戚東靜 余國峰 姚建珍

[摘要] 目的 探討急性中重型顱腦損傷后凝血功能及顱內(nèi)壓變化的臨床研究。 方法 選取2017年1月～2019年1月我院收治的顱腦損傷患者162例，未發(fā)生急性中重型顱腦損傷組作為對照組，發(fā)生急性中重型顱腦損傷患者為研究組，每組81例。比較兩組PT（凝血酶原時間）、TT（凝血酶時間）、APTT（活化部分凝血活酶時間）、FIB（纖維蛋白原）、PLT（血小板）、D-二聚體（DD）以及兩組顱內(nèi)壓、GCS評分、GOS評分。 結(jié)果 研究組PT、TT、APTT、D-二聚體高于對照組（P<0.05），F(xiàn)IB、PLT低于對照組（P<0.05）;研究組顱內(nèi)壓高于對照組（P<0.05）;研究組GCS評分、GOS評分均低于對照組（P<0.05）。 結(jié)論 在急性中重型顱腦損傷后，患者凝血功能出現(xiàn)障礙，顱內(nèi)壓明顯增高，這為以后研究提供一定的依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 急性中重型顱腦損傷;凝血功能;顱內(nèi)壓;D-二聚體

[中圖分類號] R651.15? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）22-0023-04

Clinical study on coagulation function and intracranial pressure changes after acute moderate and severe craniocerebral injury

QI Dongjing? ?YU Guofeng? ?YAO Jianzhen

Department of Neurosurgery， Quzhou People's Hospital in Zhejiang Province， Quzhou? ?324000， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical study of coagulation function and intracranial pressure changes after acute moderate and severe craniocerebral injury. Methods A total of 162 patients with craniocerebral injury admitted to our hospital from January 2017 to January 2019 were enrolled. Patients without acute moderate or severe craniocerebral injury were used as control group， and patients with acute moderate and severe craniocerebral injury were included in the study group， with 81 cases in each group. The PT （prothrombin time）， TT （thrombin time）， APTT （activated partial thromboplastin time）， FIB （fibrinogen）， PLT （platelet）， D-dimer （DD）， intracranial pressure， GCS score and GOS score between the two groups were compared. Results The PT， TT， APTT and D-dimer of the study group were higher than those of the control group（P<0.05）， and FIB， PLT of the study group were lower than those of the control group（P<0.05）. The intracranial pressure of the study group was higher than that of the control group（P<0.05）. The GCS score and GOS score of the study group were lower than those of the control group（P<0.05）. Conclusion After acute moderate and severe craniocerebral injury， the patient's coagulation function is impaired and the intracranial pressure is significantly increased， which provides a basis for future research.

[Key words] Acute moderate and severe craniocerebral injury; Coagulation function; Intracranial pressure; D-dimer

顱腦損傷（Traumatic brain injuries，TBI）是指患者頭部受到穿透性的損傷、打擊、撞擊等，間接或直接造成大腦功能出現(xiàn)異常，不僅會干擾患者的身體，也是導(dǎo)致青年人群或未成年人群死亡的最大原因，這種疾病的死亡率已經(jīng)超過肺結(jié)核等疾病[1]。在往年的案例中，顱腦損傷導(dǎo)致死亡的原因主要有爆炸事故、交通傷、暴力傷、墜落傷等，出現(xiàn)交通事故導(dǎo)致死亡的概率較高一些[2]。顱腦損傷分為繼發(fā)性顱腦損傷和原發(fā)性顱腦損傷。繼發(fā)性指的是顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)血腫、腦水腫等;原發(fā)性顱內(nèi)損傷是指由于外力的原因?qū)е履X組織出現(xiàn)一定的異常，引起細(xì)胞代謝等改變。這兩種方式可能會同時發(fā)生或者是相繼發(fā)生，導(dǎo)致患者的病情較為嚴(yán)重和復(fù)雜。急性創(chuàng)傷性凝血功能障礙（Acute traumatic coagulopathy，ATC）是所有顱腦損傷患者中發(fā)病率較高的疾病，主要是對凝血功能障礙檢測的時間不同及定義不同[3]。如果顱腦損傷患者出現(xiàn)凝血功能障礙會導(dǎo)致患者的病情更加嚴(yán)重，根據(jù)研究顯示顱腦損傷的患者在住院時就會檢查出凝血功能異常[4]。所以如果對顱腦損傷后凝血功能異常進(jìn)行深入研究，防止出現(xiàn)損害，可以降低患者的死亡率和致殘率，提高治療效果，對之后的治療和診斷奠定基礎(chǔ)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2019年1月我院收治的顱腦損傷患者162例，未發(fā)生急性中重型顱腦損傷組作為對照組，發(fā)生急性中重型顱腦損傷患者為研究組，每組81例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①無凝血性疾病，無服用抗病性藥物者;②經(jīng)CT檢查確診為顱腦損傷者;③所有患者均同意參與此研究;④在受傷后24 h內(nèi)住院者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①受傷已超過24 h者;②肝、腎功能不全者;③肝、腎功能出現(xiàn)感染者;④有酗酒、惡性腫瘤等者;⑤在入院前進(jìn)行心肺復(fù)蘇或器官受到損傷，進(jìn)行過輸血和補液（>1500 mL）等情況者。對照組81例，男46例，女35例，年齡20～71歲;平均（45.5±1.3）歲;研究組81例，男48例，女33例，年齡21～70歲，平均（46.5±1.6）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組患者均使用亞低溫方式治療，所有患者在治療前均對頭顱進(jìn)行CT掃描，并測定呼吸（R）、心率（HR）、血壓（BP）、體溫（T）、PaO2、PaCO2。降溫方法為：在患者受到損傷后的8～24 h內(nèi)進(jìn)行降溫，使用醫(yī)用冰毯放置在患者背部，然后肌肉注射非那根50 mg，或注射10 mg安定，每4小時進(jìn)行1次，如果在必要的情況下在雙腹股溝區(qū)和雙腋窩使用冰袋，幫助肛溫在3～6 h內(nèi)逐漸下降至24.0℃～34.5℃，維持60～80 h。患者停止降溫后，使用自然復(fù)溫法使肛溫逐漸升至36.5℃左右，在進(jìn)行亞低溫的治療過程中，監(jiān)測ICP、T、BP、HR、R，且每日均對PaO2、PaCO2監(jiān)測1次，在第1天和第3天分別檢測血SOD（超氧化物歧化酶）和MDA（丙二醛），等到復(fù)溫后24 h改為常規(guī)監(jiān)護(hù)和治療。

所有患者均進(jìn)行以下操作。對所有納入的患者進(jìn)行標(biāo)本采集及處理，對住院患者進(jìn)行常規(guī)的顱內(nèi)壓、生命體征進(jìn)行監(jiān)測，對損傷程度、血常規(guī)進(jìn)行檢測，在患者受傷后的1、2、3、4、5、6、7 d對凝血指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測，之后對顱內(nèi)壓（Intracranial pressure，ICP）監(jiān)測，2 h將監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行記錄[5]。凝血功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（International normalized ratio，INR）要>1.2，正常范圍在0.8～1.2;②活化部分凝血活酶時間（Activated partial thrombin time，APTT）正常時間為30 s，本文>40 s;③血小板（Platelet，PLT）正常范圍是（100～300）×109/L，本文<100×109/L;④血漿凝血酶原時間（Prothrombintime，PT）正常時間為12 s，本文>14.5 s[6]。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組PT、凝血酶時間（Thrombin time，TT）、活化部分凝血活酶時間（Attached processor，APTT）、纖維蛋白原（Forward indicator bit，F(xiàn)IB）、PLT、D-二聚體（D dimer，DD）。（2）比較兩組顱內(nèi)壓。采用傳感器和監(jiān)護(hù)儀動態(tài)測定顱內(nèi)壓[7]。（3）比較兩組GCS評分、GOS評分。采用格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）對睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)和肢體運動三個方面評估，分?jǐn)?shù)相加總數(shù)即為昏迷指數(shù)。格拉斯哥預(yù)后量表（Glasgow outcome scale，GOS）中1分為死亡，2分為植物生存，3分為嚴(yán)重傷殘，4分為中度病殘，5分為恢復(fù)良好[8]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，其中計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組PT、TT、APTT、FIB、PLT、D-二聚體比較

研究組PT、TT、APTT、D-二聚體高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），F(xiàn)IB、PLT低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組顱內(nèi)壓比較

研究組顱內(nèi)壓高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組GCS評分、GOS評分比較

研究組GCS評分、GOS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3討論

未發(fā)生急性中重型顱腦損傷中抗凝血和凝血功能一直保持著平衡狀態(tài)，不僅可以預(yù)防形成血栓，同時可以防止出血[9]。如果這種狀況被打破，凝血功能就會出現(xiàn)相應(yīng)的變化[10]。顱腦受到損傷后，40%～80%的概率出現(xiàn)凝血功能異常，在中、重型顱腦損傷中，發(fā)生率高達(dá)27%～94%[11]。APTT（活化部分凝血活酶時間）是對凝血系統(tǒng)進(jìn)行檢測的一種指標(biāo)，可以反映凝血因子Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ和Ⅷ的水平[12]。PT（凝血酶原時間）可以反映血漿中凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ水平和纖維蛋白原水平。TT（凝血酶時間）屬于內(nèi)外源性凝血系統(tǒng)的共同途徑，可以反映凝血因子Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ、Ⅰ水平的變化[13]。FIB（纖維蛋白原）屬于急性期的反應(yīng)蛋白。D-二聚體（DD）屬于特異性的反應(yīng)，纖溶亢進(jìn)。本研究中，研究組PT、TT、APTT、D-二聚體高于對照組（P<0.05），F(xiàn)IB、PLT低于對照組（P<0.05），結(jié)果說明急性中重型顱腦損傷患者更容易引起凝血功能障礙。腦組織中有較多的組織因子及外源性凝血因子，在人體中具有更加豐富的血液循環(huán)作用，顱腦出現(xiàn)損傷后腦組織會受到一定的損傷，破壞血腦屏障，就會導(dǎo)致較多的物質(zhì)參與血液循環(huán)，導(dǎo)致功能出現(xiàn)異常，后期會產(chǎn)生高凝狀態(tài)，最終影響顱腦預(yù)后[14]。上述的研究結(jié)果可能是血小板出現(xiàn)異?；蚴歉吣隣顟B(tài)消耗較多的凝血因子。血小板出現(xiàn)降低可能是凝血酶導(dǎo)致纖維蛋白原轉(zhuǎn)成纖維蛋白，也可能與血小板表面的Ⅲa/GPⅡb相結(jié)合，導(dǎo)致血小板聚集，血小板消耗不斷降低[15]。D-二聚體屬于纖溶降解中的產(chǎn)物，可以反映繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)以及出現(xiàn)高凝狀態(tài)。有相關(guān)的研究學(xué)者表示，顱腦損傷越嚴(yán)重，D-二聚體越升高，這對患者的預(yù)后具有一定的參考價值[16]。在本次研究中，D-二聚體越高說明患者的病情越嚴(yán)重。

之前就有對顱內(nèi)壓（Intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）相關(guān)監(jiān)測的報道，但在最新的研究中建議對急性中重型顱腦損傷患者進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測。雖然效果并不是很理想，但是在降壓中建議使用顱內(nèi)壓<20 mmHg[17]。對患者進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測，可以預(yù)測患者6個月內(nèi)死亡率。如果壓力增高患者的死亡率就會增加，在本研究中可以看出，從第2天開始患者的顱內(nèi)壓不斷上升，3～6 d是最高時刻，之后就逐漸下降[18]。對照組是從第2天開始上升，在第5天時逐漸下降，且研究組顱內(nèi)壓高于對照組（P<0.05）。對照組患者在1～7 d的壓力波動均比較正常，研究組患者在2～7 d的顱內(nèi)壓高于正常范圍內(nèi)，所以患者凝血功能出現(xiàn)障礙與顱內(nèi)壓升高具有一定的相關(guān)性，中重度顱內(nèi)損傷、凝血功能障礙和顱內(nèi)壓升高可以一起產(chǎn)生，并相互影響，對患者的治療會有一定的影響，增加治療困難性[19]。如果患者的顱內(nèi)壓>20 mmHg，可以使用苯巴比妥、鎮(zhèn)靜劑、分流腦脊液、低溫、高滲性液體等減輕腦水腫，使顱內(nèi)壓<20 mmHg，如果所有的措施均沒有效果，建議進(jìn)行骨瓣減壓術(shù)[20]。

采用GCS評分、GOS評分對兩組患者進(jìn)行評價，結(jié)果顯示研究組GCS評分、GOS評分均低于對照組（P<0.05），說明急性中重型顱腦損傷昏迷或死亡率高于對照組。

綜上所述，在顱腦損傷后，患者凝血功能出現(xiàn)障礙，顱內(nèi)壓明顯增高，為以后研究提供一定的依據(jù)。

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（收稿日期：2019-08-29）