馬 晶，胡 芬＊，孫慧敏，陳 杰，丁新波，李 錦

1. 武漢大學(xué)中南醫(yī)院ICU/護(hù)理部（武漢 430071）；

2. 美國康涅狄格大學(xué)護(hù)理學(xué)院（康涅狄格州 06269）

2019年12月，武漢發(fā)現(xiàn)了多例不明原因感染的肺炎病例，科研機(jī)構(gòu)從感染病例的體內(nèi)成功分離出冠狀病毒。2020年1月12日，世界衛(wèi)生組織將其命名為2019新型冠狀病毒（2019-nCoV）[1]。武漢大學(xué)中南醫(yī)院作為新型冠狀病毒感染肺炎患者的救治單位，成功運(yùn)用體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）技術(shù)搶救了1位危重癥肺炎患者的生命，也是湖北省第一例運(yùn)用ECMO技術(shù)搶救成功的案例。現(xiàn)將主要治療經(jīng)過和護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 患者資料

患者，男，52歲，于2020年1月5日因“發(fā)熱3天”入院?；颊?天前從湖北省黃岡市某菜場返家后出現(xiàn)寒顫發(fā)熱，體溫最高達(dá)39℃，伴干咳，無意識障礙、咳痰、肌肉酸痛等不適癥狀?；颊咦允鰺o華南海鮮市場工作及接觸史，有高血壓病史10年。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療3天后未見好轉(zhuǎn)，患者出現(xiàn)呼吸困難，言語不連續(xù)等癥狀，CT提示雙肺為磨玻璃樣改變，遂轉(zhuǎn)入我院。入院查體：入院查體：體溫36.5℃，脈搏105bpm，呼吸26 次/分，血壓96/63mmHg，雙肺呼吸音低，可聞及干濕啰音。經(jīng)鼻導(dǎo)管持續(xù)給氧后SpO2能維持96%左右。1月6日實(shí)驗(yàn)室檢查：PH值7.53，二氧化碳分壓（PaCO2）30mmHg，鉀離子3.43mmol/L，鈣離子1.11mmol/L；氧分壓（PaO2）226mmHg，白細(xì)胞2.22×109/L，紅細(xì)胞4.18×1012/L，中性粒細(xì)胞絕對值1.65×109/L，淋巴細(xì)胞絕對值0.45×109/L，嗜酸細(xì)胞絕對值0×109/L，流感病毒B型IgM抗體（+）。1月7日復(fù)查CT示雙肺散在多發(fā)條片、細(xì)網(wǎng)格樣磨玻璃密度影，內(nèi)見空氣支氣管征。檢查結(jié)果示冠狀病毒核酸（+）。該患者最終診斷：重癥病毒性肺炎；急性呼吸窘迫綜合征；呼吸衰竭；高血壓病2級（高危）；鮑曼不動(dòng)桿菌感染；鮑曼不動(dòng)桿菌性肺炎。

1.2 治療方法和轉(zhuǎn)歸

患者轉(zhuǎn)入我院后第3日出現(xiàn)體溫升高，最高達(dá)38.9℃。于如廁后SpO2突降至65%，感胸悶、呼吸困難，立即給予面罩吸氧，癥狀無明顯緩解。遂改為無創(chuàng)輔助通氣，SpO2維持在80%～85%左右。血?dú)夥治鼋Y(jié)果示：PO256mmHg，PCO261mmHg，緊急行氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，吸入氧濃度100%，SpO2僅能維持83%左右。經(jīng)多學(xué)科會(huì)診后緊急床邊置管行ECMO治療，轉(zhuǎn)入ICU隔離病房。經(jīng)過5天的ECMO支持和呼吸機(jī)輔助通氣，抗病毒、抗感染治療，器官功能支持，營養(yǎng)支持，患者呼吸功能明顯改善，自主呼吸，血氧飽和度維持正常，各器官功能穩(wěn)定，從ICU隔離病房轉(zhuǎn)至普通隔離病房。經(jīng)進(jìn)一步支持治療后，患者體溫正常，胸部CT病變較前好轉(zhuǎn)，2次冠狀病毒核酸檢測（-），于2020年1月28日康復(fù)出院，居家隔離觀察。

2 護(hù)理

2.1 序貫氧療的護(hù)理

該患者在住院期間依次使用了5種氧療方式。剛?cè)朐簳r(shí)使用鼻導(dǎo)管持續(xù)給氧，血氧飽和度能維持95%以上。入院3日后病情急劇惡化，采用了面罩給氧和無創(chuàng)正壓通氣，血氧飽和度仍只能維持在80%～85%左右。而后緊急行氣管插管，有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸。血氧飽和度仍不能維持后采用了ECMO治療，血氧飽和度達(dá)到100%。ECMO治療5天后呼吸功能明顯好轉(zhuǎn)，達(dá)到撤機(jī)要求。撤除ECMO次日拔除氣管導(dǎo)管，脫離呼吸機(jī)。后續(xù)給予經(jīng)鼻高流量氧療聯(lián)合間斷無創(chuàng)正壓輔助通氣，患者耐受良好，能維持正常呼吸功能。轉(zhuǎn)出ICU后繼續(xù)給予鼻導(dǎo)管低流量吸氧，直至康復(fù)出院。整個(gè)氧療過程循序漸進(jìn)，有章可循，平穩(wěn)過渡。需指出的是，護(hù)士應(yīng)熟練掌握各種氧療方式的適應(yīng)癥及注意事項(xiàng)，密切觀察患者的呼吸功能、血氧飽和度和治療反應(yīng)，同時(shí)要防范不良事件發(fā)生。使用經(jīng)鼻高流量給氧時(shí)應(yīng)注意調(diào)節(jié)合適的氧流量和溫濕度，根據(jù)治療目標(biāo)調(diào)節(jié)參數(shù)。使用無創(chuàng)正壓通氣時(shí)應(yīng)遵循規(guī)范化流程，與患者做好溝通取得配合，教會(huì)患者用鼻吸氣，初始壓力設(shè)置從低開始，待患者適應(yīng)后再逐漸調(diào)至目標(biāo)值，提高人機(jī)配合度，密切觀察患者的意識情況及呼吸功能改善情況。使用有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸的患者應(yīng)使用密閉式吸痰管吸痰，減少氣溶膠播散的機(jī)會(huì)[1]。

2.2 ECMO護(hù)理

患者在ECMO治療期間，持續(xù)應(yīng)用肝素抗凝維持肝素化。護(hù)士應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測患者的凝血功能，包括凝血象和DIC全套、活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）等，同時(shí)應(yīng)密切觀察患者有無出血征象[2]，如皮膚黏膜有無青紫，鼻腔、口腔、氣道有無出血，置管處是否有滲血，是否存在尿血、便血，腹部是否有膨隆、移動(dòng)性濁音，雙側(cè)瞳孔是否等大等。該患者在ECMO治療早期，每小時(shí)監(jiān)測APTT，隨時(shí)調(diào)節(jié)肝素劑量，后期逐步延長APTT測量間隙。該患者ECMO治療期間凝血功能穩(wěn)定，未發(fā)生出血現(xiàn)象。同時(shí)，為減少患者的躁動(dòng)，保證患者的舒適，我們給予患者充分的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。早期鎮(zhèn)靜使用長效鎮(zhèn)靜藥物咪唑安定持續(xù)泵入，RASS評分（Richmond Agitation-Sedation Scale） 維 持在-3分左右。后期患者呼吸功能逐漸改善擬撤除ECMO前停用咪唑安定，改為丙泊酚泵入，RASS評分維持在-1分左右。整個(gè)ECMO期間給患者充分鎮(zhèn)痛，使用舒芬太尼聯(lián)合布托啡諾持續(xù)泵入，CPOT評分（Critical care Pain Observation Tool）維持在0分?；颊邿o躁動(dòng)，ECMO無跳管，管路固定良好，治療過程順利。由于ECMO管徑粗，全身血液引出體外進(jìn)行循環(huán)，增加了血流感染的機(jī)會(huì)。護(hù)士在照顧患者時(shí)嚴(yán)格落實(shí)手衛(wèi)生，做好ECMO管道和置管處的消毒和護(hù)理，患者未發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染。

2.3 抗病毒藥物、抗菌藥物及激素藥物的給藥護(hù)理

患者在入ICU前使用了阿莫西林和莫西沙星抗感染，使用炎琥寧和奧司他韋抗病毒，使用甲潑尼龍對癥治療。入ICU后由于感染加重，改用了亞胺培南和莫西沙星抗感染，繼續(xù)使用奧司他韋和甲潑尼龍抗病毒和支持治療。后期痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)鮑曼不動(dòng)桿菌，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果使用了替加環(huán)素和多粘菌素等抗菌藥物，感染逐漸得到控制。護(hù)理人員應(yīng)熟練掌握各種抗病毒藥物、抗菌藥物、激素藥物使用的適應(yīng)癥和不良反應(yīng)，根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)時(shí)準(zhǔn)確給藥，同時(shí)密切觀察藥物的不良反應(yīng)。如奧司他韋的不良發(fā)應(yīng)主要有惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛及支氣管炎、咳嗽等；抗菌藥物的不良反應(yīng)主要有消化道癥狀、菌群失調(diào)、腎功能損害等；激素藥物的不良反應(yīng)主要有身體抵抗力下降、消化道潰瘍、股骨頭壞死等。該患者在治療期間有出現(xiàn)2次嘔吐，但未出現(xiàn)腹瀉、腎功能損害、消化道出血等癥狀。

2.4 營養(yǎng)支持護(hù)理

患者入ICU前意識清楚，可自主進(jìn)食。入ICU后行呼吸機(jī)輔助呼吸，ECMO治療，于1月9日留置胃管，啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)，給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑500ml（1Kca/ml）均勻泵入。1月10日B超結(jié)果顯示，患者胃泡較充盈，腹部脹氣明顯，遵醫(yī)囑給予胃腸動(dòng)力藥甲氧氯普胺靜脈注射，給予甘油灌腸，患者腹壓下降，腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性增強(qiáng)。1月10日檢驗(yàn)結(jié)果示：白蛋白34.7g/L，遵醫(yī)囑給予人血白蛋白100ml靜脈輸注。1月11日始每日經(jīng)胃管泵入腸內(nèi)營養(yǎng)液1000ml，1月14日患者拔除了胃管，改為經(jīng)口進(jìn)食，口服百普力?；颊叱霈F(xiàn)惡心、嘔吐，給予靜脈推注甲氧氯普胺后緩解。1月15日患者開始正常飲食。整個(gè)治療期間，我們高度重度患者的營養(yǎng)支持，盡量減少患者的營養(yǎng)不足和負(fù)氮平衡，但該患者由于病情較重，代謝增高，直至轉(zhuǎn)出ICU和出院時(shí)白蛋白仍處于較低水平。

2.5 醫(yī)護(hù)人員的自身防護(hù)

該患者確診為2019-nCoV感染的肺炎后，我們嚴(yán)格按照國家衛(wèi)生健康委員會(huì)醫(yī)政醫(yī)管局下發(fā)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南要求，將患者安置在ICU單間病房隔離；同時(shí)醫(yī)護(hù)人員佩戴N95口罩，穿防護(hù)服、戴護(hù)目鏡和雙層手套[3]。為患者氣管插管和拔管時(shí)醫(yī)生佩戴一次性頭罩，為患者吸痰時(shí)使用密閉式吸痰管，同時(shí)護(hù)士佩戴一次性防護(hù)面屏。接觸患者前后，接觸患者的床單位和周圍環(huán)境后及時(shí)進(jìn)行手衛(wèi)生。房間物表和地面每日用2000mg/L的含氯消毒液擦拭2次，醫(yī)用空氣消毒機(jī)24小時(shí)循環(huán)使用，每日至少開窗通風(fēng)2次，每次半小時(shí)以上。醫(yī)療廢物嚴(yán)格按照甲類傳染病的管理要求處理?；颊咴贗CU入住10天，無1名參與照護(hù)的醫(yī)護(hù)人員發(fā)生感染。

3 小結(jié)

2019-nCoV感染的肺炎傳染性強(qiáng)，傳播方式多元，部分危重癥患者會(huì)迅速進(jìn)展為嚴(yán)重的呼吸窘迫綜合征，難以逆轉(zhuǎn)，且極易造成醫(yī)護(hù)人員的感染。在救治過程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)酌情進(jìn)行序貫氧療，必要時(shí)采用ECMO技術(shù)，同時(shí)合理使用抗病毒、抗菌藥物及激素，此外應(yīng)高度重視患者的營養(yǎng)支持和醫(yī)護(hù)人員自身的防護(hù)，盡量提高危重癥患者搶救成功率，減少醫(yī)護(hù)人員感染率。