周巧玲　李秀梅　張蓮荷　盧凱利

[摘要] 目的 探討ADL（日常生活能力）自理能力訓練早期干預對老年維持性血液透析（MHD）患者的效果。方法 便利選擇2019年1—12月在該院血液透析中心收治的ADL評分≤60分的老年MHD患者41例，隨機分為兩組，對照組21例，觀察組20例。對照組給予常規(guī)護理和健康指導，觀察組在對照組基礎上采用ADL自理能力訓練干預方案，實施干預措施12周后，采用Barthel指數（日常生活能力評定量表）、MRC（肌力分級）、SDS（抑郁自評量表）、血液透析患者自我管理行為問卷評估兩組患者自理能力、心理狀況和自我管理能力及兩組患者干預前后生理指標。結果 兩組患者干預前Barthel指數、MRC和SDS差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），干預后觀察組Barthel指數、MRC和SDS評分分別為（80.4±12.0）、（53.7±1.1）分、（11.4±2.0）分，優(yōu)于對照組的（45.4±10.0）、（42.7±1.0）分、（18.0±2.2）分，組間差異有統(tǒng)計學意義（t=6.569、4.771、4.565，P<0.05）;觀察組干預后自我管理能力及部分生理指標優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t=5.437、4.045、3.528、3.821、5.011、3.124、1.765，P<0.05）。結論 ADL自理能力訓練早期干預能有效改善老年維持性血液透析患者的生活自理能力和自我管理能力。

[關鍵詞] ADL自理能力訓練;早期干預;老年維持性血液透析患者

[中圖分類號] R473 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-0742（2020）10（a）-0166-05

Analysis of the Effect of Early Intervention of ADL Self-care Ability Training on Elderly Maintenance Hemodialysis Patients

ZHOU Qiao-ling， LI Xiu-mei， ZHANG Lian-he， LU Kai-li

Department of Nephrology， Affiliated Hospital of Gansu University of Traditional Chinese Medicine， Lanzhou， Gansu Province， 730020 China

[Abstract] Objective To investigate the effect of early intervention of ADL （activity of daily living） self-care ability training on elderly maintenance hemodialysis （MHD） patients. Methods From January to December 2019， 41 elderly MHD patients with ADL score ≤60 points were Convenient selected in the hemodialysis center of the hospital and randomly divided into two groups， 21 cases in the control group and 20 cases in the observation group. The control group was given routine nursing and health guidance， and the observation group adopted the ADL self-care ability training intervention program on the basis of the control group. After the intervention measures were implemented for 12 weeks， the Barthel index （Abilities of Daily Life Rating Scale）， MRC （muscle strength rating）， SDS （Self-Rating Depression Scale）， Hemodialysis Patient Self-Management Behavior Questionnaire assesses the self-care ability， psychological status and self-management ability of the two groups of patients， and the physiological indicators of the two groups of patients before and after intervention. Results There was no significant difference in Barthel index， MRC and SDS between the two groups of patients before intervention （P>0.05）. After intervention， the Barthel index， MRC and SDS scores of the observation group were （80.4±12.0）， （53.7±1.1）points and （11.4±2.0）points， which were better than the control group's（45.4±10.0）， （42.7±1.0）points and （18.0±2.2）points， the difference between the groups was statistically significant（t=6.569， 4.771， 4.565， P<0.05）; after intervention， the self-management ability and some physiological indexes of the observation group were better than those of the control group， and the difference was statistically significant（t=5.437， 4.045， 3.528， 5.821， 3.011， 3.124， 1.765， P<0.05）. Conclusion Early intervention of ADL self-care ability training can effectively improve the life self-care ability and self-management ability of elderly maintenance hemodialysis patients.

[Key words] ADL self-care ability training; Early intervention; Elderly maintenance hemodialysis patients

我國目前老年維持性血液透析（MHD）患者呈直線上升趨勢[1-2]。老年患者長期受疾病折磨和血液透析治療，群體體質差，身體每況愈下;尤其透析本身存在著微炎癥反應，透析時酸中毒及肌肉分解代謝增加，蛋白合成較少而出現肌肉疲勞和肌肉萎縮，使老年患者客觀存在明顯的疲勞感[3];加上長期的精神心理壓力進一步加重老年MHD患者的自我感受負擔[4]。老年MHD患者較高程度的疲勞感和自我感受負擔，使患者的活動明顯減少，引起生活自理能力下降和自我管理水平缺陷，出現營養(yǎng)攝入不足、治療依從性差、透析相關并發(fā)癥風險增加等一系列問題。有研究指出，血液透析患者自我護理能力較低，其病死率較高[5]。因此，及時評估老年MHD患者生活自理能力，盡早實施ADL自理能力訓練干預，同時對家庭主要照顧者進行技能指導[3]，以促進老年MHD患者自我護理能力和自我管理能力的提高。現對2019年1—12月收治的41例老年MHD患者實施干預措施，取得了良好效果，現報道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

便利選取該院血液透析中心接受治療的老年MHD患者41例為研究對象。納入標準：符合KDIGO指南CKD5期、尿毒癥診斷標準;規(guī)律血液透析且時間≥3個月;年齡≥60歲;有家屬陪同照顧;ADL評分≤60分（生活部分自理、生活依賴）;意識清楚，溝通無障礙，有閱讀和表達能力;軀體功能無障礙。排除標準：不符合KDIGO指南CKD5期、尿毒癥診斷標準;規(guī)律血液透析且時間<3個月;ADL評分>61分者;生活自理能力為完全獨立者;合并嚴重并發(fā)癥或其他重要臟器功能障礙者;視、聽、認知障礙者;依從性差，無法配合者。41例研究對象隨機分為對照組和觀察組。對照組21例，其中男13例，女8例;年齡60～82歲，平均年齡（66.85±5.27）歲;平均病程（4.7±1.7）年。觀察組20例，其中男14例，女6例;年齡60～81歲，平均年齡（66.88±5.33）歲;平均病程（5.6±2.1）年。該研究經過醫(yī)院倫理委員會批準并征得患者及家屬知情同意。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 ?方法

1.2.1 ?建立干預小組 ?包括1名血透室護士長、1名血透室臨床醫(yī)生、1名康復醫(yī)學科康復師、4名具有溝通組織能力的護師、1名主管護師、1名具有副高職稱和心理咨詢資質的高責護師及各家庭主要照顧者。小組成員均接受Barthel指數評定量表及ADL自理能力訓練干預方法的系統(tǒng)培訓。

1.2.2 ?構建干預方案 ?通過專家咨詢、問卷調查、訪談患者及家庭主要照顧者、簽署知情同意書：了解患者的文化水平、經濟能力、心理現狀、家居環(huán)境、平日生活習慣、家庭成員的支持及照顧者身心狀況等基本信息;使用Barthel指數評定量表等進行干預前建檔和干預后的評價;按方案實施ADL自理能力訓練及個體化心理干預措施。

1.2.3 ?對照組 ?實施常規(guī)護理和健康教育：內瘺維護、飲食、運動及用藥指導等;宣教形式為床旁講解和科室集中宣教，分別為2～3 次/周，5～10 min/次和1次/月，30 min/次。

1.2.4 ?觀察組 ?在對照組的基礎上采用ADL自理能力訓練方案和個體化心理干預措施。主要包括肌力訓練和日常生活活動能力訓練。內容包括上肢功能訓練（喝水、舉啞鈴）和下肢功能訓練（反復坐起、起立行走）共4項動作訓練項目;以及8項基本自理能力行為訓練項目如：進食、洗臉、穿衣、入廁、床椅轉移、平地行走、上下樓梯。具體如下。

（1）肌力訓練：①喝水動作?；颊咦谧狼?，桌上放空的一次性水杯，雙手交替握住杯子—前臂上抬—前臂內收—手腕翻轉;過程中要求上身保持坐正姿勢，不可傾斜。②舉啞鈴?；颊咦换蛘疚唬瑔问只螂p手抬舉啞鈴—屈肘至腹部—抬舉至胸前—屈肘上舉至肩—伸肘舉過頭頂;啞鈴重量根據個人的力量和強度選擇（0.5～3 kg）。③反復坐起?；颊咦唬鶕柧氄呖诹?，從椅子上站起—再坐下。連續(xù)5次反復坐起、10次反復坐起、30 s反復坐起。記錄反復坐起的時間和次數。④起立行走?；颊哒玖ⅰ痉€(wěn)后（可使用手杖、助行架）—握助行具—向前走3 m，腳跨過地面劃線后轉身走回椅子前，轉身坐下，靠在椅背上，休息2 min，連續(xù)重復3次。過程中防跌倒風險。

（2）日常生活活動能力訓練：①第1～4周進行部分協(xié)助進食、洗臉、穿脫衣褲訓練。②第5～8周進行獨立進食、洗臉、穿脫衣褲訓練;部分協(xié)助入廁、床椅轉移訓練。③第9～10周進行獨立進食、洗臉、穿脫衣褲、入廁訓練、床椅轉移訓練;部分協(xié)助平地行走、上下樓梯訓練。④第11～12周進行獨立進食、洗臉、穿脫衣褲、入廁、床椅轉移、平地行走訓練;手杖輔助上下樓梯訓練。

（3）實施方法。①時間、頻率。干預方案共計12周3個階段，實施以“周”為單位，3次/周，30～45 min/次，動作5～10 min/組（每動作重復3～5遍），進行透析治療前1 h/次。②訓練強度與速度：在訓練開始第1階段為適應期主要熟悉訓練內容;第2階段從訓練第4周開始逐漸增加強度和速度如：反復坐起與起立行走訓練強度達到最大心率的60%～80%，舉啞鈴訓練強度由最大重復量（1RM）的40%開始逐漸增加到1RM的60%;第3階段為強化鞏固期以促進患者訓練的主動性和動作連續(xù)性。③實施場地與形式：科室示教室寬敞明亮，有輔助及安全設施，播放舒緩輕松音樂;小組負責制形式：每小組由1名責護負責，患者3～4例，家庭主要照顧者各1名。④實施中監(jiān)控：建立《患者周訓練活動日程表》，現場記錄每周3次訓練時的心率、血壓、動作持續(xù)時間、完成情況、有無不適癥狀和不良事件;電話回訪形式記錄每周2次患者在家期間日?；顒觿幼魍瓿汕闆r。⑤質量控制：實施前后均使用各量表評估建檔，實施前由責護和醫(yī)生共同確定訓練可行性，實施中及實施后由?？漆t(yī)生和康復師參與質控及訓練后的效果評價。⑥注意事項：訓練速度和強度控制在不使患者產生明顯乏力、胸悶和心絞痛，能較好耐受，根據患者的自我耐受程度來調整，避免強行或急于實施造成意外。⑦備注說明：日常生活活動能力訓練在肌力訓練間歇期交叉進行，以循序漸進逐步促進完整動作的完成;同時加強家庭主要照顧者的技能培訓和觀念轉變，主動促進患者完成日常生活活動能力的基礎動作，避免患者（完全/明顯）依賴。

（4）個體化心理干預：小組共同建立良好溝通和信任;組內成員為患者及家庭主要照顧者提供充分心理支持;組內高責護師針對自我感受負擔重的患者，進行一對一的訪談和疏導，積極尋找解決辦法，解除顧慮，增加信心，樹立生活愿景，強化依從性;并關注家庭主要照顧者的身心健康，加強對其技能培訓和思想認識，促進方案的有效實施;醫(yī)、護、患共同學習專病防治知識及國家對大病醫(yī)療保障救助政策、并為共同參與“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”一體化聯動體系中列出有效舉措，并積極改善患者就醫(yī)及居家的環(huán)境設施，綜合各方面因素以緩沖老年MHD患者自我感受負擔及家庭主要照顧者的照顧負擔，為共同促進患者的自我管理能力而努力。

1.3 ? 觀察指標

①兩組患者干預前后ADL[6]評分比較：（aCtivities of daily living日常生活能力）由Barthel指數評定量表完成，該量表是目前臨床上應用最廣、研究最多的一種評定日常生活自理能力的量表。由美國Florence Mahoney和Dorothy Barthel設計并應用于臨床，包括進食、洗澡、修飾、穿衣、入廁、床邊轉移、平底行走、上下樓梯等10項內容。根據患者完成每項內容的得分和所需要的幫助程度，將自理能力分為A、B、C 3個等級，即生活基本自理、生活部分自理、生活依賴。

②兩組患者干預前后MRC肌力分級[7]評分比較。

③兩組患者干預前后SDS自評量表評分比較。

④兩組患者干預前后血液透析患者自我管理行為問卷評分比較。

⑤兩組患者干預前后生理指標比較。

1.4 ?統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計量資料以（x±s）表示，行t檢驗;計數資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 ?結果

2.1 ?患者完成情況

該臨床研究共納入41例患者，觀察組20例，對照組21例，兩組均未出現脫落患者。兩組患者治療過程中均耐受良好，未出現嚴重病情變化及其他并發(fā)癥。

2.2 ?干預前后Barthel指數、MRC、SDS

干預前，兩組患者Barthel指數、MRC、SDS差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），干預后，觀察組Barthel指數、MRC優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），SDS差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.3 ?干預前后血液透析患者自我管理行為

干預前，兩組患者自我管理行為差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），干預后，觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.4 ?干預前后生理指標

干預前，兩組患者生理指標差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），干預后，平均體重增長量、血 ?鉀觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），血清白蛋白差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

3 ?討論

根據相關研究顯示，老年人ADL狀況隨年齡增長出現明顯下降趨勢，且下降速度隨年齡的增長而加快，且ADL 功能受限的順序通常是下肢力量的喪失要早于上肢力量，老年人肌力下降是影響其日常生活活動能力下降的直接因素在相關學者[6-7]的研究中得到證實;而根據易晨晨[8]研究結果表明對MHD患者運動干預是增加患者肌肉力量，提高身體活動量的有效途徑。在易晨晨的研究中，對患者進行有氧運動其疲勞、阻力、步行能力、疾病數量、體重下降各項目評分低于對照組，衰弱患者少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。該次研究中通過自理能力訓練干預觀察組ADLBarthel指數評分（80.4±12.0）、MRC評分（53.7±1.1）分、SDS評分（11.4±2.0）分明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）;干預后兩組患者液體和離子的限制能力、飲食量的管理能力、軀體與社會心理活動能力、一般狀態(tài)的管理和社會心理行為等4項均較干預前提高，且觀察組優(yōu)于對照組（P<0.05）。這與以上學者的研究結果一致。學者唐菁倩[9]對25例腦卒中偏癱患者生命體征穩(wěn)定24 h后立即進行規(guī)范的早期ADL訓練，其Barthel評分均高于恢復期進行ADL訓練的患者，結果表明早期干預對提高自理能力具有一定的必要性，與該研究結果相近。

美國慢性腎臟病臨床實踐指南（KDOQI）中指出[10]：“定期評估，不斷加強對MHD病人接受運動康復訓練的專業(yè)指導和鼓勵”。國外Cho JH等[11]研究證實透析內鍛煉對改善MHD患者的日常身體活動具有臨床益處。該次研究結果顯示觀察組通過干預改善了老年MHD患者生活自理能力和自我管理能力。首先隨著患者生活自理能力的逐步完善，增強心肺功能、提高活動耐受能力、改善軀體功能，緩解疲乏進而促進患者自我管理的意識;其次，干預形式由醫(yī)護、家屬小組式互動訓練增加了患者被關注的程度和交流機會，促進患者參與依從性，減輕精神心理壓力，有效緩解抑郁等不良情緒，從而改善疲乏感和自我感受負擔;最后，通過自理能力訓練干預增加體內白蛋白含量，促進營養(yǎng)攝入，而平均體質量和血鉀水平得到有效控制，患者對液體離子攝入的限制和飲食量的管理行為有一定的依從性，達到自我管理的目的。

綜上所述，對老年MHD患者盡早實施ADL自理能力訓練干預方案，有助于提前發(fā)現并避免或延緩患者自理能力的喪失，促使患者的認知和行為發(fā)生改變，促進其生活自理能力和自我管理能力的提高，改善其生存質量。

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（收稿日期：2020-07-07）