李 楊

（北京腫瘤醫(yī)院介入治療科 北京 100142）

隨著新的材料、影像技術、生物技術、新的治療理念的出現，涌現出了很多新的技術方法，使肝癌的綜合性介入治療的療效得到進一步的提高，部分病例有望實現根治性微創(chuàng)治療[1]。由于不同的介入方法均有其優(yōu)缺點，綜合治療可以彌補相互的不足，達到加和作用的效果[2]。傳統治療方法，TAE 聯合MWA 要借助DSA 完成血管性介入、螺旋CT 或者超聲引導完成非血管性治療部分，手術需要擇期分開進行。而Angio-CT 的應用，實現了合二為一，優(yōu)化治療流程，但同時對于圍手術期護理以及并發(fā)癥的預防與處理提出了新的要求。現將我科自2018 年4 月—2019年3 月完成的129 例肝動脈栓塞術聯合微波消融術治療肝臟腫瘤護理體會報告如下。

1 臨床資料和方法

1.1 一般資料

我科自2018 年4 月—2019 年3 月完成的129 例TAE聯合MWA。原發(fā)性肝癌113 例、轉移性肝癌16 例，其中男性109例、女性20例，年齡27～86歲、平均（60.72±10.03）歲，單發(fā)病灶99 例、雙發(fā)病灶26 例、多發(fā)病灶4 例，腫瘤最大直徑 0.6 ～8cm，Child 分級A 級122 例、B 級7 例，ECOG 評分0 ～1 分。所有患者均明確診斷、病例資料保存完整、 簽署知情同意書。

1.2 儀器設備

西門子Angio-CT；南京維京九州醫(yī)療器械研發(fā)中心MTC 3C 微波消融治療儀，消融針型號15G*15cm、17G*10cm、17G*15cm、18G*15cm；邁瑞T5 心電監(jiān)護儀。

1.3 方法

本組所有患者均同臺完成兩項治療，首先CT 掃描定位消融最佳穿刺路徑，體表定位，再進行TAE、MWA 治療。研究表明惡性細胞和正常細胞對溫熱的感受具有明顯差異，惡性組織的溫熱感受性比較正常組織高[3]。病灶內沉積的碘油有利于加強消融能量的傳導，提高治療效果。

1.3.1 TAE治療方法 局部麻醉后行右側股動脈穿刺，置入5F 動脈鞘，將5F 造影導管置于腹腔動脈造影，經動脈給予止吐藥，將微導管選擇置腫瘤供血支，透視下緩慢漂注超液化碘油，觀察碘油沉積情況，攝片。本組根據病灶大小、碘油沉積情況，漂注碘油量為1 ～10ml 不等。通過術中造影、栓塞，結合患者影像資料進一步確認并標記腫瘤病灶。暫留動脈導管備用。

1.3.2 MWA 治療方法 靜脈途徑給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜預處理，穿刺部位局部麻醉、切開皮膚，由CT 掃描引導，調整穿刺方向及深度，直至穿刺針到達預設位置，接通冷循環(huán)，連接電纜，根據治療需要及患者耐受程度調整消融功率、時間，本組消融功率范圍20 ～70w、總持續(xù)時間5 ～48 分鐘不等。消融完畢，CT 掃描確認消融覆蓋范圍，觀察有無并發(fā)癥發(fā)生。調整功率至30 ～40w，消融穿刺針道約6 秒，以防出血和針道種植等，拔針。穿刺點覆無菌敷料，束腹帶。拔除動脈導管，球囊壓迫器動脈壓迫，送歸病房。

1.4 結果

129 例手術中，發(fā)生疼痛51 例（39.5%）、發(fā)熱13 例（10.1%）、呃逆惡心嘔吐7例（5.4%）、血壓升高26例（20.2%）、迷走神經反射3 例（2.3%）、排尿困難11 例（8.5%）、氣胸1例（0.8%）。皮下出血11例（8.5%）、皮膚破潰2例（1.6%），無嚴重并發(fā)癥及死亡病例發(fā)生?；颊呔瓿芍委燀樌鲈?。

2 護理

2.1 心理護理

癌癥的診斷使幾乎所有的病人產生適應困難，這時他們非常需要來自多方面的社會支持[4]。術前為患者詳細介紹治療目的、方法、注意事項，手術采取局部麻醉，術中患者處于清醒狀態(tài)，醫(yī)務人員應與患者保持有效溝通，有助于緩解來自于未知的緊張焦慮情緒。

2.2 術前準備

完善手術相關檢查，如CT/MRI、CR、心電圖、血常規(guī)、生化全項、凝血時間、感染篩查等。手術區(qū)皮膚準備、留置靜脈通路、提前練習床上大小便，指導患者進高蛋白、高維生素、高碳水化合物、低脂肪的“三高一低”飲食。簽署手術知情同意書；由醫(yī)生指導憋氣訓練，提前練習配合憋氣。術前4 ～6 小時禁食水，常期口服藥物正常服用，如減壓藥。

2.3 術中護理

2.3.1 手術準備 （1）派專人接送患者。（2）由護士、技術員、醫(yī)生三方確認患者手術信息，如：患者基本信息、術式、體位、過敏史、既往史等，腕帶識別，備手術包、導管器械、術中用藥，如：止吐、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物。（3）根據術式需求固定舒適體位、持續(xù)心電監(jiān)護、低流量吸氧，開放靜脈通路。（4）CT 掃描定位。（5）手術野常規(guī)消毒、鋪手術單、備用設備擺放到位。（6）連接高壓注射器吸取足量造影劑加溫備用。

2.3.2 術中觀察 密切觀察患者心率、血氧飽和度實時變化及面部表情，心電監(jiān)護設置每10 分鐘自動測量血壓。（1）TAE 治療時注意造影劑過敏或一過性刺激反應，一般與藥物過敏、造影劑量或造影位置有關。（2）MWA 治療時出現胸悶、憋氣等癥狀，應警惕治療引發(fā)的氣胸、出血。（3）迷走神經反射是介入手術最常見且重要的副反應之一， 如不能及時進行有效處理，可導致較為嚴重的后果[5]。一般表現為心率、血壓、血氧飽和度下降，面色蒼白、四肢冷等癥狀，嚴重時可出現意識障礙，整個手術過程均有發(fā)生可能，需引起高度重視。本組3 例（2.3%）患者出現不同程度迷走神經反射，及時發(fā)現并給予阿托品0.5mg 靜脈推注、加大氧氣流量、調整輸液速度，暫停手術，休息待好轉，繼續(xù)治療。（4）治療引起的疼痛會刺激血壓上升，血壓升高會增加出血風險，術中利用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物將患者疼痛感受控制在2 ～3 級可忍受范圍，加大藥量會影響患者對于手術的配合程度。本組中26 例（20.2%）患者出現血壓明顯升高，遵醫(yī)囑硝苯地平片10mg 舌下含服均有緩解。（5）警惕栓塞、消融導致的惡心嘔吐，防止誤吸。

2.4 術后護理

2.4.1 常規(guī)護理 靜脈給予抗炎、止血、保肝、利尿、止吐抑酸、抗腫瘤治療，持續(xù)心電監(jiān)護，術后飲食應以營養(yǎng)豐富易消化為主。術肢制動9小時，囑患者進行踝泵運動，踝泵運動術后即刻就可進行，不必整條腿活動，就可以促進整個下肢的血液循環(huán)[6]，預防下肢深靜脈血栓的發(fā)生。

2.4.2 并發(fā)癥的觀察處理 （1）栓塞綜合征表現為腹脹腹痛、發(fā)熱、呃逆、惡心嘔吐。但因本組患者栓塞使用的碘油中未添加化療藥物，且碘油漂注劑量不大，故術后發(fā)生不良反應癥狀較輕。①本組51 例（39.5%）患者發(fā)生術后疼痛，主要與 聯合治療后導致肝臟缺血壞死、水腫、肝被膜張力增大有關。其中50 例疼痛級別在4 ～7 級、1 例9 級，遵醫(yī)囑對癥止痛處理后均可緩解至2 ～3 級；②本組13 例（10.1%）患者出現術后發(fā)熱，與組織缺血壞死，機體吸收壞死組織有關。其中7 例＜38.5℃、6 例≥38.5℃對癥藥物降溫后體溫可降至正常范圍，注意保暖、補液；③本組出現7 例（3.9%）術后不同程度呃逆、惡心嘔吐，栓塞和消融術后均可出現消化道癥狀，給予藥物對癥處理或按壓足三里，即可緩解，患者需飲食宜清淡、易消化，做好口腔護理。（2）尿潴留是由于患者臥位改變或精神因素引起[7]。本組中11 例（8.5%）患者出現排尿困難，物理誘導效果不佳，遵醫(yī)囑予留置導尿管，出院前順利拔除。（3）術后多數患者會出現較明顯的一過性轉氨酶升高，一般術后第三天到達峰值，之后逐漸恢復正常水平。（4）本組1 例（0.8%）患者于術后第1 天發(fā)生胸悶憋氣，血氧飽和度下降，吸氧緩解不明顯，影像學檢查提示大量氣胸，與消融病灶近膈頂有關，立即行胸腔閉式引流，癥狀得到有效控制。（5）出血為微波消融術中嚴重并發(fā)癥，一般與誤傷血管有關，在選擇合理穿刺途徑的同時，微波消融治療后充分燒灼針道也十分重要。精準穿刺，避免定位不準確反復穿刺增加出血風險，本組暫留動脈導管至手術結束，也是為了及時應對急性出血的發(fā)生，可立即經肝動脈導管行栓塞止血治療。本組無大出血病例發(fā)生。（6）密切觀察動脈加壓包扎后患者足背動脈搏動、肢端血運情況、皮膚溫度、皮膚損害最常見的一是穿刺部位膠布粘貼處出現過敏性皮膚損害，二是由于穿刺部位加壓包扎局部血液回流差而產生淤血，也可能與患者未按要求制動、肥胖等因素有關，及時發(fā)現并處理，皮膚破潰處水膠體敷料覆蓋，皮下血腫硬結可待拆除動脈壓迫器24h后局部熱敷促進吸收。本組11 例（8.5%）患者出現1 ～10cm 皮下淤青、2 例（1.6%）因皮膚過敏導致皮膚完整性受損。

3 小結

肝動脈栓塞術與微波消融術在治療肝癌方面都有著成熟的經驗技術，也因相互取長補短的治療特性，被廣泛聯合應用于臨床治療。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展、硬件技術的提高、不斷革新優(yōu)化的綜合治療方法，為腫瘤患者帶來了新的希望。合二為一的手術方法在提高療效的同時，也為護理工作帶來了新的挑戰(zhàn)，需要熟悉了解患者病情、手術方法，才能制定更加周密嚴謹的綜合護理計劃，提高護理質量，為患者的抗癌之路保駕護航。