吳迪 白志軍 李尚鑫 李金禹

[摘要] 目的 探究與分析食管癌根治性放療后局部復(fù)發(fā)行再程放療的療效和安全性。方法 方便選取該院自2010年11月—2016年11月收治的食管癌根治性放療后局部復(fù)發(fā)患者28例，均給予再程放療治療，觀察該組患者治療后的近期臨床療效、不良反應(yīng)及隨訪3年生存情況。結(jié)果 該組患者共28例，總有效率為53.57%（15/28），不良反應(yīng)發(fā)生合計(jì)率為32.14%（9/28）。該組患者治療后胸上段、胸中段、胸下段食管靜息壓分別為（0.51±0.30）、（0.20±0.09）、（0.27±0.19）kPa，治療后胸上段、胸中段、胸下段食管吞咽壓力分別為（4.19±1.76）、（3.88±1.69）、（3.72±1.43）kPa，該組患者治療后與治療前相比胸上段、胸中段、胸下段的食管靜息壓及食管吞咽壓力均降低，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t食管靜息壓=3.250、4.120、2.890;t食管吞咽壓力=3.780、4.250、3.160;P<0.05）。該組患者1年生存率為57.14%（16/28），2年生存率為42.86%（12/28），3年生存率為28.57%（8/28）。結(jié)論 再程調(diào)強(qiáng)放療應(yīng)用于食管癌根治性放療后局部復(fù)發(fā)患者中能夠發(fā)揮較好的近期療效，可改善食管靜息壓及食管吞咽壓力，期間存在一定的不良反應(yīng)，但整體安全性較好。

[關(guān)鍵詞] 食管癌;再程強(qiáng)調(diào)放療;療效;安全性

[中圖分類號(hào)] R4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2020）06（c）-0011-04

Analysis of Efficacy and Safety of Local Re-issue Intensity Modulated Radiotherapy after Radical Radiotherapy for Esophageal Cancer

WU Di， BAI Zhi-jun， LI Shang-xin， LI Jin-yu

Department of Radiotherapy， Chifeng Hospital， Chifeng， Inner Mongolia， 024000 China

[Abstract] Objective To explore and analyze the efficacy and safety of local recurrence re-radiation after radical radiotherapy for esophageal cancer. Methods 28 patients with local recurrence after radical radiotherapy of esophageal cancer treated in the hospital from November 2010 to November 2016 were convenient selected， and all were given re-treatment radiotherapy to observe the short-term clinical efficacy， adverse reactions and follow up for 3 years of survival. Results There were 28 patients in this group， the total effective rate was 53.57%（15/28）， and the total incidence of adverse reactions was 32.14% （9/28）. After treatment， the rest thoracic， thoracic， and thoracic esophageal resting pressures were （0.51±0.30） kPa， （0.20±0.09） kPa， and （0.27±0.19） kPa. After treatment， the upper thoracic section， middle thoracic section， and lower thoracic section esophageal swallowing pressures were （4.19±1.76） kPa， （3.88±1.69） kPa， （3.72±1.43） kPa. The esophageal resting pressure and the upper thoracic， mid-thoracic， and lower thoracic segments of this group of patients after treatment were compared with those before treatment. The esophageal swallowing pressure was reduced， and the difference between the groups was statistically significant （tesophageal resting pressure=3.250、4.120、2.890，t esophageal swallowing pressure=3.780， 4.250， 3.160;P<0.05）. The 1-year survival rate of this group of patients was 57.14% （16/28）， the 2-year survival rate was 42.86% （12/28）， and the 3-year survival rate was 28.57% （8/28）. Conclusion In patients with local recurrence after radical radiotherapy of esophageal cancer， the application of re-course intensity modulated radiotherapy can play a better short-term effect and improve esophageal resting pressure and esophageal deglutition pressure. There are some adverse reactions during the period， but the overall safety is good.

[Key words] Esophageal cancer; Re-emphasis on radiotherapy; Efficacy; Safety

食管癌作為臨床上發(fā)病率較高的惡性腫瘤，具有較高的復(fù)發(fā)率及病死率，對(duì)患者的生命健康造成了較大的影響[1]。目前用于治療食管癌的常見手段以手術(shù)和放療為主，但總體療效不夠理想，據(jù)資料顯示[2]，食管癌經(jīng)單純放療后5年生存率僅為10%左右，放療后局部復(fù)發(fā)是治療失敗的主要原因之一。目前針對(duì)經(jīng)過放療或化療后復(fù)發(fā)的食管癌患者所采取的主要治療方式包括了手術(shù)、放化療、分子靶向治療等，其中再程調(diào)強(qiáng)放療開始作為食管癌根治性放療后局部復(fù)發(fā)的重要治療方法之一，旨在進(jìn)一步加強(qiáng)控制局部病灶，緩解癥狀，延長患者的生存時(shí)間[3-4]?，F(xiàn)將方便選取該院自2010年11月—2016年11月收治的食管癌根治性放療后局部復(fù)發(fā)患者28例行再程調(diào)強(qiáng)放療的治療效果報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取該院收治的食管癌根治性放療后局部復(fù)發(fā)患者28例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)內(nèi)鏡活組織病理學(xué)檢查確診，并診斷為鱗癌;經(jīng)胸腹部CT檢查未見腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;卡氏評(píng)分在70分以上，無胸腹部手術(shù)史;未進(jìn)行挽救性手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心肺功能障礙者;在確診為食管癌及治療期間診斷患有其他惡性腫瘤者;局部復(fù)發(fā)后接受免疫治療或分子靶向治療者;臨床資料不完整者。該組患者中男18例，女10例，年齡49～68歲，平均年齡（56.23±3.73）歲，體重指數(shù)（22.45±1.20）kg/m2，復(fù)發(fā)間隔時(shí)間在1～3年之間，平均復(fù)發(fā)間隔時(shí)間為（2.12±0.39）年，發(fā)病部位：食管上段癌9例（32.14%），中段11例（39.29%），下段癌8例（28.57%）。全部患者均簽署了關(guān)于再程放療的知情同意書。全部病例均經(jīng)過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2? 方法

患者可根據(jù)具體情況給予激素、營養(yǎng)支持及抗生素等輔助治療，在此基礎(chǔ)上給予再程調(diào)強(qiáng)放療治療。靶區(qū)勾畫：臨床靶區(qū)（CTV）包括食管復(fù)發(fā)病灶上下各外擴(kuò)3 cm區(qū)域及周圍腫大淋巴結(jié)（選取最短徑>0.8 cm者），計(jì)劃靶區(qū)（PTV）指在臨床靶區(qū)的基礎(chǔ)上進(jìn)行各個(gè)方向外擴(kuò)0.5 cm的區(qū)域，所有病例均不進(jìn)行淋巴引流區(qū)的預(yù)防性照射[5]。對(duì)靶區(qū)周圍的重要危及器官進(jìn)行勾畫并評(píng)價(jià)。調(diào)強(qiáng)放療計(jì)劃滿足95%等劑量線覆蓋PTV，處方劑量在45～54 Gy之間，平均中位處方劑量為（48.43±3.24）Gy，單次照射劑量為1.8～2.0 Gy，5次/周治療。雙肺V20≤22%，MLD≤9 Gy，脊髓最高受照劑量<16 Gy，心臟V30≤35%[6]。所有患者在放療期間不同步進(jìn)行化療或靶向藥物治療。

1.3? 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：按照WHO制定的實(shí)體瘤療效標(biāo)準(zhǔn)（RECIST）判斷，評(píng)價(jià)手段為CT、食管造影及食管鏡，可分為完全緩解（CR）：所有目標(biāo)病灶均消失;部分緩解（PR）：基線病灶長徑總和縮小≥30%;穩(wěn)定（SD）：基線病灶長徑總和有縮小但未達(dá)到PR或有增加但未達(dá)到PD;進(jìn)展（PD）：基線病灶長徑總和增加≥20%或出現(xiàn)新的病灶，以CR+PR之和作為總有效率[7]。

②食管靜息壓及食管吞咽壓力測量：在檢查之前為患者實(shí)施禁食6 h的處理，以避免嘔吐及誤吸情況的發(fā)生，在檢查前48 h禁止患者口服硝酸甘油、鈣通道拮抗劑、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥等藥物。采用充滿水的連續(xù)灌注導(dǎo)管系統(tǒng)對(duì)食管癌患者不同部位食管靜息壓及食管吞咽壓力測量[8]。

③不良反應(yīng)：共分為非放射性不良反應(yīng)及急性放射性損傷兩種類型，其中非放射性不良反應(yīng)按照美國國家癌癥研究所中常用藥物毒性標(biāo)準(zhǔn)第4版對(duì)不良反應(yīng)進(jìn)行分級(jí)，以1～2級(jí)為輕中度不良反應(yīng)，以3～4級(jí)作為存在死亡風(fēng)險(xiǎn)的不良反應(yīng)[9]。急性放射性損傷參考美國腫瘤放射治療協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，可將急性放射性損傷分為0～4級(jí)[10]。

④隨訪情況：對(duì)所有患者進(jìn)行1～3年的生存率隨訪，對(duì)隨訪期間仍然生存患者的病例數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，占總體患者比例，以計(jì)算百分比，作為每年患者的生存率。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)該次研究所取得的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用%表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 臨床療效

該組患者共28例，有2例因不耐受治療而未完成療程，其余患者在放療后2個(gè)月內(nèi)接受了CT檢查，中CR 6例，占21.43%，PR9例，占32.14%，SD11例，占39.29%，PD 2例，占7.14%，總有效率為53.57%（15/28）。

2.2? 治療前后不同部位食管靜息壓及吞咽壓力水平

該組患者治療后與治療前相比胸上段、胸中段、胸下段的食管靜息壓及食管吞咽壓力均降低，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t食管靜息壓=3.250、4.120、2.890;t食管吞咽壓力=3.780、4.250、3.160，P<0.05）。見表1。

2.3? 治療期間不良反應(yīng)

該組患者共28例，不良反應(yīng)發(fā)生合計(jì)率為32.14%（9/28）。具體不良反應(yīng)結(jié)果，見表2。

2.4? 隨訪情況統(tǒng)計(jì)

該組患者共28例，1年生存率為57.14%（16/28），2年生存率為42.86%（12/28），3年生存率為28.57%（8/28）。

3? 討論

據(jù)統(tǒng)計(jì)資料顯示，食管癌行根治性放療后5年生存率僅為8%～17.2%[11]。結(jié)合目前臨床經(jīng)驗(yàn)來看，對(duì)于首程治療失敗的患者仍然沒有良好的治療方法，多以手術(shù)及放療為主，目的為使患者的病情得到一定的緩解，促進(jìn)改善預(yù)后[12]。有報(bào)道指出[13]，對(duì)于曾行根治性放療的食管癌患者，在復(fù)發(fā)后制定再程放療計(jì)劃存在一定的困難，主要原因是肺、脊髓以及心臟等重要器官的耐受劑量帶來了限制性的影響。近年來隨著放療技術(shù)的不斷進(jìn)步，再程調(diào)強(qiáng)放療得到了更加廣泛地應(yīng)用并受到了更多的重視，調(diào)強(qiáng)放療使得高劑量的分布區(qū)域與腫瘤靶區(qū)范圍基本一致，同時(shí)也能夠最大程度地降低正常組織的照射劑量及體積，以此獲得更加顯著的治療效果，在提高食管癌患者生存率的同時(shí)，也促進(jìn)改善了患者的生存質(zhì)量。

該次結(jié)果顯示，該組患者共28例，總有效率為53.57%（15/28），不良反應(yīng)發(fā)生合計(jì)率為32.14%（9/28）。經(jīng)過隨訪可見，1年生存率為57.14%（16/28），2年生存率為42.86%（12/28），3年生存率為28.57%（8/28）。結(jié)果說明再程調(diào)強(qiáng)放療應(yīng)用于食管癌根治性放療后局部復(fù)發(fā)患者的近期療效較好，與陳晨[14]于2019年的報(bào)道中近期總有效率62.2%相比基本一致，隨訪期間生存率尚可，不過在治療期間會(huì)出現(xiàn)一定不良反應(yīng)，盡管患者對(duì)于多數(shù)不良反應(yīng)的耐受性較高，相對(duì)安全，但仍存在風(fēng)險(xiǎn)，需要引起足夠的重視。另外，由于食管癌根治性放療后局部復(fù)發(fā)患者的正常組織容易發(fā)生累積照射劑量較高的情況，因此，在制定處方劑量時(shí)不宜過高。此外，存在著諸多因素能夠?qū)υ俪陶{(diào)強(qiáng)放療帶來影響，比如與初次治療的時(shí)間間隔、腫瘤的體積、患者的營養(yǎng)狀態(tài)和預(yù)期壽命等，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了在對(duì)患者實(shí)施再程調(diào)強(qiáng)放療治療時(shí)需要慎重地對(duì)放療劑量及治療次數(shù)進(jìn)行合理地安排，并精確地了解各種危及器官的耐受情況，盡可能地避免在實(shí)施放療期間對(duì)患者正常組織所帶來的不必要的損傷[15]。該次結(jié)果中還顯示，該組患者治療后與治療前相比胸上段、胸中段、胸下段的食管靜息壓及食管吞咽壓力均降低，分析結(jié)果可見，食管癌患者在經(jīng)過首程放療之后，食管壁的肌肉以及重要的神經(jīng)組織可能遭到不同程度的損傷，當(dāng)這些受損的組織在修復(fù)期間會(huì)逐漸發(fā)生纖維化，肌纖維則會(huì)呈現(xiàn)出緊張性下降的情況，與此同時(shí)，腫瘤在經(jīng)過放療退縮之后，局部疤痕開始形成，加之縱隔粘連等因素，多重作用對(duì)食管動(dòng)力學(xué)帶來了不良影響。為此，再程調(diào)強(qiáng)放療應(yīng)用于食管癌根治性放療后局部復(fù)發(fā)患者中則會(huì)進(jìn)一步地的降低食管靜息壓及食管吞咽壓力，此時(shí)要求患者在進(jìn)食時(shí)注意以流質(zhì)食物為主，以保證流質(zhì)食物能夠在食物輸送能力的狀態(tài)下仍然能完成吞咽動(dòng)作。

綜上所述，再程調(diào)強(qiáng)放療應(yīng)用于食管癌根治性放療后局部復(fù)發(fā)患者中能夠發(fā)揮較好的近期療效，可改善食管靜息壓及食管吞咽壓力，雖然治療期間存在一定的不良反應(yīng)，但整體安全性尚可。不過由于該次研究樣本量有限，不能對(duì)不同放療劑量的治療結(jié)果進(jìn)行分析，在分析結(jié)果方面可能存在不足，有待在隨后的研究中進(jìn)一步分析探討。

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（收稿日期：2020-03-28）

[作者簡介] 吳迪（1979-），男，蒙古族，內(nèi)蒙古赤峰人，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向：乳腺癌，食管癌，肺癌的放射治療，復(fù)發(fā)腫瘤及轉(zhuǎn)移瘤的放射治療。