并發(fā)癥。13例(18.6%)患者出現(xiàn)術(shù)后患側(cè)神經(jīng)支配區(qū)域的面部麻木、 2例(2.9%)存在術(shù)側(cè)眼干、6例(8.6%)出現(xiàn)咀嚼肌無力,2例 (2.9%) 患者出現(xiàn)流涎、1例(1.4%)出現(xiàn)惡心嘔吐。行單因素方差分析顯示:術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與射頻熱凝部位有關(guān),差異有統(tǒng)計學意義 (P=0.009),詳見表2。經(jīng)多因素Logstic 回歸分析,結(jié)果表明射頻熱凝部位與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生有明顯相關(guān)性,與外周支射頻熱凝相比,半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)后并發(fā)癥的風險明顯增加 (P =0.013,OR =4.286,95% CI 1.354 ~13.561);且射頻熱凝部位(P =0.007,OR =7.517,95%CI 1.725 ~32.760)和患者BMI (P=0.008,OR=1.346,95%CI 1.079~1.678)是患者術(shù)后發(fā)生同側(cè)面部麻木的獨立危險因素。
表1 經(jīng)皮射頻熱凝治療PTN術(shù)后復發(fā)與臨床特征的關(guān)系
表2 經(jīng)皮射頻熱凝治療PTN 術(shù)后并發(fā)癥與臨床特征的關(guān)系
隨訪術(shù)后滿意度,19例患者對手術(shù)效果不滿意(27.1%)、31例較滿意(44.3%)、20例非常滿意(28.6%)。
本研究表明,PTN 多發(fā)生于55 歲以上的中老年患者,平均發(fā)病年齡為66 歲,女性的發(fā)病率稍高于男性(1.1:1),且多為單側(cè)發(fā)病,V2 和V3 的發(fā)病率高于V1 發(fā)病率,這些與既往研究結(jié)果相近[4~6]。
盡管PTN 的治療方法很多,但效果尚不能令人滿意。目前藥物仍是治療PTN 的主要方式,但長期用藥可引起耐藥或嚴重的副作用; 微血管減壓術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥較多、風險高,年老或身體基礎(chǔ)較差的患者不能承受。近年來射頻作為一種微創(chuàng)介入技術(shù),已廣泛應(yīng)用于PTN 患者,并取得了顯著療效。多數(shù)研究表明,射頻治療安全有效,可用于任何年齡以及有基礎(chǔ)疾病的患者,但疼痛緩解后較易復發(fā)[6,7],本組研究的術(shù)后復發(fā)率為35.7%,復發(fā)的平均時間為術(shù)后6 個月,本研究結(jié)果并未表明患者術(shù)后復發(fā)與各臨床指標有明顯相關(guān)性。
不同文獻報告射頻熱凝治療PTN 的并發(fā)癥發(fā)生率各不相同[8~10],本研究術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為24.3%,有些患者存在不止一種并發(fā)癥,常見的包括麻木、咀嚼肌無力等,極少部分患者術(shù)后可發(fā)生惡心嘔吐、流涎等。也有患者術(shù)后仍會有疼痛,但程度較之前有所減輕,本組PTN 患者對射頻治療PTN 較為滿意的超過70%。
通過分析本組70例PTN 患者的臨床資料可以得出,影響術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的可能獨立危險因素為射頻熱凝部位,與外周支射頻熱凝相比,半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)后并發(fā)癥的風險明顯增加;且射頻熱凝部位和BMI 增高可能是患者術(shù)后發(fā)生同側(cè)面部麻木的獨立危險因素。本研究樣本量有限,對行經(jīng)皮射頻熱凝治療PTN,影響其術(shù)后復發(fā)的危險因素仍需大樣本臨床研究得出結(jié)論。