王雅琴

（淮安市淮陰區(qū)婦幼保健院 江蘇 淮安 223301）

胎盤植入指胎盤絨毛侵入子宮壁肌層，發(fā)生率約2/500，是產(chǎn)后出血、胎盤殘缺、子宮穿孔、產(chǎn)后感染、子宮切除、彌散性血管內(nèi)凝血的重要原因[1]。超聲是診斷胎盤植入最常用的影像學(xué)方法，但因產(chǎn)婦缺乏典型癥狀、胎盤植入程度輕重不同、胎盤植入超聲征像復(fù)雜多樣、超聲檢查醫(yī)師缺乏診斷經(jīng)驗(yàn)等原因，約1/2 ～2/3 胎盤植入在產(chǎn)前未確診，對(duì)產(chǎn)婦安全帶來風(fēng)險(xiǎn)[2]。本文對(duì)近年來我院確診的孕晚期胎盤植入產(chǎn)婦臨床與超聲診斷資料進(jìn)行分析，以提高胎盤植入的超聲診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為2016 年1 月—2019 年12 月孕晚期擬診斷為胎盤植入的75 例患者作為分析對(duì)象，年齡（34.6±6.9）歲，孕次（2.5±0.9）次，產(chǎn)次（1.6±0.3）次；69 例存在剖宮產(chǎn)史，距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間平均（3.7±1.2）年，4 例存在清宮史，2 例存在流產(chǎn)史；合并前置胎盤21 例，低置胎盤7 例；均單胎妊娠，孕期篩查無胎兒重大畸形。所有病例臨床與超聲影像資料完整，均經(jīng)手術(shù)與病理證實(shí)。

1.2 方法

超聲設(shè)備為美國GE Voluson 730 彩色多普勒超聲診斷儀，選用3.5MHz 腹部超聲探頭。檢查時(shí)詳細(xì)觀察記錄胎兒發(fā)育情況、胎盤位置與胎盤植入相關(guān)的超聲聲像圖征像，包括胎盤后間隙、肌層厚度、胎盤陷窩、胎盤后方或胎盤與膀胱間血流信號(hào)等，必要時(shí)行陰道超聲協(xié)助診斷。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

胎盤植入超聲診斷征像[2]：①子宮壁失去連續(xù)性，子宮肌層厚度＜1mm；②胎盤增厚，胎盤與子宮肌層之間低回聲區(qū)部分或全部消失；③子宮漿膜-膀胱界面層變薄或缺失；④出現(xiàn)胎盤陷窩；⑤胎盤下血管顯著擴(kuò)張、胎盤后方或胎盤與膀胱間出現(xiàn)豐富紊亂血流信號(hào)，見血管從胎盤面伸向膀胱，膀胱壁近端血流增加、血管擴(kuò)張；⑥子宮漿膜面出現(xiàn)胎盤回聲樣團(tuán)塊組織。

胎盤植入臨床與病理診斷標(biāo)準(zhǔn)：剖宮產(chǎn)手術(shù)過程中見子宮下段血管充盈、怒張，剖宮產(chǎn)或陰道分娩后胎盤不能自娩、胎盤與子宮壁分離難度較大，剝離面粗糙、出血，胎盤部分小葉缺失為臨床診斷；切除子宮病理檢查見子宮肌層內(nèi)有胎盤絨毛組織為病理診斷，出現(xiàn)兩者之一即確診胎盤植入。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 超聲診斷胎盤植入分析

75 例患者中，經(jīng)臨床與病理確診47 例；超聲擬診斷胎盤植入44 例，最終經(jīng)臨床與病理確診40 例；無超聲胎盤植入征像的31 例患者中，7 例經(jīng)臨床與病理確診胎盤植入。超聲診斷胎盤植入靈敏度為85.11%，特異度為85.71%，陽性預(yù)測值為90.91%，陰性預(yù)測值為77.42%。

2.2 胎盤植入超聲征像分析

40 超聲診斷并經(jīng)臨床與病理確診的患者超聲征像顯示率如下：①胎盤與子宮肌層之間低回聲區(qū)部分或全部消失34 例，出現(xiàn)率為85.0%；②子宮壁失去連續(xù)性、菲薄、消失31 例，出現(xiàn)率為77.5%；③胎盤陷窩27 例，出現(xiàn)率為67.5%；④胎盤后間隙血流豐富、血流頻譜異常25 例，出現(xiàn)率為62.5%；⑤子宮漿膜-膀胱界面層變薄或缺失13 例，出現(xiàn)率為32.5%。

2.3 超聲漏診、誤診胎盤植入原因

7例漏診，漏診率為14.89%，漏診原因?yàn)樘赫趽?例，產(chǎn)婦肥胖2 例，后壁胎盤2 例，胎盤早剝等急癥超聲檢查2 例。誤診4 例，誤診率為8.51%，其中因胎盤后間隙部分消失2 例，胎盤與子宮肌層交界處低回聲帶中斷2 例，經(jīng)術(shù)后證實(shí)無胎盤植入。

3 討論

胎盤植入發(fā)生機(jī)制目前尚未完全明確，其原因可能為胎盤絨毛組織侵襲能力與蛻膜組織反應(yīng)的失衡所導(dǎo)致，子宮內(nèi)膜受損、原發(fā)性蛻膜發(fā)育不良為其重要發(fā)病基礎(chǔ)。臨床統(tǒng)計(jì)顯示剖宮產(chǎn)、刮宮手術(shù)、子宮發(fā)育不良是胎盤植入三大好發(fā)因素，剖宮產(chǎn)次數(shù)與胎盤植入發(fā)生率呈正相關(guān)，如1 次、2 次、3 次剖宮產(chǎn)后再次妊娠時(shí)胎盤植入發(fā)生率分別達(dá)14%～24%、3%～48%、35%～50%。高齡孕婦、多次生育史、前置胎盤或低位胎盤、子宮黏膜下肌瘤、Asherman’s 綜合征為胎盤植入高危因素，隨著臨床二胎產(chǎn)婦、剖宮產(chǎn)后再次妊娠、人工輔助生殖技術(shù)的開展，胎盤植入發(fā)生率逐年增加，已成為產(chǎn)科子宮切除最主要原因之一。對(duì)胎盤植入發(fā)病原因、好發(fā)因素與高危因素進(jìn)行了解，有助于超聲醫(yī)生檢查時(shí)提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，對(duì)高危產(chǎn)婦進(jìn)行重點(diǎn)篩查、避免因重視程度不夠而導(dǎo)致漏診。

胎盤植入超聲征像病理學(xué)基礎(chǔ)為蛻膜侵入到子宮肌層，胎盤與子宮肌層之間低回聲區(qū)部分或全部消失是胎盤植入出現(xiàn)率最高的超聲征像。如在本組胎盤植入超聲征像中，胎盤與子宮肌層之間低回聲區(qū)部分或全部消失34例，出現(xiàn)率最高達(dá)85.0%；同樣，盤麗娟[3]胎盤植入71例胎盤植入超聲征像進(jìn)行分析，顯示胎盤后間隙消失出現(xiàn)59 例，出現(xiàn)率達(dá)83.1%，其診斷胎盤植入的敏感度達(dá)83.10%。胎盤后間隙消失診斷胎盤植入敏感度雖高，但其特異度較低，是超聲誤診胎盤植入的重要原因。胎盤后間隙消失診斷胎盤植入特異度較低的原因在于：①胎盤后間隙孕周不同、超聲征像不同；②胎盤位置影響胎盤后間隙的顯示，如后壁胎盤胎盤后間隙顯示較差；③檢查時(shí)探頭用力過大、膀胱充盈均對(duì)胎盤造成擠壓，影響胎盤后間隙顯示；④孕晚期子宮肌層可因胎先露、無痛性宮縮而變薄，超聲檢查時(shí)誤認(rèn)為胎盤后間隙改變；⑤胎盤植入絨毛侵襲至漿膜層時(shí)，子宮漿膜層與胎盤之間的間隙誤認(rèn)為是胎盤后間隙而出現(xiàn)漏診。

本組胎盤植入患者出現(xiàn)胎盤陷窩27 例，出現(xiàn)率為67.5%。胎盤陷窩為胎盤植入時(shí)，母體擴(kuò)張的放射狀動(dòng)脈、弓狀動(dòng)脈、螺旋動(dòng)脈產(chǎn)生的高速血流沖擊胎盤，使胎盤小葉結(jié)構(gòu)變形，形成其大小、形狀不同的腔隙[4]。胎盤陷窩特異度較高，診斷胎盤植入的準(zhǔn)確度可達(dá)88.4%，但需要與晚孕期胎盤、妊高癥、胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)出血形成的間隙進(jìn)行鑒別，前者間隙較大、形態(tài)不規(guī)則，呈狹長型，一端可延續(xù)至宮壁，CDFI 可顯示血流信號(hào)，周邊有細(xì)束血流與壁相連；后者形態(tài)多為近圓形或橢圓形，與宮壁無明顯接壤，較少顯示血流信號(hào)。張君玲[4]對(duì)36 例胎盤植入于40 例非胎盤植入形成的胎盤間隙進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示胎盤植入組形成的胎盤間隙腔隙個(gè)數(shù)、長徑、面積、血流流速均大于非植入組（P＜0.05），其中胎盤陷窩內(nèi)血流＞10cm/s診斷診斷胎盤植入敏感性達(dá)89%，特異性95%。

超聲技術(shù)的迅速發(fā)展為胎盤植入的診斷提高了更為豐富的參考信息，提高了診斷準(zhǔn)確率。如超微血流成像技術(shù)可敏感顯示植入胎盤中的低速穿支血管，更直觀顯示植入胎盤區(qū)域的血管立體分布情況、胎盤植入范圍與其血流灌注情況。吳令[5]在胎盤植入診斷中應(yīng)用超微血流成像技術(shù)，胎盤與周邊肌層界限不清或呈毛刺或鋸齒樣改、胎盤附著處肌層菲薄或消失者、胎盤內(nèi)絨毛部與絨毛間隙間血流豐富且血管交錯(cuò)者顯示率明顯高于單純常規(guī)超聲檢查，診斷胎盤植入準(zhǔn)確率、敏感性、特異性分別為88.24%、83.05%、93.33%，明顯高于常規(guī)超聲79.83%、78.00%、81.67%（P＜0.05）。馬靜麗[6]在產(chǎn)后胎盤植入診斷中使用超聲造影技術(shù)，其診斷胎盤植入超聲造影診斷準(zhǔn)確度95.4%，明顯高于常規(guī)超聲65.9%（P＜0.05）。

超聲檢查雖可為胎盤植入提供重要參考價(jià)值，但胎盤植入程度、部位、產(chǎn)婦體型、檢查者臨床經(jīng)驗(yàn)、超聲設(shè)備清晰度等均影響胎盤植入的診斷。本組就因胎兒遮擋、產(chǎn)婦肥胖等漏診7 例，而后壁胎盤、植入程度輕、孕周較大、急診超聲、檢查者經(jīng)驗(yàn)不足等均可導(dǎo)致漏診。故胎盤植入高風(fēng)險(xiǎn)患者不能僅憑超聲檢查無異常征像就排查胎盤植入診斷，必要時(shí)輔以核磁共振、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等檢查提高診斷準(zhǔn)確率。